Основные этапы каскадного гемостаза.

Первая фаза – это образование активной протромбиназы или контактно калликреин-кининовая каскадная активация.

Вторая фаза - образование тромбина.

Третья фаза – образование фибрина.

Первая фаза самая длинная. Она включает взаимодействие целого ряда плазменных факторов, как по внутреннему механизму, так и по внешнему. Внешний механизм намного короче, чем внутренний. На первую фазу из всего времени процесса свертывания крови приходится 95-99% (4 мин 55 сек – 9 мин 55 сек). После этой фазы консистенция крови не меняется. Кровь сохраняется жидкой.

Вторая фаза – образование тромбина из протромбина под действием активной протромбиназы. На эту фазу уходит 2-5 сек. Кровь остается жидкой.

Третья фаза – образование фибрина из фибриногена под действием тромбина. Кровь теряет жидкую консистенцию, образуется сгусток. Продолжительность фазы 2-5 сек.

В настоящее время принята каскадная теория Макдирлана – Квика, согласно которой свертывание крови – это аутокаталитический процесс, в котором совершается последовательное взаимодействие всех факторов свертывания, причем активация происходит как сверху вниз, так и по механизму обратной связи.

После образования сгустка наступает четвертая – посткоагуляционная фаза ретракции и фибринолиза (лизиса сгустка). Ретракция (сжатие и уплотнение сгустка) начинается через 2-3 часа и заканчивается через 20-24 часа. Ретракция осуществляется под влиянием восьмого тромбоцитарного фактора (ретрактозима). Начинается сокращение нитей фибрина. Одновременно с ретракцией начинается лизис или фибринолиз под действием компонентов фибринолитической или плазминовой системы крови.

Антикоагулянтная система.

Роль антикоагулянтов заключается в сохранении жидкого состояния крови, а при повреждении сосудов они препятствуют переходу локального тромбообразования в распространенное свертывание крови.

Аникоагулянты делятся на первичные, которые синтезируются в организме постоянно, выделяются в кровоток, взаимодействуют с активными факторами и не допускают свертывания крови; и вторичные, которые образуются в процессе свертывания крови и постоянно в кровотоке не присутствуют.

К первичным относятся:

1. Антитромбин III - ₂-глобулин, синтезируются в печени, является кофактором гепарина, т.е. гепарин проявляет активность только с ним. Обеспечивает 90% всей антикоагулянтной активности. Его активность выражается в процентах, в норме 70-140%. Снижение до 60% уже способствует развитию тромбоопасных ситуаций.

2. Гепарин (антитромбин II) – относится к гликозаминогликанам, вырабатывается в тучных клетках соединительной ткани и в базофилах периферической крови. Это самый активный физиологический антикоагулянт. Вместе с антитромбином III ингибирует тромбин, угнетает протромбиназу, образует комплексы с фибриногеном и тормозит реакцию его превращения в фибрин. Гепарин разрушается гепариназой. Инактивируются печенью, 20% выводится с мочой.

3. ₂-макроглобулин участвует в нейтрализации тромбина. Особенно четко его действие проявляется при значительной депрессии антитромбина III.

4. Протеин С – инактивирует Vа и VIIIа факторы а также усиливает фибринолиз.

Итак, в результате взаимодействия прокоагулянтов и антикоагулянтов тромбоцитарный тромб покрывается и пропитывается сплетением фибриновых нитей. Консолидация окончательного тромба наступает на 10-15 минуте после образования фибринового сгустка.

Инактивация комплекса VIIIа – Са²⁺ - III осуществляется ингибитором тканевого тромбопластина, который проявляет свою активность в присутствии Xа фактора. Повышение его концентрации способствует активации ингибитора тканевого тромбопластина (ингибитор внешнего пути) и ведет к переключению внешнего пути свертывания на внутренний путь.

Вторичные антикоагулянты:

1. Фибрин (антитромбин I) – после образования фибриногена он сорбирует на себе тромбин, переводя его в неактивное состояние – метатромбин.

2. Дериваты протромбина – это фрагменты, образующиеся на этапе превращения протромбина в тромбин.

3. Фибринопептиды – продукты, образующиеся на этапе превращения фибриногена в фибрин, прежде всего, фибринопептиды А и Б.

4. Продукты деградации фибриногена плазмином (ПДФ).