Кишкун А.А

612 ■ Глава 9

ОСТЕОКАЛЬЦИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Остеокальцин — витамин К-зависимый неколлагеновый белок костной ткани (витамин К необходим для синтеза активных центров белка, связывающих кальций) — локализуется преимущественно во внеклеточном матриксе кости и составляет 25% неколлагенового матрикса. Остеокальцин синтезируется зрелыми остеобластами и отражает метаболизм костной ткани. Высокая концентрация ПТГ в крови оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и приводит к снижению его содержания в костной ткани и крови. 1,25(ОН)2D3 стимулирует синтез остеокальцина в остеобластах и повышает его концентрацию в крови. Остеокальцин — чувствительный маркёр метаболизма костной ткани, изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов костной ткани. Более 90% синтезируемого остеобластами остеокальцина у лиц молодого возраста и приблизительно 70% у людей зрелого возраста включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. В крови циркулируют как интактный остеокальцин (1−49 аминокислоты), так и его большой N-Mid-фрагмент (1−43 аминокислоты). Концентрация интактного остеокальцина в крови непостоянна, вследствие его разрушения протеазами, поэтому существующие тест-сис- темы в основном выявляют N-Mid-фрагмент. Референтные величины концентрации остеокальцина в крови представлены в табл. 9-42.

Таблица 9-42. Референтные величины концентрации остеокальцина в сыворотке крови

Возраст	Остеокальцин, нг/мл
Дети	2,8−41
Женщины
до менопаузы	0,4−8,2
после менопаузы	1,5−11
Мужчины	3,0−13

Рахит у детей раннего возраста сопровождается снижением содержания остеокальцина в крови, причём степень снижения зависит от выраженности рахитического процесса (наиболее выражена при рахите II степени). Содержание остеокальцина в крови у детей с рахитом находится в обратной зависимости от концентрации ПТГ и в прямой взаимосвязи от концентраций общего и ионизированного кальция и кальцитонина.

Концентрация остеокальцина в крови повышается при болезнях, характеризующихся увеличением костного обмена (болезни Педжета, первичном гиперпаратиреозе, почечной остеодистрофии, диффузном токсическом зобе).

При оценке результатов исследования остеокальцина следует помнить, что при желтухе, липидемии, приёме больших доз биотина возможна интерференция и как следствие завышенные значения его концентрации в крови.

Убольных с гиперкортицизмом (болезнь и синдром Иценко−Кушинга)

ипациентов, получающих преднизолон, содержание остеокальцина в крови значительно снижено, то есть существует тесная зависимость между выраженностью гиперкортицизма и угнетением костеобразования. Концентрация остеокальцина в крови также снижается у больных с гипопаратиреозом.

Гормональные исследования ■ 613

С-ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ТЕЛОПЕПТИД В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

На долю коллагена I типа приходится более 90% органического матрикса кости. В результате постоянного ремоделирования костной ткани коллаген I типа разрушается, при этом его фрагменты поступают в кровь. Одним из таких фрагментов является перекрёстно-связанный С-терминальный телопептид (молекулярная масса менее 2000), который в дальнейшем не подвергается катаболизму и выделяется с мочой. Референтные величины концентрации С-терминального телопептида в сыворотке крови приведены в табл. 9-43.

Таблица 9-43. Референтные величины С-терминального телопептида в сыворотке крови

Возраст	С-терминальный телопептид, нг/мл
Мужчины
30−50 лет	0,300−0,584
50−70 лет	0,304−0,704
старше 70 лет	0,394−0,854
Женщины
пременопауза	0,299−0,573
постменопауза	0,556−1,008

При повышении метаболизма костной ткани или её резорбции коллаген I типа разрушается быстрее, и при этом соответственно повышается содержание фрагментов коллагена в крови.

Концентрация С-терминального телопептида в крови увеличивается во время менопаузы и нормализуется после назначения эстрогенов. При остеопорозе концентрация С-терминального телопептида хорошо коррелирует с активност процесса (в том числе и при остеопорозе, обусловленном злокачественными опухолями).

Исследование С-терминального телопептида в крови показано не только для установления активности резорбтивных процессов в костной ткани, но и для мониторинга эффективности проводимого лечения. Лечение считают эффективным, если уровень С-терминального телопептида в крови снижается в течение 3−6 мес терапии.

Гиперпаратиреоз сопровождается значительным увеличением концентрации С-терминального телопептида в сыворотке крови, а его нормализация служит хорошим маркёром эффективности хирургического лечения аденомы или злокачественной опухоли паращитовидных желёз.

Желтуха, липидемия вызывают интерференцию и завышают результаты определения С-терминального телопептида в сыворотке крови, а гемолиз (свободный Hb в плазме выше 0,5 г/дл) может привести к противоположному эффекту.

ПЕРЕКРЁСТНО-СВЯЗАННЫЙ N-ТЕЛОПЕПТИД В МОЧЕ

Референтные величины перекрёстно-связанного N-телопептида костного коллагена I типа в моче у мужчин составляют 23−110 нмоль эквивалента коллагена кости/ммоль креатинина, у женщин — 13−96 нмоль эквивалента коллагена кости/ммоль креатинина.

614 ■ Глава 9

Перекрёстно-связанный N-телопептид костного коллагена I типа служит маркёром активности остеокластов и используется в клинической практике для оценки уровня резорбции кости, а также эффективности лечения остеопороза. Он образуется при расщеплении коллагеназой органического матрикса кости, поступает в кровь и выводится с мочой. Содержание пе- рекрёстно-связанного N-телопептида костного коллагена I типа в моче — специфический маркёр резорбции кости. Мочу для исследования собирают за 2 ч после 8 ч голодания.

Содержание N-телопептида в моче повышается при остеопорозе, болезни Педжета, гиперпаратиреозе.

ПИРИДИНОЛИН И ДЕЗОКСИПИРИДИНОЛИН В МОЧЕ

Стабильность коллагенового матрикса обеспечивается межмолекулярными необратимыми связями, образующимися между некоторыми аминокислотами, входящими в полипептидную цепь коллагена. Из-за наличия пиридинового кольца перекрёстные связи называют пиридинолином (Пид) и дезоксипиридинолином (Дпид). Пиридиновые связи присутствуют только во внеклеточных коллагеновых фибриллах и характерны для дифференцированного матрикса прочных типов соединительной ткани — кости, хряща, дентина. Они не входят в коллаген кожи, мягких тканей, поэтому их исследование более специфично для оценки резорбции костной ткани.

Пиридиновые перекрёстные связи — специфические компоненты зрелого коллагена. Они состоят из 2 N- и 2 С-пропептидов (телопептидов) коллагена I типа. Костная ткань является основным источником Пид биологических жидкостей организма. Этот тип связи представлен также в хрящевой ткани, сухожилиях. С учётом более активного метаболизма костной ткани по сравнению с другими типами соединительной ткани считают, что определяемый в моче Пид в основном отражает деструктивные процессы физиологического или патологического характера именно в костях. Референтные величины Пид и Дпид в моче представлены в табл. 9-44 [Тиц Н., 1997].

Таблица 9-44. Референтные величины концентрации Пид и Дпид в моче

Возраст	Пид, нмоль/ммоль креатинина	Дпид, нмоль/ммоль креатинина
2−10 лет	160−440	31−110
11−14 лет	105−400	17−100
15−17 лет	42−200	< 59
Взрослые:
мужчины	20−61	4−19
женщины	22−89	4−21

Дпид обнаруживают практически исклчительно в коллагене костной ткани, в которой соотношение Пид/Дпид соответствует 4:1, данное отношение сохраняется и в моче, где на долю Дпид приходится 20−22% общего уровня экскреции пиридиновых связей. При заболеваниях суставов различного генеза соотношение Пид/Дпид в моче увеличивается, в отличие от заболеваний, протекающих с деструкцией костной ткани.

Гормональные исследования ■ 615

Для исследования Пид и Дпид рекомендуют исследование второй утренней порции мочи (с 7 до 11 ч).

Исследование Пид и Дпид в моче показано не только для мониторинга активности резорбтивных процессов в костной ткани, но и для оценки эффективности проводимого лечения. Лечение считается эффективным, если экскреция Пид и особенно Дпид снижается на 25% в течение 3−6 мес терапии.

Содержание Пид и Дпид в моче значительно увеличивается при первичном гиперпаратиреозе и нормализуется после хирургического удаления аденомы паращитовидных желёз; экскреция гидроксипролина в этот период остаётся несколько повышенной.

Во время менопаузы содержание Пид и Дпид в моче увеличивается на 50−100% и снижается до нормальных величин после назначения эстрогенов. У пациентов с остеопорозом позвоночника концентрация пиридиновых перекрёстных связей в моче, особенно Дпид, коррелирует со скоростью обмена костной ткани.

При гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями выделение Пид и Дпид с мочой повышается в среднем в 2−3 раза, причём под влиянием терапии бифосфонатами уровень пиридиновых связей снижается

вменьшей степени и медленнее, чем экскреция кальция.

Экскреция Пид и Дпид с мочой повышена при остеомаляции, у паци-

ентов с гипотиреозом, поэтому эти показатели могут быть использованы в качестве чувствительного маркёра нормализации костного метаболизма при лечении гипотиреоза левотироксином натрия.

Функциональное состояние симпатоадреналовой системы

Подобно задней доле гипофиза, мозговой слой надпочечников представляет собой производное нервной ткани. Его можно рассматривать как специализированный симпатический ганглий. Скопления хромаффинной ткани обнаруживают в симпатической нервной системе (параганглиях). Цепочка хромаффинных телец расположена кпереди от брюшной аорты,

вобласти бифуркации аорты; каротидные тельца также составляют часть хромаффинной системы организма.

Хромаффинные клетки надпочечников секретируют в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин, тогда как постганглионарные клетки симпатической нервной системы — преимущественно норадреналин.

Сходство продуктов и способов реагирования симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников стало основанием для объединения этих структур в единую симпатоадреналовую систему с выделением нервного и гормонального её звена.

Хромаффинные клетки и клетки симпатических ганглиев образуются

вэмбриогенезе из клеток зародышевого нервного гребешка, называемых симпатогониями. Эти клетки служат предшественниками симпатобластов (из которых развиваются клетки симпатических ганглиев) и феохромобластов (дающих начало хромаффинным клеткам). Из хромаффинных клеток может развиться феохромоцитома. Из других клеток нервного гребешка возникают другие типы катехоламин-продуцирующих опухолей:

■из симпатобластов — симпатобластома;

616 ■ Глава 9

■из феохромобластов — феохромобластома;

■из клеток симпатического ганглия — ганглионейрома.

Опухоли первых двух видов называют нейробластомами, третьего — ганглионейромой (ганглионейробластома). Эти типы опухолей наблюдают у новорождённых и детей раннего возраста, и очень редко — у взрослых. Нейробластомы чаще обнаруживают в возрасте 1−3 лет, это очень злокачественные опухоли. Не менее 50% этих опухолей локализуется в брюшной полости (до 35% — в надпочечниках). Ганглионейробластома образуется путём трансформации клеток нейробластомы, содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки. Ганглионеврома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых ганглиозных клеток.

У взрослых наиболее часто наблюдают феохромоцитому, образующуюся из хромаффинных клеток. В 90% случаев продуцирующая катехоламины опухоль хромаффинной ткани локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10% — вне этих желёз. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом.

При хромаффинных опухолях надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации в кровоток поступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обусловливает возникновение гипертонических кризов на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма заболевания), стойко повышенного артериального давления и периодически повторяющегося на этом фоне ещё большего подъёма давления (смешанная форма); стойкой артериальной гипертензии без кризов (постоянная форма).

Для оценки функционального состояния симпатоадреналовой системы используют целый спектр показателей. Однако в клинической практике применяют только часть из этих маркёров, главным образом для диагностики феохромоцитомы. Приблизительно у 1 из 200 пациентов с повышенным артериальным давлением выявляют феохромоцитому.

Адреналин и норадреналин в крови

Референтные концентрации в плазме крови: адреналин — 112−658 пг/мл; норадреналин — менее 10 пг/мл.

Адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества надпочечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдалённых органов. Его содержание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимулирует распад гликогена

итем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления ТГ. Адреналин активирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увеличивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счёт систолического. Адреналин расширяет сосуды мышц

исердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и кортикостероидов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Концентрация адреналина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

Гормональные исследования ■ 617

В отличие от адреналина, норадреналин попадает в плазму крови преимущественно из симпатических нервных окончаний (большая его часть вновь поглощается нейронами, а 10−20% попадает в кровь). Только очень небольшая часть норадреналина крови образуется в мозговом слое надпочечников. Действие норадреналина связано с преимущественным влиянием на α-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на α-

иβ-адренорецепторы. Концентрация норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.

Определение адреналина и норадреналина используется в клинической практике главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики артериальных гипертензий.

Убольных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10−100 раз. Соответствия между размерами опухоли, концентрацией катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадреналин. При гипертонической болезни концентрации кате-

холаминов в крови находятся на верхней границе нормы или повышены в 1,5−2 раза. Если в состоянии покоя концентрация катехоламинов в плазме

крови превышает 2000 мкг/л, то следует заподозрить наличие феохромоцитомы. Концентрации 550−2000 мкг/л должны вызывать сомнения в отношении наличия опухоли, в таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в частности клонидиновой пробы. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы

итаким образом уменьшать концентрацию норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перорального приёма 0,3 мг клонидина. У больных с феохромоцитомой концентрация норадреналина после приёма препарата существенно не изменяется или снижается менее чем на 50% от исходного, у лиц с артериальной гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина уменьшается более чем на 50%.

Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно вызывают повышение содержания только норадреналина.

Исследование концентрации катехоламинов в крови и их экскреции с мочой важно не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Радикальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а рецидив опухоли приводит к её повторному увеличению.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Адреналин и норадреналин в моче

Референтные величины выделения с мочой адреналина — до 20 мкг/сут; норадреналина — до 90 мкг/сут.

618 ■ Глава 9

При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой считают адекватным методом оценки состояния симпатоадреналовой системы. Мочу собирают за сутки. Перед сбором мочи для исследования катехоламинов необходимо исключить из пищи некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинидин, резерпин, диазепам, хлордиазепоксид, имипрамин, адреноблокаторы, ингибиторы моноаминооксидазы. Обследуемому необходимо предоставить полный физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипогликемии происходит десятикратное увеличение концентрации адреналина в плазме.

Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдают при заболеваниях, связанных с болевым синдромом, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период ИМ, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период приступов бронхиальной астмы; после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полётов

улетчиков и пассажиров.

При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается

вдесятки раз. У некоторых больных выделение норадреналина достигает 1000 мкг/сут, адреналина — более 750 мкг/сут. Чувствительность определе-

ния адреналина в моче для диагностики феохромоцитомы составляет 82%, специфичность 95%; норадреналина — 89−100% и 98% соответственно.

Феохромоцитому почти у 95% пациентов можно диагностировать сочетанным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты

вмоче (или определением продуктов метаболизма адреналина и норадреналина). Раздельное определение адреналина и норадреналина в моче позволяет получить ориентировочные данные о возможной локализации опухоли. Если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, то более 20% выделяемых с мочой катехоламинов будет составлять адреналин. При преимущественной экскреции норадреналина возможна вненадпочечниковая локализация опухоли.

При нейробластоме и ганглионейробластоме концентрация норадреналина в моче обычно значительно повышена, а содержание адреналина остаётся в пределах нормальных величин. Для нейробластомы характерна повышенная экскреция цистатионина (промежуточный продукт катаболизма метионина).

Вслучае если опухоль хромаффинной ткани доброкачественная, после её хирургического удаления артериальное давление и экскреция катехоламинов нормализуются у 95% больных с кризовым течением и у 65% больных со стойкой артериальной гипертензией. Отсутствие снижения уровня катехоламинов в моче свидетельствует о наличии дополнительной опухолевой ткани.

Снижение концентрации катехоламинов в моче отмечается при снижении фильтрационной способности почек; коллагенозах; острых лейкозах, особенно у детей, из-за дегенерации хромаффинной ткани.

Общие метанефрины в моче

Референтные величины выделения с мочой общих метанефринов — 2−345 мкг/сут.

Гормональные исследования ■ 619

Общие метанефрины представляют собой промежуточные продукты метаболизма адреналина. 55% продуктов метаболизма адреналина выводится с мочой в форме метанефрина. Значительное повышение содержания метанефринов в моче выявляют у больных с феохромоцитомой, нейробластомой (у детей), ганглионевромой. Исследование назначают совместно с определением адреналина и норадреналина в моче для того, чтобы повысить вероятность диагностики перечисленных заболеваний.

Для диагностики феохромоцитомы лучше исследовать концентрацию метанефринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа артериальной гипертензии. Ложноположительные результаты возможны у больных, получающих хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.

Общие норметанефрины в моче

Референтные величины выделения с мочой общих норметанефринов — 30−440 мкг/сут.

Общие норметанефрины являются промежуточными продуктами метаболизма норадреналина. Их определяют с целью диагностики феохромоцитомы. В отличие от других продуктов метаболизма катехоламинов, на содержание норметанефринов в моче не оказывают влияние антигипертензивные препараты. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что содержание норметанефринов и метанефринов в моче может увеличиваться после тяжёлой физической нагрузки, гипогликемий, вызванных инсулином, при приёме препаратов T4, нефропатиях, гепатитах.

Чувствительность определения метанефринов и норметанефринов для диагностики феохромоцитомы составляет 67−91%, специфичность —100% [МакДермотт М.Т., 1998]. Достоверность диагностики феохромоцитомы повышается, если мочу для исследования собирают после эпизода повышения артериального давления.

Ванилилминдальная кислота в моче

Референтные величины выделения с мочой ванилилминдальной кислоты — до 35 мкмоль/сут (до 7 мг/сут).

О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание в моче ванилилминдальной кислоты — конечного продукта тканевого метаболизма дофамина.

В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечниками, лишь приблизительно 1% выводится с мочой в неизменённом виде (адреналина 0,36−1,65%, норадреналина 1,5−3,3%), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75%. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кислоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы.

Следует помнить, что до 50% исследований могут давать ложноотрицательные результаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза.

Чувствительность данного теста для диагностики феохромоцитомы составляет 28−56%, специфичность — 98% [МакДермотт М.Т., 1998].

Приблизительно у 15−20% больных нейробластомой уровень ванилилминдальной кислоты в моче в норме, но повышено содержание метанеф-

620 ■ Глава 9

ринов и норметанефринов, поэтому необходимо исследовать все эти метаболиты.

Гомованилиновая кислота в моче

Референтные величины выделения с мочой гомованилиновой кислоты — до 82 мкмоль/сут (до 15 мг/сут).

Гомованилиновая (3-метокси-4-гидроксифенилуксусная) кислота — основной конечный продукт метаболизма дофамина и норадреналина, образующийся вследствие оксиметилирования и окислительного дезаминирования этих катехоламинов.

Увеличение выделения гомованилиновой кислоты происходит при феохромоцитоме; нейробластоме; гипертонической болезни (в период кризов); в острый период ИМ и приступах стенокардии (вследствие реакции симпатоадреналовой системы на боль и коллапс); гепатитах и циррозе печени (в результате нарушения катаболизма катехоламинов); обострении язвенной болезни (реакция на боль и коллапс); гипоталамическом, или диэнцефальном, синдроме (в связи с нарушениями в регуляции симпатоадреналовой системы); под влиянием курения, физической нагрузки и стресса.

Снижение содержания гомованилиновой кислоты в моче наблюдают при болезни Аддисона, коллагенозах, острых лейкозах и острых инфекционных заболеваниях (вследствие интоксикации подавляется деятельность хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников).

Инкреторная функция поджелудочной железы

Эндокринная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками (островками Лангерганса). У взрослого человека островки Лангерганса составляют 2−3% общего объёма поджелудочной железы. В островке содержится 80−200 клеток, которые по функциональным, структурным и гистохимическим показателям разделяют на три типа: α-, β- и D-клетки. Большую часть островка составляют β-клетки (85%), на долю α-клеток приходится 11%, D-клеток — 3%. В β-клетках островков Лангерганса синтезируется и высвобождается инсулин, в α-клетках — глюкагон.

Основная роль эндокринной функции поджелудочной железы состоит в поддержании адекватного гомеостаза глюкозы в организме. Гомеостаз глюкозы контролируется несколькими гормональными системами.

■Инсулин — основной гормон инкреторного аппарата поджелудочной железы, приводящий к снижению концентрации глюкозы в крови в результате усиления поглощения её клетками инсулинзависимых тканей.

■Истинные контринсулярные гормоны (адреналин, соматостатин, лептин).

■Контррегуляторные гормоны (глюкагон, ГК, СТГ, тиреоидные гормоны и др.).

Инсулин в сыворотке крови

Референтные величины концентрации инсулина в сыворотке крови у взрослых составляют 3−17 мкЕД/мл (21,5−122 пмоль/л).

Гормональные исследования ■ 621

Инсулин — полипептид, мономерная форма которого состоит из двух цепей: А (из 21 аминокислоты) и В (из 30 аминокислот). Инсулин образуется как продукт протеолитического расщепления предшественника инсулина, называемого проинсулином. Собственно инсулин образуется уже после выхода из клетки. Отщепление С-цепи (С-пептида) от проинсулина происходит на уровне цитоплазматической мембраны, в которой заключены соответствующие протеазы. Инсулин необходим клеткам для транспорта глюкозы, калия и аминокислот в цитоплазму. Он оказывает ингибирующее действие на гликогенолиз и глюконеогенез. В жировой ткани инсулин усиливает транспорт глюкозы и интенсифицирует гликолиз, повышает скорость синтеза жирных кислот и их эстерификацию и ингибирует липолиз. При длительном действии инсулин повышает синтез ферментов и синтез ДНК, активирует рост.

Вкрови инсулин снижает концентрацию глюкозы и жирных кислот,

атакже (хотя и незначительно) аминокислот. Инсулин сравнительно быстро разрушается в печени под действием фермента глутатионинсулин транс-

гидрогеназы. Период полураспада инсулина, введённого внутривенно, составляет 5−10 мин.

Причина возникновения сахарного диабета — недостаточность (абсолютная или относительная) инсулина. Определение концентрации инсулина в крови необходимо для дифференциации различных форм сахарно-

го диабета, выбора лечебного препарата, подбора оптимальной терапии, установления степени недостаточности β-клеток. У здоровых людей при проведении ПТТГ концентрация инсулина в крови достигает максимума через 1 ч после приёма глюкозы и снижается через 2 ч.

Нарушение толерантности к глюкозе характеризуется замедлением подъёма концентрации инсулина в крови по отношению к нарастанию гликемии

в процессе проведения ПТТГ. Максимальный подъём уровня инсулина у этих больных наблюдается через 1,5−2 ч после приёма глюкозы. Содержание в крови проинсулина, С-пептида, глюкагона в нормальных пределах.

Сахарный диабет типа 1. Базальная концентрация инсулина в крови

впределах нормы или снижена, наблюдают меньший её подъём во все сроки проведения ПТТГ. Содержание проинсулина и С-пептида снижено, уровень глюкагона либо в нормальных пределах, либо несколько повышен.

Сахарный диабет типа 2. При лёгкой форме концентрация инсулина

вкрови натощак несколько повышена. В ходе проведения ПТТГ она также превышает нормальные величины во все сроки исследования. Содержание

вкрови проинсулина, С-пептида и глюкагона не изменено. При форме средней тяжести выявляют увеличение концентрации инсулина в крови натощак. В процессе проведения ПТТГ максимальный выброс инсулина наблюдается на 60-й минуте, после чего происходит очень медленное снижение его концентрации в крови, поэтому высокое содержание инсулина наблюдают через 60, 120 и даже 180 мин после нагрузки глюкозой. Содержание проинсулина, С-пептида в крови снижено, глюкагона — увеличено.

Гиперинсулинизм. Инсулинома представляет собой опухоль (аденому), состоящую из β-клеток островков поджелудочной железы. Опухоль может развиться у лиц любого возраста, она обычно единичная, доброкачественного характера, но может быть множественной, сочетающейся с адемотозом, а в редких случаях — злокачественной. При органической форме