Глава 5. Психотерапия как направление практической

ПСИХОЛОГИИ

§ 1. Психотерапия как профессия психолога

В социальной практике сам термин психотерапия в большистве

случаев воспринимается как медицинский. В медицинской литературе

и смежных с медициной дисциплинах психотерапия определяется как

система лечебного воздействия на психику и через психику на ор-

ганизм больного. Таким образом, психотерапия рассматривается как

метод лечения и традиционно входит в компетенцию медицины.

В то же время содержательно методы воздействия, которые клас-

сифицируются как психотерапевтические, основываются на данных

педагогики, социологии, физиологии, медицины, психологии и других

наук. Этот междисциплинарный характер методов особенно ярко про-

является в современных формах групповой психотерапии. Психотера-

пия даже территориально покидает стены клиник и начинает занимать

место во внебольничной среде.

Психолог - психотерапевт может территориально работать как в

медицинском учреждении, так и в немедицинском учреждении. До-

пуском к психотерапевтической работе является диплом или серти-

фикат о соответствующей квалификации.

Так как на сегодняшний день мы имеем дело со становлением

профессии практического психолога, а это требует, как мы уже отме-

чали, от самого психолога не только работы на социальный заказ, но и

формирование социального заказа, то на долю психолога - психоте-

рапевта ложиться огромная личная ответственнось за становление

профессии. Эта ответственность усугубляется тем, что психолог-психо-

терапевт работает практически с категорией психическое здоровье и

категорией нормы психического развития, которые для каждой лич-

ности имеют огромное значение. Занимаясь реконструкцией личности

клиента, психотерапевт берет на себя часть ответственности за его по-

казатели психического здоровья. Другими словами, психотера-

певт берет на себя роль создателя элементов личности другого

человека, разделяя с ним ответственность за изменение в его внут-

реннем мире.

Таким образом, в своей работе психотерапевт в индивидуализи-

рованной, персонифицированной форме воплощает представление об

индивидуальной норме психического развития, содержащей в себе

имплицитно и характеристики психического развития и характеристи-

и?

ки психического здоровья. В этом существеннейшее отличие профес-

сиональных действий психотерапевта и психолога-консультанта. Крат-

ко эти различия можно обозначить так: психотерапевт работает с боль-

ным человеком и отвечает за его выздоровление, а психолог-консуль-

тант работает со здоровым человеком и создает ему условия для лич-

ностного роста, за осуществление этого роста отвечает клиент.

Итак, почему можно относить психотерапию к психологической

профессии? По нашему мнению, главным аргументом в пользу этого

являются свойства объекта, на который направлены усилия психоло-

га - это характеристики внутреннего мира человека, модальности

этого внутреннего мира: мысли, чувства, желания, возможности, ин-

тегральные свойства образа „Я" и другие аргументы связанные с содер-

жанием и методами воздействия, на параметры внутреннего мира че-

ловека. Общее в них то, что они не предполагают использование ника-

ких других инструментов, кроме вербальных и невербальных средств

коммуникации психолога и клиента. Можно сказать, что предметом

ввзаимодействия психотерапевта и клиента становятся модальности

внутреннего мира клиента, отраженные психологом.

Психолог играет самую активную роль в построении предмета

взаимодействия, он динамизирует всю эту ситуацию, структурирует ее

время и пространство..≫*

Результат психотерапии можно описать следующим образом: до

•заимодействия с психологом клиент выделял одно содержание

своего внутреннего мира, после взаимодействия с психологом это со-

держание переструктурировалось.

Но в ситуации психотерапии изменения происходят не только с

клиентом, но и с психологом.

В зависимости от Torojjia какие характеристики внутреннего мира

человека оказывается воздействий, можно выделить четыре основные

модели психотерапии: t -

- психотерапия как метод лечения, воздействующий на состояние

функциональных систем организма в сфере психических и соматиче-

ских функций (медицинская модель психотерапии);

- психотерапия как метод, приводящий в действие процесс науче-

ния (психологическая модель психотерапии);

- психотерапия как метод манипулирования, носящий характер

инструмента и служащий целям общественного контроля (социологи-

ческая модель);

- психотерапия # как комплекс явлений, происходящих в ходе

взаимодействия между людьми (философская модель психотерапии).

Психотерапевт имеет дело с больным человеком. В патогенезе всех

болезней участвует наряду с личностным уровнем человека и различ-

ные уровни интеграции и функционирования его организма, то психо-

терапевт работает вместе с терапевтом и другими специалистами,

которые применяют симптомоцентрированную лекарственную тера-

пию и другие непсихологические воздействия.

При каких заболеваниях показана больному психотерапия? Когда

психолог работае вместе с врачами-клиницистами?

Ответ на этот вопрос в медицинской литературе обсуждается

в связи со следующими предпосылками эффективного применения

психотерапии:

118

а) использование лечебного действия при заболевании в эпипато-

генезе, которого психическому фактору принадлежит определяющая

(неврозы), или весьма существенная роль (пограничные состояния);

б) лечебно-профилактическая роль - использование психосоциальных

реакций больного на соматические болезни, их последствия и пр.

Итак, психотерапевт чаще всего работает с неврозами, пограничны-

ми состояниями и психосоматическими заболеваниями.

Для построения предмета взаимодействия с клиентом психологу

необходимо точное знание о том, какие изменения во внутреннем

мире человека, в содержании его субъективных модальностей вызва-

ны заболеванием. Для этого он должен обладать конкретными клини-

ческими знаниями и обобщенной клинической теорией, что отличает

содержание подготовки психолога - психотерапевта от подготовки,

например, психолога-психодиагноста. Понятие нормы психического

развития и содержание клинической картины болезни являются со-

держанием профессионального мышления психотерапевта, т. е. именно

они, на наш взгляд, влияют в большей степени, на построение пред-

мета взаимодействия с клиентом.

Рассмотрим это несколько подробнее на примере модели работы

психолога с неврозами. Как отмечал А. Кемпински: „Определение

невротических симптомов нетрудно: беспокойство и психическое

напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на

окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют

сразу же, даже не врачу назвать такого человека „нервным", что более

всего отвечает общему понятию о неврозе. Трудности проявляются

при пробе ответа на вопрос о причинах невротического состояния и его

оценки".

По мнению А. Кемпенскц диагностировать невроз можно только в

тех случаях, когда причиной состояния человека являются различно-

го рода эмоциональные конфликты. Именно эмоциональные конфлик-

ты, а не соматические или психические заболевания станут предметом

взаимодействия псхолога и клиента, больного неврозом. Психолог

будет работать на разрешение конфликтов, на придание им характера

конструктивного и точки зрения задач развития личности. Трудности

классификации неврозов связаны с тем, что очень велико разнообра-

зие невротических проявлений и их индивидуальных особенностей,

каждый обследуемый демонстрирует свой набор симптомов. Диагноз

невроза того или иного вида - задача врача-клинициеца, психиатра.

ПСИХОЛОГ не ставит медицинский диагноз, он работает с его содержани-

ем, с основной сиптоматикой, которая фиксируется в классификации

неврозов. Доминирующие симптомы определяют тип невроза или при

трудности выбора классификации приводится смешанное название

невроза, например, ипохондро-депрессивный, неврастеноастенический

и др. В основном в психиатрии принято выделять пять типов неврозов:

неврастению, истерию, ипохондрию, анакастический (навязчивости)

невроз и депрессивный невроз.

Работая с неврозами, психолог анализирует причины, вызвавшие

личностные конфликты, определяющие состояние клиента.

При диагнозе неврастения психотерапевт работает с общим состоя-

нием усталости клиента, отсутствием у него интереса ко всему с чув-

119

стьоч эЬ)Сгошег кости, сьешки и скуки, при этом трудно отделить

VCTHJ:. СТЬ психическую от усталости физической. Психическое утомле-

чие прежде всего проявляется в отсутствии концентрации внимания,

ослабление намята, чувства рассеянности, клиенту все надоело, все

его удручает утомляет все - не только работа, но и отдых. Клиент

чувавует усталость сразу после пробуждения, только к вечеру он

немного cv- является

Псгыи.еьная раздражительность к внешним факторам приводит к

IOMV, чю клиен! хо :е? их разрушить, убежать от них, чтобы оказаться

в лучшем мире.

Спешка и скука ооычно приводят к невротизации человека, обыч-

но их счи1аю1 чертами современной цивилизации.

Иаеричесхлй невроз. Его симптомы обычно делят на три группы:

двигательные, сенсорные; психические. Конкретные проявления их

очень многообразно! поэтому психологу необходимо, на наш взгляд,

точно ориентироваться на медицинский диагноз, на клинический диаг-

ноз. Ьапример, при двигательных нарушениях встречаются различного

рода гиперкинезы (размашистые движения) и другие поражения, при

сенсорных нарушениях - снижение данной функции перцепции (исте-

ргческая i пухота, слепота или отсутствие болевой чувствительности]

или наоборот повышение функции перцепции (непреходящая боль,

Ч'^ПРЛЬКЗЯ или сгкховая сверхчувствительность и т. п.). При психиче-

ски;, нарушения л возможны состояния огромного возбуждения или

апатии, отличной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия).

Сложность клинической картины этого невроза обусловлена тем, что

необходимо комплексное воздействие на клиента не только психоло-

, а, но и врача-кяиг'иилста

Как отмечает 4 Кемпински, все симптомы истерической конвер-

сии - сенсорные, двигательные, психические - можно вызвать при по-

мощи суггестии в гипнотическом трансе.

Это исполм/°тгя психотерапевтами-гипнологами для проведения

работы по реконструкции личности больного. В основе невротических

симптомов (наг'рш-i-p, истерия страха) заложен определенный бессо-

знательный см_:гч, пеализации которого отдается вся энергия челове-

ка Еесесзнатег.*>няя с/этивация определяет болезненные формы фик-

сации деятелентр. Сознание человека как бы принимает логику

бессоэнатепьногс р-рождвя личностные конфликты. Дешифровка бес-

10знательного р^я истерика, ее осознание, репродукция личностно-

значимых пережия'чий являются важными конструктивными выхода-

ми из личностного крнзчса.

Внушение i.c" o*-epane°ia превращается в действенный фактор

выздоровления, с!1≫ его воздействия достигает степени сверхвнуша-

^иости Это rrm-vti-TPyeT активизации установок больного на само-

стоятельное изменение им своего состояния и преодоление невроти-

ческих форм реагирования

При нейтрализации патогенного влияния психотравмирующих

факторов ос\щ№ТЕпяется отрыв от эмоциональных функций, от ин-

фантильных форм разрешения конфликтов личности. Действия клиен-

та и психолога приносят в овладению клиентом собственным поведе-

нием г иным способом реагирования. Это очень длительный процесс.

,20

Ипохондрический невроз. Именно он создает часто между психи-

логом и клиентом невротический заколдованный круг. Главными

симптомами ипохондрии являются чувство болезни и боли.

Выгодные аспекты болезни, освобождающие человека от многих

трудных обязанностей, приводят к устойчивости ипохондрических

неврозов. Иногда соматическая болезнь является провоцирующим

фактором для появления невроза. Конфликт нарастал, человек в нем

держался на поверхности невроза из последних сил, а болезнь создает

новую ситуацию, меняет позицию человека и углубляет конфликт. В

этом конфликте переплетается множество факторов и со всеми ими

приходится работать психологу: нарушение схемы тела, отсутствие

перспектив, выгоды от позиции больного, моральный страх и т. ч.

Можно предположить, что при ипохондрии порог болпо'й чувст-

вительности выступает в его обратно-пропорциональной завиг^ости

от общей жизненной динамики. Другими словами, человек веселый,

полный жизненного оптимизма, занятый слабее чувствует боль, чем

человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или

скучающий.

Психолог, работающий с ипохондриком, сталкивается с необходи-

мостью изменить их выгодную позицию - позицию больного.

Невроз навязчивых состояний. Страх при этом неврозе образует

как бы автономную область психики клиента, которая напоминаниями

о себе препятствует нормальному образу жизни. Больной сопротивля-

ется этому страху, борется с ним волевыми усилиями, но все напрасно,

а в некоторых случаях это идет и на вред клиенту.

Ритуальность, стереотипность повторяющихся действий являются

в этом состоянии как бы гарантией безопасности человека. Навязчи-

вые симптомы могут появиться в трех переплетающихся формах:

навязчивых мыслей, навязчивых действий, навязчивых страхов. Все

эти формы воспринимаются клиентом как нечто чуждое ему, не вхо-

дящее в круг его переживаний, а тем самым бессмысленное.

Нормальный самоконтроль при этом невозможен, он становится

сверхконтролем, разрастаясь до патологических размеров. Сомнения в

правильности выполненного действия принуждают клиента к его

повторению. Беспокойство не насыщается, и все повторение начинает-

ся снова.

На фоне навязчивых мыслей возникает деперсонализация - нару-

шается чувство реальности существования, изменяются (увеличивает-

ся или уменьшается) схема собственного тела.

Симптомы навязчивых состояний могут быть и при иных заболе-

ваниях и неврозах, но там они носят кратковременный характер и ис-

чезают вместе с другими симптомами заболеваний.

При анализе невроза навязчивых состояний возникают следующие

проблемы: принуждение, „кристаллизация" страха, магического мыш-

ления и персеверации. Проблема принуждения - это проблема приня-

тия решения, невротическое принуждение состоит в том, что возмож-

ности выбора сужаются.

„Кристаллизация страха" состоит в том, что он ограничивает ситу-

ацию тематикой навязчивости. „Кристаллизация страха" приводит к

тому, что гипертрофируется его содержание даже в тех случаях, когда

5а Зак.665 ш

его генез даже в некоторой степени обоснован как, например, страх

перед мышами.

Магическое мышление проявляется у клиента как уверенность в

защитной функции некоторых форм своей активности, например, при-

косновения к дереву, переход улицы только определенным способом

и т. п.

Персеверации - повторение одной и той же формы активности, не-

зависимо от раздражителей внешнего мира. Этот компонент занимает

большое место в генезе невроза навязчивых состояний.

Депрессивный невроз или понижение настроения, которое во всей

симптоматике выступает на первый план. Обычно выделяют невроти-

ческую и циркулярную (эндогенную) депрессию. Интересным пред-

ставляете '•* замечание А. Кемпински о том, что в случае эндогенной

л^прессии клиент всегда пробуждает у психотерапевта сочувствие,

можно легко понять его печаль и отчаяние.

При депрессии невротическая печаль часто соединяется со скрытой

агрессией, сгущение и генерализация эмоций, чувство обиды и вины

преобладают у такого человека. Генезис депрессивного невроза чаще

всего связан с упрочившимися негативными отношениями с окружа-

ющими, а одновременно и к самому себе.

Итак, психолог работает с клиентом, у которого есть клинический

медицинский диагноз. В этом случае его позиция предполагает исполь-

зование научного материала двух самых основных категорий - кате-

гории норма психического развития и категории психическое здоровье.

Реконструкция личности клиента осуществляется психологом

успешно только в том случае, если он четко рефлексирует содержание

своего воздействия, его обоснованность и эффективность, т. е. исполь-

зует в своей работе научные данные психологии и психиатрии.

Психолог-психотерапевт - один из представителей профессии типа

человек-человек, который работает с „материалом" человеческих

отношений, строя их и непосредственно в них участвуя.