Кишкун А.А

632 ■ Глава 9

выделение желудочного сока, богатого соляной кислотой. В крови гистамин находится в связанной с белками форме. Избыток гистамина в крови быстро исчезает в процессе метаболизма. Накопление гистамина в организме может привести к патологическим явлениям. Гистамин освобождается из клеток при анафилактических и аллергических реакциях (медиатор гиперчувствительности немедленного типа).

Все типы аллергических реакций сопровождаются повышением концентрации гистамина, по величине повышения уровня гистамина судят о степени их выраженности. Повышение концентрации гистамина в крови также выявляют при карциноидах желудка и тонкой кишки, мастоцитоме, хроническом миелоидном лейкозе, истинной полицитемии. Зависимость между величиной повышения уровня гистамина в плазме и его биологическим эффектом приведена в табл. 9-49.

Таблица 9-49. Зависимость между величиной повышения концентрации гистамина в плазме крови и его биологическим эффектом

Величина повышения гистамина, мкг/л	Биологический эффект
0−1	Нет
1−2	Повышенная желудочная секреция HCl
3−5	Тахикардия, кожная реакция
6−8	Снижение артериального давления
7−12	Бронхоспазм
>100	Остановка сердца

Функциональное состояние гормональных систем регуляции эритропоэза

Органы гемопоэза составляют наибольший по объёму и активности орган человеческого организма, локализованный главным образом в костях. Приблизительно 20−30% красного костного мозга приходится на эритропоэтическую ткань. У здорового человека количество циркулирующих эритроцитов в крови составляет 25−30×1012 клеток. Созревающие в течение 12 сут клетки эритрона проделывают 11−12 делений. Продолжительность жизни эритроцитов 120 сут; ежесуточно в организме взрослого человека вырабатывается и разрушается 2×1011 эритроцитов.

Функционирование красного костного мозга как органа, обеспечивающего постоянство концентрации Hb и количества эритроцитов в крови, зависит от многих факторов, среди которых основная роль принадлежит наличию и концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты, железа для синтеза Hb, а также регуляции специфическими (цитокины — ИЛ-3, эритропоэтин) и неспецифическими (андрогены) гормонами. Центральная роль в гормональной регуляции эритропоэза принадлежит эритропоэтину.

Эритропоэтин в сыворотке крови

Референтные величины концентрации эритропоэтина в сыворотке крови: мужчины — 5,6−28,9 МЕ/л, женщины — 8−30 МЕ/л.

Гормональные исследования ■ 633

Эритропоэтин — почечный гормон, контролирующий эритропоэз. Активный эритропоэтин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 51 000. Приблизительно 90% эритропоэтина синтезируется в клетках капилляров почечных клубочков и до 10% продуцируют клетки печени. В последние годы установлено, что в небольших количествах эритропоэтин синтезируется астроцитами нервной ткани, где выполняет нейропротективную роль при гипоксических и ишемических поражениях головного мозга. Существует суточный ритм секреции эритропоэтина — его концентрация в крови утром выше, чем в дневные и вечерние часы. Выработка этого гормона усиливается в условиях гипоксии. Концентрация эритропоэтина в крови повышается у беременных. Период полувыведения составляет 69 ч. Синтез гормона регулирует вегетативная нервная система и ряд гормонов. СТГ, АКТГ, пролактин, T4, ГК и тестостерон усиливают продукцию эритропоэтина и его стимулирующее действие на кроветворение. Эстрогены угнетают его образование и стимулирующее действие на гемопоэз. Эритропоэтин индуцирует не только эритроидную, но и мегакариоцитарную дифференцировку и пролиферацию.

Определение содержания эритропоэтина в крови имеет важное значения для дифференциальной диагностики между первичной (истинной) и вторичной полицитемией. При первичной полицитемии концентрация эритропоэтина снижена, а при вторичной повышена.

При анемии у пациентов со злокачественными опухолями, получающих цитостатическую терапию, концентрация эритропоэтина в крови снижается. Уменьшение концентрации эритропоэтина в крови также выявляют у больных с анемией на фоне хронических воспалительных заболеваний, после обширных хирургических вмешательств.

Содержание эритропоэтина в крови снижается у 95−98% пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Вследствие недостатка гормона у них развивается выраженная нормохромная анемия, концентрация Hb в крови снижается до 80−50 г/л. Таким больным показано лечение препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Цель лечения эритропоэтином, согласно рекомендациям National Kidney Foundation′s Dialysis Outcomes Qualities Initiative, заключается в достижении величины Ht 33−36% и концентрации Hb 110−120 г/л. При лечении больных с ХПН эритропоэтином в коррекционный период прирост Hb должен составлять 10−15 г/л за 1 нед, а Ht — 0,5−1%. Целевого уровня Hb обычно удаётся достичь через 6−8 нед, после чего переходят к поддерживающей терапии (дозу эритропоэтина уменьшают на 20−30%).

У части больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, лечение эритропоэтином может быть неэффективным, что связывают

схронической интоксикацией алюминием.

Повышение концентрации эритропоэтина в крови выявляют при различ-

ных анемиях, включая апластическую, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, эритропоэтин-продуцирующих опухолях (гемангиобластомы мозжечка, феохромоцитома, опухоли почки), поликистозе почек, при отторжении почечного трансплантата.

634 ■ Глава 9

Гормональные исследования

вдиагностике врождённых

инаследственных заболеваний

Внастоящее время разработаны программы пренатальной диагностики синдрома Дауна, дефектов нервной трубки. Программы постнатального скрининга включают в себя раннюю диагностику врождённого АГС, гипотиреоза.

Пренатальная диагностика врождённых заболеваний

Пренатальная диагностика — наиболее эффективный метод профилактики врождённых заболеваний. Она позволяет во многих случаях однозначно решать вопрос о возможном поражении плода и последующем прерывании беременности.

Проведение пренатальной диагностики в I триместре беременности включает определение следующих биохимических маркёров: PAPP-A и свободной β-субъединицы ХГ (β-ХГ) — с 8-й по 13-ю неделю беременности, а затем — ультразвуковое исследование воротникового пространства плода с 11-й по 13-ю неделю. Данный алгоритм — наиболее эффективная система скрининга в первую очередь на синдром Дауна, а также другие хромосомные аномалии (синдромы Эдвардса, Кляйнфелтера, Тернера и др.), позволяющая выявить их приблизительно в 90% случаев при частоте ложноположительных результатов 5%.

Помимо выявления хромосомных нарушений комбинированное определение указанных биохимических маркёров позволяет оценить риск наличия ряда морфологических дефектов плода и акушерских осложнений.

Границей риска принято считать вероятность 1:540 (то есть не выше, чем

всреднем в популяции).

Исследование биохимических маркёров в ходе II триместра беременно-

сти (14−18 нед) позволяет оценить риск наличие следующих нарушений:

■хромосомных аномалий у плода (синдромы Дауна, Эдвардса и др.);

■дефектов нервной трубки и брюшной стенки у плода;

■акушерских осложнений в III триместре беременности.

Риск рождения ребёнка с синдромом Дауна зависит от возраста беременной и составляет у женщин старше 35 лет — 1:380, в 40 лет — 1:100. Дефекты нервной трубки — наиболее распространённые морфологические нарушения, выявляемые у 0,3−3 из 1000 новорождённых.

Возможность пренатального выявления синдрома Дауна и дефектов нервной трубки основана на взаимосвязи между изменениями концентрации ряда биохимических маркёров, присутствующих в крови беременных, и наличием врождённых пороков развития.

Пренатальная диагностика во II триместре беременности базируется на использовании тройного или квадро-теста.

Тройной тест включает определение в крови беременной концентрации АФП, свободной β-субъединицы ХГ и свободного эстриола. Оптимальный срок проведения скрининга — 16−18 нед. Эффективность выявления синдрома Дауна при использовании данных маркёров составляет приблизительно 69% (частота ложноположительных результатов — 9,3%).

Гормональные исследования ■ 635

Квадро-тест — наиболее распространённый и общепринятый на сегодняшний день метод пренатального скрининга на синдром Дауна и трисомию 18. Он включает определение концентрации в крови беременной АФП, свободного эстриола, ингибина А и ХГ. Тест проводят между 15 и 22 неделями беременности. Эффективность квадро-теста для выявления синдрома Дауна составляет 76% (частота ложноположительных результатов — 6,2%).

Для выявления врождённых пороков развития плода в I−II триместрах беременности используют интегральный тест (двухэтапный пренатальный скрининг на синдром Дауна и другие хромосомные аномалии, а также дефекты нервной трубки). Первую стадию оптимально проводить на 12-й неделе беременности (между 10-й и 13-й неделями), она включает определение концентрации PAPP-A, β-ХГ в крови беременной и ультразвуковое исследование плода. Вторую стадию проводят через 3−4 недели после первой, она включает исследование концентрации АФП, свободного эстриола и ХГ в крови беременной. При положительных результатах скрининга беременной предлагают дополнительное ультразвуковое исследование и,

вряде случаев, амниоцентез.

Использование интегрального теста основано на том, что маркёры I три-

местра не коррелируют с маркёрами II триместра, поэтому можно рассчитать риск независимо по двум триместрам. Чувствительность интегрального теста достигает 85%.

Референтный уровень маркёров (PAPP-A, АФП, β-ХГ, свободного эстриола) может меняться в различных популяциях и этнических группах населения и зависит от метода определения. В связи с этим индивидуальные уровни маркёров у беременных принято оценивать с помощью показателя МоМ (Multiple of Median). Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего референтного ряда, установленного для определённой популяции. Референтными значениями сывороточных маркёров для любого срока беременности служат величины МоМ от 0,5 до 2.

На большом статистическом материале установлено, что при синдроме Дауна средний уровень АФП составляет 0,7 МоМ, ХГ — 2 МоМ, эстриола — 0,75 МоМ. При синдроме Эдвардса уровень АФП, ХГ и эстриола равен 0,7 МоМ. При рассмотрении кривых распределения значений основных маркёров наблюдается большая зона перекрывания нормы и патологии, что не позволяет использовать только один показатель для скрининга, поэтому необходим полный комплекс маркёров.

АССОЦИИРОВАННЫЙ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ ПРОТЕИН А В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

При нормально протекающей беременности концентрация PAPP-A в сыворотке крови значительно возрастает начиная с 7-й недели. Увеличение концентрации PAPP-A происходит экспоненциально в начале беременности, в дальнейшем замедляется и продолжается до родов. Примерные значения медиан концентрации PAPP-A для скрининга врождённых пороков развития приведены в табл. 9-50.

При хромосомных аномалиях плода содержание PAPP-A в сыворотке крови в I и начале II триместра беременности (8−14 нед) снижено у двух третей женщин. Наиболее резкое снижение концентрации этого белка отмечают при трисомиях по хромосомам 21, 18 и 13. Аномалии половых хромосом

636 ■ Глава 9

уплода также нередко сопровождаются снижением содержания PAPP-A в сыворотке крови беременной. Изменение концентрации PAPP-A возможно и при трисомии по хромосоме 22. Прогностическая ценность PAPP-A

для выявления аномалий плода более высока, чем изменение уровней таких широко известных маркёров, как АФП, ХГ, трофобластический β1- глобулин, а также неконъюгированный эстриол и ингибин А, и сравнима с таковой для свободной β-ХГ. Снижение уровня PAPP-A при хромосомных аномалиях плода наиболее выражено на 10−11-й неделе беременности.

Таблица 9-50. Значения медиан концентрации PAPP-A в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития

Срок беременности, нед	Медиана концентрации PAPP-A, мг/л
8	1,86
9	3,07
10	5,56
11	9,86
12	14,5
13	23,4
14	29,1

Ещё более резкое снижение концентрации PAPP-A в сыворотке крови беременной наблюдают при наличии у плода синдрома Корнелии де Ланге, при котором, как и при трисомиях по аутосомам, наблюдают множественные дисплазии, пороки развития, задержку психомоторного и физического развития.

Другим независимым патогномоничным симптомом анеуплоидии плода в конце I триместра беременности является утолщение затылочной складки, которое выявляют при ультразвуковом исследовании, однако визуализация этой формы локального отёка мягких тканей достаточно сложна и субъективна даже при использовании современных моделей сканеров, обладающих большой разрешающей способностью. Следует отметить, что ранняя верификация трисомий плода после ультразвукового или биохимического скрининга и последующего кариотипирования цитотрофобласта, полученного при хорионбиопсии, позволяет прерывать беременность уже в I триместре. Во II триместре верификация анеуплоидии плода проводится посредством кариотипирования фибробластоподобных клеток из амниотической жидкости.

СВОБОДНАЯ β-СУБЪЕДИНИЦА ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

ХГ — гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 46 000, состоящий из двух субъединиц — альфа и бета. Белок секретируется клетками трофобласта. ХГ выявляют в сыворотке крови беременной на 8−12-й день после оплодотворения. Его концентрация быстро нарастает в течение I триместра, удваиваясь каждые 2−3 дня. Максимум концентрации приходится на 8−10-е недели, после она начинает снижаться и в течение второй половины беременности остаётся более или менее стабильной.

Физиологическая роль ХГ заключается в стимуляции синтеза прогестерона жёлтым телом на ранних стадиях беременности, считается также, что ХГ стимулирует синтез тестостерона мужскими половыми железами плода и оказывает воздействие на кору надпочечников эмбриона.

Гормональные исследования ■ 637

Кроме целых молекул ХГ в периферической крови могут циркулировать в меньшем количестве свободные α- и β-субъединицы. Активный синтез ХГ продолжается до 9−10-й недели беременности (время окончательного формирования плаценты). В дальнейшем концентрация гормона в крови и, соответственно, в моче снижается и остаётся постоянной до конца беременности (табл. 9-51).

Таблица 9-51. Концентрация ХГ в сыворотке крови в динамике физиологической беременности

Срок беременности, нед	Медиана, МЕ/л	Референтные величины, МЕ/л
1−2	150	50−300
3−4	2000	1500−5000
4−5	20000	10000−30000
5−6	50000	20000−100000
6−7	100000	50000−200000
7−8	70000	20000−200000
8−9	65000	20000−100000
9−10	60000	20000−95000
10−11	55000	20000−95000
11−12	45000	20000−90000
13−14	35000	15000−60000
15−25	22000	10000−35000
26−37	28000	10000−60000

ВI триместре соотношение свободного β-ХГ и ХГ составляет 1−4%, а во II

иIII триместре — менее 1%. При наличии хромосомных аберраций у плода уровень свободного β-ХГ повышается быстрее, чем концентрация общего ХГ, поэтому определение β-ХГ предпочтительнее для пренатального скрининга в I триместре беременности (оптимально на 9−11-й неделе). Значения медиан концентрации β-ХГ в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития в I и II триместре беременности приведены в табл. 9-52.

Таблица 9-52. Значения медиан концентрации β-ХГ в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития в I и II триместре беременности

Срок беременности, нед	Медиана концентрации β-ХГ, нг/мл
10	41,5
11	34,6
12	32,7
13	28,7
15	14,1
16	11,0
17	10,5
18	9,4
19	6,8
20	4,7

638 ■ Глава 9

При оценке результатов исследования следует учитывать, что ряд препаратов (синтетические гестагены), широко применяемых для лечения невынашивания беременности, активируют синтез β-ХГ. При многоплодной беременности содержание β-ХГ в крови повышается пропорционально количеству плодов.

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Повышенный уровень ХГ в сыворотке крови обнаруживают уже на 8−9-й день после зачатия. В течение I триместра беременности концентрация ХГ быстро повышается, удваиваясь каждые 2−3 сут. В дальнейшем нарастание уровня ХГ замедляется, достигая максимума на 8−10-й нед беременности, после чего начинает снижаться и в течение второй половины беременности остаётся относительно постоянной.

Во II триместре беременности, при наличии у плода синдрома Дауна, концентрация ХГ в крови беременной повышена, а АФП понижена. С учётом этого исследование на АФП и ХГ используют в качестве метода массового пренатального скрининга во II триместре беременности. Значения медиан концентрации ХГ в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II триместре приведены в табл. 9-53.

Таблица 9-53. Значения медиан концентрации ХГ в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II и III триместре

Срок беременности, нед	Медианы для ХГ, МЕ/л
14	63 900
14−15	58 200
15	43 600
15−16	38 090
16	37 000
16−17	35 000
17	34 600
17−18	34 000
18	33 400
18−19	29 100
19	26 800
19−20	23 600
20	20 400
20−21	20 000
21	19 500

При синдроме Дауна уровень ХГ повышен (2,0 МоМ и выше), при болезни Эдвардса — снижен (0,7МоМ). Осложнения в III триместре беременности чаще всего возникают при повышенном содержании ХГ.

α-ФЕТОПРОТЕИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

В II триместре беременности, при наличии у плода синдрома Дауна, концентрация АФП в сыворотке крови беременной понижена, а концентрация

Гормональные исследования ■ 639

ХГ повышена. С учётом этого, исследование на АФП и ХГ используют в качестве метода массового пренатального обследования беременных, с помощью которого можно выделить группу высокого риска по наличию у плода пороков развития или синдрома Дауна. Значения медиан концентрации АФП в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II триместре приведены в табл. 9-54.

Таблица 9-54. Значения медиан концентрации АФП в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II триместре

Срок беременности	Медианы для АФП, МЕ/мл
15	32
16	34
17	36
18	40
19	45
20	49

Основные наследственные заболевания, при которых выявляют изменения концентрации АФП в крови, представлены в табл. 9-55.

Таблица 9-55. Наследственные заболевания, сопровождающиеся изменением концентрации АФП

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Пороки развития нервного канала плода	Синдром Дауна
Гидроцефалия плода
Врождённая атрезия пищевода
Тетрада Фалло
Липоидный нефроз плода

СВОБОДНЫЙ ЭСТРИОЛ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Эстриол — главный стероидный гормон, синтезируемый плацентой. На первой стадии синтеза, которая происходит в эмбрионе, ХС, образующийся de novo либо поступающий из крови беременной, превращается в прегненолон, который сульфатируется корой надпочечников плода в ДГЭАС, далее в печени плода превращается в α-гидрокси-ДГЭАС, а затем в эстриол в плаценте. Как правило, содержание эстриола в крови беременной коррелирует с активностью надпочечников плода. Эстриол проникает в кровоток беременной, где можно определить концентрацию его неконъюгированной формы. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и ростом плода (табл. 9-56).

При патологии (выраженные пороки развития ЦНС у плода, врождённые пороки сердца, синдром Дауна, задержка роста плода, гипоплазия надпочечников плода, внутриутробная смерть плода) концентрация свободного эстриола в сыворотке крови беременной снижается.

При синдроме Дауна и Эдвардса концентрация свободного эстриола обычно составляет 0,7 МоМ.

640 ■ Глава 9

Таблица 9-56. Концентрация эстриола в сыворотке крови в динамике физиологической беременности

Срок беременности, нед	Медиана, нмоль/л	Референтные величины, нмоль/л
6−7	1,2	0,6−2,5
8−9	1,6	0,8−3,5
10−12	4	2,3−8,5
13−14	8	5,7−15
15−16	10	5,4−21
17−18	12	6,6−25
19−20	15	7,5−28
21−22	24	12−41
23−24	28	18,2−51
25−26	31	20−60
27−28	32	21−63,5
29−30	35	20−68
31−32	38	19,5−70
33−34	43	23−81
35−36	52	25−101
37−38	64	30−112
39−40	65	35−111

Значения медиан концентрации свободного эстриола в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II триместре приведены в табл. 9-57.

Таблица 9-57. Значения медиан концентрации свободного эстриола в сыворотке крови для скрининга врождённых пороков развития во II триместре беременности

Срок беременности	Медианы для свободного эстриола, нмоль/л
15	4,3
16	4,8
17	5,5
18	6,4
19	7,1
20	8,2

Постнатальная диагностика врождённых заболеваний

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН В КРОВИ НОВОРОЖДЁННЫХ (ТЕСТ НА ВРОЖДЁННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ)

Врождённый гипотиреоз может быть обусловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы у новорождённых, дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе тиреоидных гормонов, а также дефицитом или избытком йода во время внутриутробного развития. Причиной может быть и действие радионуклидов йода, так как с 10−12 нед внутриутробного раз-

Гормональные исследования ■ 641

вития щитовидная железа плода начинает накапливать йод. Клинические проявления врождённого гипотиреоза включают большую массу тела новорождённого; отёчность кистей, стоп, лица, плотную кожу; гипотермию; слабый сосательный рефлекс; интенсивную прибавку массы тела.

Референтные величины ТТГ в крови новорождённых представлены в табл. 9-58.

Таблица 9-58. Референтные величины концентрации ТТГ в крови у новорождённых

Возраст	Уровень неонатального ТТГ, мЕд/л
Новорождённый	<20
1-й день	11,6−35,9
2-й день	8,3−19,8
3-й день	1,0−10,9
4−6-й день	1,2−5,8

При подозрении на врождённый гипотиреоз определение ТТГ проводят на 4−5-й день после рождения. Повышение уровня ТТГ считают показанием к лечению тиреоидными гормонами. Лечение начинают не позднее 5−17-го дня после рождения. Адекватность дозы препаратов контролируют по концентрации сT4 и ТТГ.

Если гипотиреоз сочетается с хронической недостаточностью коры надпочечников, необходимы коррекция состояния кортикостероидами и осторожный подбор доз тиреоидных гормонов во избежание надпочечникового криза.

17α-ГИДРОКСИПРОГЕСТЕРОН В КРОВИ У НОВОРОЖДЁННЫХ (ТЕСТ НА ВРОЖДЁННЫЙ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)

17-ГПГ служит субстратом для синтеза кортизола в коре надпочечников. При врождённой гиперплазии коры надпочечников или АГС в результате мутаций в генах, ответственных за синтез различных ферментов определённых этапов стероидогенеза, содержание 17-ГПГ в крови плода, амниотической жидкости и крови беременной возрастает. В связи с этим исследование 17-ГПГ можно использовать как для пренатальной, так и постнатальной диагностики заболеваний плода. При физиологической беременности концентрация 17-ГПГ в крови беременной не превышает 14 нмоль/л (табл. 9-59).

Таблица 9-59. Концентрация 17-ГПГ в сыворотке крови в динамике физиологической беременности

	Срок беременности	Референтные величины
		нг/дл	нмоль/л
	I триместр	93,3−144,3	2,8−4,3
	II триместр	203,3−470	6,1−14,1
	III триместр	203,3−466,7	6,1−14

При врождённой гиперплазии коры надпочечников у плода уже в I триместре в крови беременной отмечают повышение концентрации 17-ГПГ