- •Занятие 3
- •Первичный, сосудисто-тромбоцитарный, микроциркуляторный гемостаз.
- •Механизм первичного гемостаза.
- •Вторичный гемостаз (плазменная ферментная система свертывания крови).
- •Характеристика плазменных факторов (прокоагулянтов).
- •Основные этапы каскадного гемостаза.
- •Антикоагулянтная система.
- •Фибринолитическая система.
- •Аналитические основы коагулогических исследований.
- •Тесты функциональной активности тромбоцитов – адгезия (редко выполняется) и агрегация.
- •Методы исследования вторичного гемостаза. Тесты, отражающие активность I фазы свертывания крови. Время свертывания по Ли-Уайту.
- •Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (авр).
- •Определение толерантности плазмы к гепарину.
- •Фибриноген.
- •Оценка состояния фибринолитической системы.
- •Лабораторный контроль назначения гепарина.
- •Мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами.
- •Мониторинг тромболитической терапии.
- •Коагулопатии.
- •5.Гемофилии.
- •6.Дефицит X фактора (болезнь Стюарта-Прауэра)
- •7.Дефицит XII фактора (болезнь Хагемана или гемофилия d).
- •8.Дефицит XIII плазменного фактора.
Лабораторный контроль назначения гепарина.
В клинической практике применяются:
Нефракционированный (стандартный) гепарин – антикоагулянтное действие связано со способностью катализировать антитромбин III, ингибировать тромбин и Ха фактор в равной степени и в меньшей степени факторы IХ, ХI, ХII.
Низкомолекулярный (фракционированный) гепарин – более выражена активность в отношении Х фактора.
Гепариноиды:
Сулодексид – для перорального приема, антикоагулянтное действие связано с усилением активации как антитромбина III, так и гепаринового кофактора II.
Дапапароид – его активность превышает антитромбиновую более чем в 20 раз.
Непосредственные (прямые) ингибиторы тромбина: гирудин, гирулог и др.
Применение нефракционированного гепарина и контроль за лечением.
При применении гепарина в низких дозах (менее 20000 Ед/сут) мониторинг терапии не требуется.
При использовании гепарина в средних дозах (20-30 тыс. Ед/сут) для мониторинга терапии используется определение АЧТВ перед очередным введением и спустя 4-6 часов; результаты теста должны находится в пределах 1,2-1,5 кратного увеличения референтных величин.
В терапевтических дозах (более 30000 Ед/сут) гепарин используется внутривенно для лечения артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий в виде:
непрерывной инфузии – вначале 5000 Ед вводят болюсом, затем начинают введение 1000 Ед/ч с помощью автоматичского дозатора. АЧТВ определяют через 6 часов после введения болюса;
прерывистого введения – по 5-7,5 тыс. Ед каждые 4 часа или по 7,5-10 тыс. Ед каждые 6 часов, мониторинг терапии по АЧТВ-тесту проводится перед очередным введением. Подбор дозы осуществляется так, чтобы АЧТВ не снижалось менее 1,5 раз и не превышало более чем в 4 раза референтных величин.
В качестве антикоагулянта для поддержания жидкого состояния крови, гепарин применяется при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, гемофильтрации по 5-10 тыс. Ед внутривенно, если длительность процедуры 3-4 часа и 500-1000 Ед/ч при более продолжительной процедуре. АЧТВ следует поддерживать на уровне 2-2,5 кратного увеличения от референтных величин.
Для мониторинга гепаринотерапии также могут быть использованы:
Время свертывания крови по Ли-Уайту – тест не чувствительный к низким концентрациям гепарина, при достижении антикоагулянтного эффекта увеличивается в 1,5-3 раза от нормы.
Тромбиновое время – очень чувствительный тест к назначению малых и средних доз, не эффективный при высоких концентрациях гепарина.
Мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами.
Непрямые антикоагулянты являются конкурентыми антагонистами витамина К и нарушает образование в печени -карбоксиглутамина, который входит в состав II, VII, IХ, Х факторов. Скорость снижения концентрации этих факторов в крови зависит от периода их циркуляции в организме: сначала уменьшается содержание фактора VII, затем IХ, Х и протромбина – через 4-7 дней их концентрация достигает одинакового уровня.
Из препаратов предпочтение отдают производным кумарина, в частности, варфарину, реже используются препараты пирандионовой группы. Обычно, лечение начинают со средней поддерживающей дозы, которая обеспечивает достижение необходимой гипокоагуляции в течение недели. Для мониторинга терапии используется определение протромбинового времени, результат которого выражается в виде протромбинового индекса. ПТВ следует определять ежедневно (в крайнем случае, через день), пока не будет подобрана индивидуальная поддерживающая доза и не станут стабильными показатели теста, затем 1 раз в неделю в течение первого месяца лечения, и в дальнейшем 1-2 раза в месяц.
Оптимальная интенсивность терапии пероральными антикоагулянтами.
№ пп |
Показания. |
INR |
ПТИ % |
Quicle % |
|
Послеоперационная профилактика венозного тромбоза. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Постинфарктная профилактика венозного тромбоза. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Профилактика системных тромбоэмболий. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Лечение флеботромбоза и легочной тромбоэмболии. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Преходящее нарушение мозгового кровообращения. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Мерцание предсердий. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Заболевания сердца с повреждением клапанов. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Биологические протезы клапанов сердца. |
2-3 |
50-33 |
35-23 |
|
Механические протезы клапанов сердца. |
3-4.5 |
33-22 |
23-15 |
|
Рецидивирующие системные тромбоэмболии. |
3-4.5 |
33-22 |
23-15 |
Во время подбора дозы периодически следует определять АЧТВ, его значения должны в 1,5-2 раза превышать референтные величины. Меньшие результаты свидетельствуют о недостаточном уровне гипокоагуляции, что может наблюдаться при гиперактивации факторов внутреннего пути, чаще VIII. В этом случае следует несколько увеличить дозу препарата или временно усилить лечение назначением гепарина. Увеличение АЧТВ более, чем в 2 раза резко усиливает риск кровотечения, что требует снижения дозы препарата или прекращения терапии непрямыми антикоагулянтами.
При необходимости быстрого достижения антикоагулянтного эффекта одновременно назначают гепарин и несколько большую дозу непрямого антикоагулянта. В этом случае необходим мониторинг гепаринотерапии по АЧТВ и ежедневный мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами по ПТВ. При достижении необходимого терапевтического уровня значений ПТВ переходят на поддерживающую дозу препарата. Гепарин отменяют тогда, когда поддерживающая доза непрямого антикоагулянта не менее 2-х дней подряд обеспечивает необходимый уровень гипокоагуляции.