Кишкун А.А

542 ■ Глава 9

лирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от ХС — реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Указанные гормоны (КРГ→АКТГ→свободный кортизол) связаны между собой классической петлёй отрицательной обратной связи — повышение концентрации свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ, и наоборот, его снижение стимулирует высвобождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией (гиперкортицизм), или с гипофункцией (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

■Гиперкортицизм:

болезнь Иценко−Кушинга (гипоталамо-гипофизарное заболевание);

синдром Иценко−Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачественная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ;

синдром феминизации и вирилизации (избыток эстрогенов и/или андрогенов).

■Гипокортицизм:

первичный;

вторичный;

третичный.

■Дисфункция коры надпочечников:

адреногенитальный синдром (АГС).

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы определяют концентрацию АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче, ДГЭАС в крови, 17-оксикортико- стероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) в моче, 17α-гидроксипро- гестерона (17-ГПГ) в крови.

Адренокортикотропный гормон в сыворотке крови

Референтные величины концентрации АКТГ в сыворотке крови: в 8.00 — менее 26 пмоль/л, в 22.00 — менее 19 пмоль/л.

АКТГ — пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с молекулярной массой приблизительно 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентрация максимальна в 6 ч утра, а минимальна — приблизительно в 22 ч. Сильный стимулятор АКТГ — стресс. Время полужизни в крови составляет 3−8 мин.

Болезнь Иценко−Кушинга — одно из наиболее тяжёлых и сложных нейроэндокринных заболеваний гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формирования синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена. Патогенетической основой болезни Иценко−Кушинга является нарушение обратной связи в функциональной системе гипоталамус→гипофиз→кора надпочечников, характеризующееся постоянно повышенной активностью

Гормональные исследования ■ 543

гипофиза и гиперплазией кортикотрофов или, значительно чаще, развитием АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. В большинстве случаев болезни Иценко−Кушинга обнаруживают аденомы гипофиза (макроаденомы — у 5%, микроаденомы — у 80% больных).

Для болезни Иценко−Кушинга характерно одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо для дифференциальной диагностики болезни и различных форм синдрома Иценко−Кушинга (табл. 9-4). Секреция АКТГ значительно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Иценко−Кушинга). У лиц с болезнью Иценко−Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронхов или тимомой) концентрация АКТГ в крови повышена. Для дифференциальной диагностики между двумя последними заболеваниями применяют пробу с КРГ. При болезни Иценко−Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому концентрация АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Синдром эктопической секреции АКТГ чаще всего развивается при раке лёгких, карциноиде и раке бронхов, злокачественных тимомах, первичных карциноидах тимуса и других опухолях средостения. Реже синдром сопровождает опухоли околоушных желёз, мочевого и жёлчного пузыря, пищевода, желудка, толстой кишки, меланому, лимфосаркому. Эктопическая продукция АКТГ обнаруживается и при опухолях эндокринных желёз: раке клеток островков Лангерганса, медуллярном раке щитовидной железы, феохромоцитоме, нейробластоме, раке яичников, яичек, предстательной железы. Вследствие длительной повышенной концентрации АКТГ в крови развивается гиперплазия коры надпочечников и повышается секреция кортизола.

Таблица 9-4. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма

		Болезнь	Синдром	Синдром
				эктопической
	Показатели	Иценко−	Иценко−
				секреции
		Кушинга	Кушинга
				АКТГ
	Концентрация калия в плазме	Н, ↓	Н, ↓	Резко ↓
	крови
	Концентрация АКТГ в плазме	↑ в 1,5−2	Н, ↓	↑ в 1,5−10 раз
	крови	раза
	Концентрация кортизола	↑ в 1,5−3	↑ в 2−4 раза	↑ в 3−5 раз
	в плазме крови	раза
	Концентрация 17-ОКС в моче	↑ в 1,5−3	↑ в 2−3 раза	↑ в 2−5 раз
		раза
	Концентрация свободного	↑ в 1,5−3	↑ в 2−4 раза	↑ в 2−5 раз
	кортизола в моче	раза
	Реакция на дексаметазон	Положи-	Отрица-	Как правило,
	(малый тест)	тельная	тельная	отрицательная

544 ■ Глава 9

Концентрация АКТГ в крови может составлять от 22 до 220 пмоль/л и более. В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ клинически значимыми считают концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л.

Лучший метод для разграничения гипофизарного и эктопического источников АКТГ — одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ. Если концентрация АКТГ

впещеристых синусах значительно выше, чем в периферической крови, то источником гиперсекреции АКТГ является гипофиз. Если градиент между содержанием АКТГ в пещеристых синусах и периферической крови не прослеживается, источником повышенного образования гормона скорее всего является карциноидная опухоль другой локализации.

Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). При первичной надпочечниковой недостаточности, в результате деструктивных процессов в коре надпочечников снижается продукция ГК, минералокортикоидов и андрогенов, что приводит к нарушению всех видов обмена

ворганизме.

Наиболее частые лабораторные признаки первичной надпочечниковой

недостаточности — гипонатриемия и гиперкалиемия.

При первичной недостаточности коры надпочечников концентрация АКТГ в крови значительно повышена — в 2−3 раза и более. Нарушается ритм секреции — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. При вторичной надпочечниковой недостаточности концентрация АКТГ в крови снижается. Для оценки остаточного резерва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положительным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен. Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно снижение концентрации альдостерона в крови.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность возникают в результате поражения головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии или атрофии коры надпочечников. Обычно вторичная надпочечниковая недостаточность развивается одновременно с пангипопитуитаризмом, но иногда возможна и изолированная недостаточность АКТГ врождённого или аутоиммунного характера. Наиболее частая причина третичной недостаточности надпочечников — длительное применение ГК в высоких дозах (лечение воспалительных или ревматических заболеваний). Подавление секреции КРГ с последующим развитием недостаточности надпочечников — парадоксальное последствие успешного лечения синдрома Иценко−Кушинга.

Синдром Нельсона развивается после тотального удаления надпочечников при болезни Иценко−Кушинга; характеризуется хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза. Для синдрома Нельсона характерно повышение концентрации АКТГ в крови. При проведении дифференциальной диагностики между синдромом Нельсона и эктопической секрецией АКТГ необходимо проводить одновременное двустороннее исследование крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ, что позволяет уточнить локализацию процесса.

Гормональные исследования ■ 545

После хирургического лечения (транссфеноидальной операции с удалением кортикотропиномы) определение концентрации АКТГ в плазме крови позволяет оценить радикальность операции.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена. Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ, приведены в табл. 9-5.

Таблица 9-5. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ в сыворотке крови

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Болезнь Иценко−Кушинга	Гипофункция коры надпочечников
Паранеопластический синдром	Опухоль коры надпочечников
Болезнь Адиссона	Опухоль, выделяющая кортизол
Посттравматические и постоперацион-	Применение ГК
ные состояния
Синдром Нельсона
Надпочечниковый вирилизм
Применение АКТГ, инсулина,
вазопрессина
Эктопическая продукция АКТГ

Кортизол в сыворотке крови

Референтные величины концентрации кортизола в сыворотке крови: в 8.00 — 200−700 нмоль/л (70−250 нг/мл), в 20.00 — 55−250 нмоль/л (20−90 нг/мл); разница между утренней и вечерней концентрацией превышает 100 нмоль/л. При беременности концентрация кортизола повышается, суточный ритм его выделения нарушается.

Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 75−90% кортикостероидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 80−100 мин. Кортизол фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.

Концентрация кортизола у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников снижена. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности содержание кортизола в крови и свободного кортизола в моче также снижено. У лиц с умеренной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть нормальной вследствие замедления метаболизма гормона. В связи с этим в сомнительных случаях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами АКТГ. У здорового человека концентрация кортизола в крови после введения этих препаратов увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на введение АКТГ свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция надпочечников на введение АКТГ сохранена. Следует помнить, что при длительно существующей вторичной надпочечниковой недостаточности развивается атрофия коры надпочечников, и они утрачивают способность увеличивать секрецию ГК в ответ на введение АКТГ.

546 ■ Глава 9

Содержание кортизола в крови увеличивается при болезни и синдроме Иценко−Кушинга. Концентрация кортизола в крови при синдроме Иценко−Кушинга обычно повышена, но подвержена большим колебаниям ото дня ко дню, поэтому для подтверждения диагноза иногда приходится повторять исследования. У большинства больных нормальный суточный ритм колебаний концентрации кортизола в крови нарушен, но наиболее показательны концентрации, определяемые в 8 и 20 ч. У части пациентов

сболезнью и синдромом Иценко−Кушинга концентрация кортизола в крови

оказывается нормальной из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко− Кушинга. В таких случаях показаны дексаметазоновые тесты. Снижение

кортизола при проведении пробы в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь Иценко−Кушинга, тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50% и более подтверждает диагноз данного заболевания.

Для синдрома эктопической эктопической продукции АКТГ характерно значительное увеличение скорости секреции кортизола по сравнению

сдругими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко−Кушин-

га скорость секреции кортизола составляет приблизительно 100 мг/сут, то при эктопированных опухолях она достигает 200−300 мг/сут.

Содержание кортизола в крови может быть повышенным у эмоциональных людей (реакция на пункцию вены), при гипотиреозе, циррозе печени, терминальных состояниях, некомпенсированном сахарном диабете, астматических состояниях, алкогольном опьянении (у неалкоголиков).

Повышенную концентрацию кортизола в крови с сохранением суточного

ритма выделения наблюдают при стрессе, болевом синдроме, лихорадках, синдроме Иценко−Кушинга.

Увеличение концентрации кортизола в крови с потерей суточного ритма выделения (суточный ритм монотонный) отмечают при острых инфекциях, менингитах, опухолях ЦНС, акромегалии, правожелудочковой недостаточности, печёночной недостаточности, почечной артериальной гипертензии, гиперфункции гипофиза, депрессии, приёме эстрогенов и др.

Снижение концентрации кортизола в крови выявляют при первичной гипофункции коры надпочечников, болезни Аддисона, нарушениях функций гипофиза.

Свободный кортизол в моче

Референтные величины количества свободного кортизола в моче — 55−248 нмоль/сут (20−90 мкг/сут) или 15−30 нмоль/нмоль креатинина.

Свободный кортизол (не связанный с белками плазмы крови) фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Свободный кортизол в плазме крови — основная биологически активная форма гормона. Его количество в моче непосредственно отражает содержание свободного кортизола в крови. Концентрацию гормона определяют в суточной моче, для исключения влияния фактора стресса на результаты исследования рекомендуется неоднократный сбор суточной мочи. Определение свободного кортизола в суточной моче — основной тест для выявления гиперфункции коры надпочечников. При оценке результатов необходимо учитывать, что при физической нагрузке и у больных с ожирением концентрация гормона

Гормональные исследования ■ 547

может быть повышенной. При наличии у пациента почечной недостаточности концентрация свободного кортизола в моче снижается и не отражает его секрецию.

У большинства больных (до 90%) с синдромом и болезнью Иценко−Кушинга содержание свободного кортизола в моче превышает 551,8 нмоль/л. Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника.

17-Оксикортикостероиды в моче

Референтные величины содержания 17-ОКС в моче: мужчины — 8,3− 27,6 мкмоль/сут (3−10 мг/сут), женщины — 5,5−22,1 мкмоль/сут (2−8 мг/сут).

17-ОКС включают ГК и их метаболиты. Экскреция 17-ОКС снижена у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников. В сомнительных случаях необходимо проводить пробы с препаратами АКТГ. Увеличение экскреции 17-ОКС в 1,5 раза и более в первые сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на 3-и сутки свидетельствуют о сохранённом функциональном резерве коры надпочечников и позволяют исключить первичную надпочечниковую недостаточность.

Увеличение экскреции 17-ОКС наблюдают при болезни и синдроме Иценко−Кушинга, а также довольно часто при алиментарно-конституци- ональной и гипоталамо-гипофизарной формах ожирения. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко−Кушинга и ожирения используют дексаметазоновый тест Лиддла. Снижение экскреции 17-ОКС при проведении теста на 50% и более по сравнению с фоном свидетельствует против болезни Иценко−Кушинга, при этом содержание 17-ОКС в суточной моче после пробы не должно превышать 10 мкмоль/сут. Если подавления экскреции на 50% не происходит, или же она уменьшилась более чем в 2 раза, но превышает 10 мкмоль/сут, то правомочна постановка диагноза болезни или синдрома Иценко−Кушинга. В целях дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом Иценко−Кушинга проводят большой дексаметазоновый тест. Подавление экскреции 17-ОКС на 50% и более свидетельствует в пользу болезни Иценко−Кушинга, отсутствие подавления — о синдроме Иценко−Кушинга [Тиц У., 1997].

Андростендион в сыворотке крови

ДГЭА — основной андроген (точнее, их предшественник), вырабатываемый надпочечниками. Большая часть ДГЭА быстро модифицируется путём присоединения сульфата, причём приблизительно половина ДГЭА сульфатируется (образуется ДГЭАС) в надпочечниках, а остальная часть в печени. ДГЭАС биологически неактивен, но удаление сульфатной группы восстанавливает активность. ДГЭА фактически является прогормоном, поскольку под действием лиазы и изомеразы этот слабый андроген превращается в более активный андростендион. В небольшом количестве андростендион образуется в надпочечниках при воздействии лиазы на 17-ГПГ. Восстановление андростендиона приводит к образованию тестостерона. Однако таким путём в организме синтезируется лишь малое количество тестостерона.

Андростендион — основной предшественник в биосинтезе андрогенов (тестостерона) и эстрогенов (эстрона). Он синтезируется в надпочечниках

548 ■ Глава 9

иполовых железах. Референтные величины андростендиона в сыворотке крови представлены в табл. 9-6.

Таблица 9-6. Референтные величины концентрации андростендиона в сыворотке крови

Возраст		Андростендион
	нг/дл		нмоль/л
Кровь из пуповины	30−150		1,0−5,2
Новорождённые, 1−7 сут	20−290		0,7−10,1
Дети:
1− 12 мес	6−68		0,2−2,4
1−10 лет	8−50		0,3−1,7
10−17 лет	8−240		0,3−8,4
Взрослые:
мужчины	75−205		2,6−7,2
женщины	85−275		3,0−9,6

Определение концентрации андростендиона (в комплексе с ДГЭАС) применяют для диагностики и оценки эффективности лечения гиперандрогенных состояний.

Повышение концентрации андростендиона в крови наиболее характерно для больных с врождённой гиперплазией коры надпочечников, синдромом Иценко−Кушинга, эктопической секрецией АКТГ, гиперплазией стромы яичка или опухолью яичника. Повышение концентрации андростендиона

вкрови возможно у ряда пациенток с поликистозом яичников и гирсутизмом.

Вклинической практике определение концентрации андростендиона

всыворотке крови широко применяют для мониторинга эффективности лечения ГК врождённой гиперплазии коры надпочечников (более точный показатель, чем исследование других андрогенов и 17-ГПГ).

Снижение концентрации андростендиона в крови обнаруживают у больных серповидноклеточной анемией, при надпочечниковой и яичниковой недостаточности.

Дегидроэпиандростерона сульфат в сыворотке крови

ДГЭАС синтезируется в надпочечниках (95%) и в яичниках (5%), выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17α-кетостероидов. Определение его концентрации в крови заменяет исследование 17α-кетостерои- дов мочи. Концентрация ДГЭАС в крови у новорождённых в первые 3 нед жизни понижена, в дальнейшем она повышается с 6-летнего возраста до 13 лет, достигая уровня взрослых. Появлению типичных признаков половой зрелости предшествует повышение активности надпочечников, отражающееся на уровне ДГЭАС. Низкую концентрацию ДГЭАС в крови обнаруживают при задержке полового созревания. Обратное явление наблюдают при преждевременном половом созревании. С возрастом происходит снижение продукции ДГЭА, ДГЭАС, андростендиона и других метаболитов надпочечниковых андрогенов. В среднем концентрация андрогенов в крови снижается на 3% в год. В промежутке от 20 до 90 лет концентрация ДГЭА

Гормональные исследования ■ 549

в крови снижается на 90%. В репродуктивной эндокринологии определение ДГЭАС используют главным образом для установления места образования андрогенов. Высокое содержание ДГЭАС свидетельствует об их надпочечниковом происхождении, низкое — об их синтезе в яичках. Референтные величины концентрации ДГЭАС в сыворотке крови представлены в табл. 9-7.

Таблица 9-7. Референтные величины концентрации ДГЭАС в сыворотке крови

Возраст	Пол		ДГЭАС
		мкг/мл		мкмоль/л
Новорождённые		1,7−3,6		4,4−9,4
1 мес−5 лет	Мужской	0,01−0,41		0,03−1,1
	Женский	0,05−0,55		0,1−1,5
6−9 лет	Мужской	0,025−1,45		0,07−3,9
	Женский	0,025−1,40		0,07−3,8
10−11 лет	Мужской	0,15−1,15		0,4−3,1
	Женский	0,15−2,60		0,4−7,0
12−17 лет	Мужской	0,20−5,55		0,5−15,0
	Женский	0,20−5,55		0,5−15,0
Взрослые:
18−30 лет	Мужской	1,26−6,19		3,4−16,7
31−39 лет	Мужской	1,0−6,0		2,7−16,2
40−49 лет	Мужской	0,9−5,7		2,4−15,4
50−59 лет	Мужской	0,6−4,1		1,6−11,1
60−69 лет	Мужской	0,4−3,2		1,1−8,6
70−79 лет	Мужской	0,3−2,6		0,8−7,0
80−83 года	Мужской	0,10−2,45		0,27−6,6
18−30 лет	Женский	0,6−4,5		1,62−12,1
31−39 лет	Женский	0,5−4,1		1,35−11,1
40−49 лет	Женский	0,4−3,5		1,1−9,4
50−59 лет	Женский	0,3−2,7		0,8−7,3
60−69 лет	Женский	0,2−1,8		0,5−4,8
70−79 лет	Женский	0,1−0,9		0,27−2,4
80−83 года	Женский	<0,1		<0,27
Период беременности	Женский	0,2−1,2		0,5−3,1
Предклимактерический период	Женский	0,8−3,9		2,1−10,1
Постклимактерический период	Женский	0,1−0,6		0,32−1,6

Вирилизирующие опухоли коры надпочечников — андростеромы — продуцируют избыточное количество андрогенов. При лабораторных исследованиях у таких больных в крови выявляют значительно повышенные концентрации ДГЭАС и тестостерона и экскрецию 17-КС с мочой.

У женщин в постменопаузный период развитие остеопороза прямо коррелирует с низкой концентрацией андростендиона и ДГЭАС. В ряде исследований было показано, что низкая концентрация ДГЭАС ассоциируется с повышенным риском ИБС.

550 ■ Глава 9

17α-гидроксипрогестерон в сыворотке крови

17-ГПГ — предшественник кортизола, обладающий натрийуретическим действием. Гормон вырабатывается в надпочечниках, яичниках, яичках и плаценте. В результате гидроксилирования 17-ГПГ превращается в кортизол. Референтные величины концентрации 17-ГПГ в сыворотке крови приведены в табл. 9-8.

Определение 17-ГПГ в крови играет ведущую роль в диагностике АГС, который сопровождается гиперпродукцией корой надпочечников гормонов одной группы и снижением секреции другой. В основе АГС лежит наследственная недостаточность различных ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов. Различают несколько форм АГС, клинические проявления которых зависят от дефицита конкретного фермента: 21-гидро- ксилазы, 11β-гидроксилазы, 3β-оксидегидрогеназы, Р450SCC (20,22-деспо- лазы), 17-гидроксилазы. Общим для всех форм АГС является нарушение синтеза кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по принципу механизма обратной связи.

Таблица 9-8. Референтные величины концентрации 17-ГПГ в сыворотке крови

Возраст	17-ГПГ, нмол/л
Дети, пубертатный возраст:
Мальчики	0,1−2,7
Девочки	0,1−2,5
Женщины:
фолликулиновая фаза	0,4−2,1
лютеиновая фаза	1,0−8,7
постменопауза	<2,1

Снижение содержания кортизола в крови способствует усиленному выделению передней долей гипофиза АКТГ, что ведёт к гиперфункции надпочечников, её гиперплазии и увеличению секреции стероидных предшественников, из которых синтезируются андрогены. Повышенная концентрация в крови андрогенов (в отличие от кортизола) не уменьшает выделение гипофизом АКТГ. В результате в коре надпочечников накапливается избыточное количество 17-ГПГ, как из-за недостаточного его превращения в кортизол, так и вследствие усиленного образования.

Наиболее часто (80−95% всех случаев) обнаруживают недостаточность 21-гидроксилазы, необходимой для превращения 17-ГПГ в 11-дезокси- кортизол и далее в кортизол. У каждого третьего больного с этим типом энзимного дефекта наблюдают грубые нарушения синтеза кортизола и недостаточный синтез альдостерона. Клинически это выражается в синдроме потери соли. Организм не способен удерживать натрий, в результате чего наступает потеря его с мочой, дегидратация, коллапс. Смерть больных детей обычно наступает в первые недели жизни.

Важнейшую роль в диагностике АГС, обусловленного недостаточностью 21-гидроксилазы, играет определение 17-ГПГ, ДГЭАС и тестостерона в крови и экскреции 17-КС с мочой, которая может превышать норму в 5−10 раз и более. Концентрация 17-ГПГ в крови выше 24 нмоль/л подтверждает

Гормональные исследования ■ 551

диагноз врождённой гиперплазии надпочечников. Если она составляет 9−24 нмоль/л, для дифференциальной диагностики синдрома поликистозных яичников и АГС показана проба с АКТГ. Следует помнить, что при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы базальная концентрация 17-ГПГ в крови может быть ниже 9 нмоль/л. В связи с этим при подозрении на АГС пробу с АКТГ проводят даже при низкой базальной концентрации 17-ГПГ. В норме через 60 мин концентрация 17-ГПГ обычно не достигает 12 нмоль/л, при классической форме АГС превышает 90 нмоль/л, при неклассической форме — 45 нмоль/л. У гетерозиготных носителей мутантного гена, кодирующего 21-гидроксилазу, концентрация 17-ГПГ в крови после стимуляции АКТГ повышается до 30 нмоль/л.

Одной из причин повышения образования 17-ГПГ могут быть опухоли коры надпочечников. Эффективный метод дифференциальной диагностики — проба с дексаметазоном. Перед пробой у больного забирают кровь для определения 17-ГПГ, а за сутки перед пробой собирают суточную мочу для определения 17-КС. Взрослым назначают перорально 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч. После окончания приёма дексаметазона повторно берут кровь и собирают суточную мочу. При АГС проба положительная — концентрация 17-ГПГ в крови резко падает, а экскреция 17-КС с мочой снижается более чем на 50%. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) проба отрицательная, содержание гормонов не снижается или уменьшается незначительно.

17-Кетостероиды в моче

Референтные величины содержания 17-КС в моче:

■дети младше 5 лет — 0−2 мг/сут, 15−16 лет — 3−13 мг/сут;

■женщины 20−40 лет — 6−14 мг/сут.

■мужчины 20−40 лет — 10−25 мг/сут.

После 40 лет происходит постоянное снижение выведения 17-КС. 17-КС мочи — метаболиты андрогенов, секретируемых сетчатой зоной

коры надпочечников и половыми железами. Лишь незначительная часть 17-КС мочи происходит из предшественников ГК (приблизительно 10− 15%). Определение 17-КС в моче необходимо для оценки общей функциональной активности коры надпочечников.

Снижение экскреции 17-КС с мочой часто (но не всегда) наблюдают при хронической недостаточности коры надпочечников; увеличение содержания 17-КС в суточной моче — при андростероме, болезни и синдроме Иценко−Кушинга и врождённой гиперплазии коры надпочечников.

Для диагностики врождённой гиперплазии коры надпочечников важно выявление сочетания повышенных экскреции 17-КС и концентрации АКТГ в крови с низкой или находящейся на нижней границы концентрацией в крови кортизола и 17-ОКС в суточной моче. Роль 17-КС в диагностике невелика, поскольку критерии оценки дексаметазоновых тестов разработаны только для 17-ОКС суточной мочи и кортизола крови. Динамическое исследование 17-КС не может быть рекомендовано для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Иценко−Кушинга, так как многие препараты, используемые для этой цели, избирательно подавляют синтез ГК, не влияя на величину секреции андрогенов.