Мониторинг тромболитической терапии.

Тромболитические препараты растворяют фибриновый тромб. В настоящее время синтезировано несколько поколений таких препаратов.

Первое поколение. Стрептокиназа и урокиназа активируют как фибринсвязанный, так и свободно циркулирующий плазминоген. Свободный плазмин в крови активируется посредством ₂-антиплазмина. При его истощении плазмин разрушает фибриноген, факторы V и VIII, что увеличивает риск кровотечения. Кроме того, стрептокиназа является антигеном, и у 95% людей имеются к ней антитела, которые быстро инактивируют вводимый препарат.

Второе поколение. Проурокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (TPA) проявляют большее сродство к фибринадсорбированному плазминогену. Они проявляют фибринолитическую активность на поверхности фибринового сгустка и незначительно влияют на содержание фибриногена. Недостатком является небльшой период их циркуляции в крови (5-10 мин).

Третье поколение. Вариантная форма ТРА с более длительным периодом полувыведения (в 5-10 раз) и рекомбинантная стафилокиназа, которая не вызывает плазминемии и лизиса фибриногена.

Лабораторный контроль тромболитической терапии направлен на оценку степени активации фибринолиза и риска развития кровотечения. Для этого перед назначением препаратов следует выполнить исследования АЧТВ, тромбинового времени и фибриногена. При применении стрептокиназы определение ТВ повторяется через 2-4 часа после ее введения. Достижение 1,5 кратного и выше увеличения ТВ от исходного свидетельствует об активации фибринолиза и появлении продуктов деградации фибриногена и фибрина. Это подтверждается положительным протаминсульфатным тестом и снижением фибриногена в плазме.

Коагулопатии.

1.Гипо - и афибриногенемия.

При данной патологии нарушения наблюдаютя в III фазе свертывания – фазе образования фибрина. Заболевание может носить наследственный или чаще приобретенный характер. Гипофибриногенемии возникают при тяжелых заболеваниях печени, лейкозах, сепсисе, гемолитической анемии, операциях на легких, матке, простате, при шоковых состояниях, при длительном приеме препаратов никотиновой кислоты и протеолитических ферментов.

Кровоточивость наступает при снижении концентрации фибриногена до 0,5-0,7 г/л. Отмечаются десневые, маточные, желудочно-кишечные, легочные и другие кровотечения.

Гипофибриногенемия вплоть до афибриногенемии наступает при остром ДВС-синдроме.

Лабораторно отмечается удлинение времени свертывания по Ли-Уайту (более 11-12 мин). При полном отсутствии фибриногена свертываемость не наступает, даже при добавлении к крови тромбина и кальция.

2. Гипопротромбинемия.

Может быть наследственной и приобретенной.

Встречается:

1. у новорожденных в первые 3-4, иногда до 7 дня жизни. ПТИ 30-40%, что связано с недостаточным образованием витамина К в кишечнике новорожденного и незрелостью печени. При уменьшении ПТИ менее 30% у ребенка наблюдается геморрагическая болезнь новорожденного, которую нужно дифференцировать с тромбоцитопенией.

2. При тяжелых заболеваниях печени.

3. При недостаточном поступлении в организм, либо плохой всасываемости витамина К в кишечнике, что наблюдается:

• при энтероколитах;

• панкреатитах, тяжелых гастритах;

• при механической желтухе из-за недостаточного поступления в кишечник желчных кислот-эмульгаторов;

• при нарушении моторики кишечника (тромбоз магистральных вен, тяжелые операции);

• при длительных запорах;

• при дисбактериозе.

4. При приеме антикоагулянтов непрямого действия, блокирующих витамин К.

Лабораторно отмечается низкий ПТИ, ПТВ удлинен. Клинически наблюдается кровоточивость по микроциркуляторному типу.

3. Гипоакцелеринемия (дефицит V фактора).

Встречается редко. Лабораторно: ПТИ снижен, ПТВ повышено.

4.Дефицит VII фактора (гипопроакцелеринемия).

При нерезких дефицитах отмечается капиллярный тип кровоточивости, а при глубоких может напоминать гемофилию. Лабораторно: увеличение ПТВ, снижение ПТИ.

VII фактор является витамин К – зависимым, поэтому дефицит витамина К в организме вызывает дефицит VII фактора.