§ 5. Проблема показателей эффективности

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

' ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА

Анализ современных работ по практической психологии показы-

вает, что вопрос об эффективности психологического воздействия

138

обсуждается очень активно. Заслуживает в этом плане одна из важ-

нейших тенденций в психотерапии - поиск, исследование и разработ-

ка общих факторов в психотерапевтических воздействиях, без ориен-

тации на которые невозможно правильно учитывать эффективность

работы психолога. К основным из них относятся: 1) хорошие отноше-

ния и сотрудничество между психологом и клиентом - исходная

предпосылка психотерапии; 2) ослабление напряжения на начальной

стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему

с психологом; 3) когнитивное обучение за счет полученной психо-

логической информации; 4) изменение поведения клиента за счет но-

вого эмоционального опыта, полученного в общении с психологом;

5) приобретение социальных навыков на модели поведения психоте-

рапевта; убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или

осознанное отношение к новым формам поведения, осуществляемое

при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической помощи вопрос о

ее эффективности становится все более актуальным. Это относится как

к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная пси-

хологическая помощь), так и к качеству его работы.

В последние годы в психотерапевтических исследованиях было

обнаружено два важных факта: оказалось, что существуют системати-

ческие различия между психотерапевтами, касающиеся эффективно-

сти их работы; было обнаружено также, что люди с различными лич-

ностными особенностями могут нуждаться в различных типах' психо-

терапии.

Тем не менее большинство фактов и закономерностей, полученных

в исследованиях эффективности работы практических психологов

нуждаются в дополнительной проверке (это отмечают и сами исследо-

ватели, например, М. Раттер, К. Роджерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечислим основные

предпосылки для ее решения (данные различных авторов: Карвасар-

ский Б. Д., Кабанов М. М., Кратохвил С, Шкода Ц., Роджерс К., Флок Л.

и др.).

1. Оценка эффективности психотерапии требует четкого определе-

ния ее методов. В практике нет возможности выделить какой-то один

метод, т. к. большинство психологов использует сочетание различных

методов.

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тренировка, в

руках у специалистов разной квалификации дает, естественно, разные

результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть

статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длитель-

ной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале.

Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как случайная выбор-

ка. С этической точки зрения это реально только в том случае, если

число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспе-

чить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые эксперты, незави-

симые наблюдатели.

139

/. делесоооразно, чтобы наблюдатель не был осведомлено приме-

няющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оцен-

ки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психотерапевта, сте-

пень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирова-

ния успешности воздействия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, способствующих

и препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотерапии как мето-

да лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных ре-

зультатов лечения. Это особенно важно при личностно-ориентирован-

ном психотерапевтическом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репре-

зентативным по отношению к числу больных (90% от общего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независимого экспер-

та, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окон-

чания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего

окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная

группа больных, т. к. изменения в состоянии пациентов, прошедших

курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне ле-

чения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки психотерапевта

влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, существую-

щее в ближайшем окружении клиента.

18. Отношение психотерапевта к его профессии и его представле-

ние о своих профессиональных качествах.

19. Учет групповой динамики отношений (при групповой психо-

терапии).

20. При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоско-

сти ее анализа - клиническую, индивидуально-психологическую и со-

циально-психологическую.

21. Профессиональные возможности психолога, направленные на

использование своих индивидуальных качеств для оптимизации пси-

хотерапевтического воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при работе с груп-

пой и его объективное значение в зависимости от фазы развития

группы.

23. Типы интеракций в группе психолог - группа, клиент - психо-

лог, учет их в индивидуальной разработке показателей эффективности.

Конечно, реализация предпосылок в четкие критерии эффективно-

сти определяется теоретической позицией практического психолога,

тем не менее большинство авторов сходится на мнении, что клиниче-

ское симптоматическое улучшение является важнейшим критерием

эффективности психологического воздействия. При этом есть необхо-

димость привлекать и социально-психологические критерии: степень

понимания пациентом психологических механизмов болезни и собст-

140

венной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуа-

ций, в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных

реакций, изменения в отношениях и установках, улучшение социаль-

ной ситуации и другие (Кабанов М. М., Карвасрский Б. Д., Мягер В. К

Ледер С, Кратохвил С. и другие).

Какой бы содержательный критерий эффективности не анализиро-

вался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами пере-

менных, характеризующих воздействие: субъективно переживаемым

клиентом изменения во внутреннем мире и объективно регистрируе-

мые (наблюдателем, экспертом) параметры, характеризующие измене-

ния в различных модальностях внутреннего мира человека, устойчи-

вость изменений в последующей после воздействия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клинической

(медицинской) шкалой могут применяться различные оценочные

шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания

и понимания клиентом психологических механизмов своего забо-

левания.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных

особенностей и отношений клиента в процессе психологического воз-

действия может осуществляться с помощью проективных методов

(незаконченные предложения и др.), семантического дифференциала

О.Осгуда, метода Люшера, межличностной методики Т. Лири и других.

Динамика самооценки, отношение к другим, к своему состоянию

отражает процесс реконструкции личности. Исследование этой динами-

ки, например, с помощью опросников позволяет исследовать смену

установок клиента как по отношению к болезни, так и по отношению к

процессу психотерапии. Существенными являются изменения, связан-

ные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в состоянии

клиента требует при повторном применении психологических методик

изменения их содержания, чтобы уменьшить (если не исключить)

искажения, связанные с научением.

В случаях применения батареи экспериментально-психологиче-

ских методик исходят из обычных для психодиагностики принципов

отличные выборки больных от нормальной выборки, а также от того,

что по мере улучшения состояния пациентов психологические показа-

тели их приближаются к норме. Исследуют разноств средних показа-

телей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в

конце психологического воздействия.

При оценке эффективности психологического воздействия могут

также использоваться объективные психофизиологические методы;

регистрирующие вегетативно-соматические, физиологические и пси-

хические функции (Платонов К. И., Рошек А. Г., Буль П. И., ьве-

дош А. М. и др.).

Трудности реализации критериев эффективности

го воздействия с учетом всех предпосылок создают

лем, решение которых многим авторам видится на пути

И е время

у ие

ния современной компьютерной техники. И в то же время ^ и н д и в и .

ры занимаются разработкой методологий анализа группо

141

дуальной психотерапии, стремятся использовать сложные статистиче-

ские методы.

Поиск критериев эффективности психологического воздействия

всегда будут требовать учета своеобразия природы, клиники и меха-

низмов развития болезни, используемых методов воздействия и тех

целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

ЦИТАТЫ ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ (БЕЗ КОММЕНТАРИЯ)

„... на бытийном уровне решаемые задачи практически всегда име-

ют смысл, на рефлексивном они могут быть и бессмысленными".

В. П. Зинченко. Ж. Вопросы психологии. 1991. № 2. с. 25.

„Излагать мысль ясно. Тут дело не только в непринужденности, но

и в ясности самой мысли. Некоторые способны зачать, но не могут

родить, ибо чада души - идеи и суждения - на свет не появляются,

когда нет ясности. Есть люди, подобные сосудам, что много вмещают,

да понемногу выпускают; но есть и такие, что высказывают куда

больше, чем чувствуют, что решительность для воли, то ясность для

разума - два огромных достоинства. Умы ясные всем приятны, темные

некогда были чтимы за непонятность; возможно во избежание пошло-

сти даже подобает некая темнота. Но как дойдет мысль того, кто

говорит, ежели в уме того, кто слушает, нет ей отклика?" Бальтасар

Грасиан „Карманный оракул или наука благоразумия". Минск,

1991, с. 88.

„Быть может, прежде губ

уже родился шепот, *

И в бездревесности кружилися

листы,

И те, кому мы посвящаем

опьп,

До опыта приобрели черты".

О. Млцделыпгои.

ОСНОВНАЯ ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Баррон Ф. Личность как функция проектирования человеком самого себя //Ж. Во-

просы психологии. 1990. № 2.

2. Берн Э. Игры, в которые играют люди... Л. 1992.

3. Бурлачук Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии. Киев. 1979.

4. Джрнаэян Л. Н. Структура и опыт деятельности школьной психологической служ-

бы. //Ж. Вопросы психологии. 1.1989. № 4.

5. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. М. 1982.

6. Зейгарник Б. В. Патопсихологии. М. 1976.

7. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. Л. 1985.

8. Конончук Н. В. О психологическом смысле суицидов. II Ж. Вопросы психологии.

1989. № 5.

9. Миславский Ю. А. Психотерапевт или пастырь? /К проблеме соотнесения теологи-

ческой и гуманистической парадигм помощи личности //Ж. Вопросы психологии. 1991. № 3.

10. Михайлов А. Н. Ротенберг В. С. Особенности психологической защиты в норме и

при соматических заболеваниях //Ж. Вопросы психологии. 1990. № 5.

11. Общая психодиагностика. Ред. Столин В. В., Бодалев А. А. М. 1987.

12. Огинская М. М., Розин М. В. Мифы психотерапии и их функции. //Ж. Вопросы

психологии. 1991. № 4.

13. Пахальян В. Э. Работа психолога при подготовке и проведении психологического

консилиума- //Ж. Вопросы психологии. 1990. № 2.

142

п сТб° p≪ii9 м. по-шь ТР

П. Семья в психоло

18. Цзен Н. В. П ^ ^

19. Эйдемиплер Э. Г.,

^ Бояалев А. А.,

^ ^ , ^ в спорте м

В семейная психотерапия. Л. 1990.

в. м. ms.

143__