§ 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее время форма психоте-

рапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различ-

ного рода заболеваниями.

В литературе описаны пути лечения невроза психогенных наруше-

132

ний, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголиз-

ма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний

нервной системы, сердечно-сосудистых и других заболеваний.

По мнению большинства психотерапевтов групповая психотерапия

показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаи-

моотношениях с людьми, фобические расстройства или конфликты с

окружающими.

Групповая психотерапия представляется больному как ситуация,

содержащая угрозу безопасности его личности. Эта ситуация вызывает

опасения и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся

раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окру-

жающих, часто их трудно убедить в целесообразности этого метода

лечения.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психо-

терапии используется для того, чтобы не только осуществить индиви-

дуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психо-

терапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит

с ним во время групповой психотерапии, он должен варьировать свою

активность во взаимодействии с ним, охранять пацциента или усили-

вать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой психотерапией, не

ведет индивидуальных психотерапевтических приемов, он работает в

контакте с лечащим врачом больного или его психологом. Этот кон-

такт особенно необходим при включении больного в психотерапевти-

ческую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает работу в группе, но

степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с

больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуальная психотера-

пия становится все более ограниченной, основной упор делается на

групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувство-

вать, что он сам управляет своими действиями и только от него зави-

сит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимо-

действие индивидуального и группового психотерапевтов. Иногда

бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей

является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего ста-

новится возможным, когда групповой психотерапевт относительно

недиррективно ведет группу, сам выступая в роли одного из значи-

тельных участников.

Групповая психотерапия проводится как в открытых, так и в за-

крытых группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8 - 12 че-

ловек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в

этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного

фактора в развитии заболевания) и гетерогенного в прочих (форма

невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по

симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых

групповые формы работы ориентированы на симптомы.

Частота занятий может быть различной - от одного раза в неделю

133

до ежедневных - и определяется возможностями конкретной ситуа-

ции лечебного учреждения.

Оптимальная длительность занятия - 1-1/2 часа. Группа может

быть амбулаторной или стационарной, кратковременной - 1-6 мес.

или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой

группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа

функционирует неограниченное время. Для лиц старше 50 лет и моло-

же 18 лет желательно создавать группы не только однородные по воз-

расту, но и приблизительно с равным числом мужчин и женщин.

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет

(исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это следует

обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физиче-

ского дефекта или физического уродства, необычной симтоматики или

сексуальной девиации.

Психотерапевтические занятия должны проходить в одно и то же

время, в одном и том же удобном и уютном помещении со стульями,

расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отли-

чался внешним видом (например, белым халатом), но это необяза-

тельно.

Независимо от индивидуального стиля профессиональной деятель-

ности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить

основные принципы работы группы, которые обязательны для ее

членов:

- выполнять строгий распорядок групповых занятий;

- стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне;

- не выносить за пределы группы того, что происходит во время

групповых занятий (это касается как группы в целом, так и каждого

ее участника);

- помогать товарищам по группе включаться в нее, познать и из-

менить способ поведения и переживания, являющийся причиной их

заболевания или играющий существенную роль в его происхождении и

течении;

- не тратить времени в рассуждениях на общие темы, концентри-

роваться на конкретных проблемах, как собственных, так и проблемах

других членов группы;

- выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, обдумы-

вать их, но принимать решения самостоятельно.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в групповом психотера-

певтическом воздействии во многом определяется теоретической

позицией врача, его теоретической концепцией, включающей понятия

„психическое здоровье", „болезнь", „больной".

Как мы уже отмечали, в современной медицине осуществляется

переход от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и соци-

центрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным пси-

хотерапевтическим воздействиям, имеющим психосоциальную при-

роду.

Групповая психотерапия предполагает сознательное и целенаправ-

ленное использование всей совокупности взаимоотношений, возни-

кающих внутри группы между ее участниками, т. е. групповой дина-

134

мики в лечебных целях. Необходимо создать условия, чтобы каждый

участник группы имел возможность проявить себя и сумел осущест-

вить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у участников появляет-

ся более полное и адекватное переживание механизмов и закономер-

ностей межличностных отношений, в первую очередь, собственной

роли в этих отношениях. Ему представляется возможность корригиру-

ющих эмоциональных переживаний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отношений боль-

ного. Для того, чтобы это произошло, группе необходимо соответство-

вать определенным требованиям, в ней должны произойти определен-

ные изменения, которые характеризуют как групповую динамику, так

и динамику в психической реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать личностным ростом

каждого из ее участников.

Группа для ее участников становится тем моментом их жизни,

конда они не только персонифицируют свое сознание, но оно само

становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства в ситуации групповой

терапии связаны с использованием слова, языка, голоса как инстру-

ментов медитации, обеспечивающим возникновение сознания и само-

сознания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произволь-

ного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок

человека.

Развитие и функционирование психотерапевтической группы це-

лому ряду авторов позволяет выделить три ряда феноменов, характе-

ризующих изменения в сознании и самосознании ее участников.

Эти феномены связаны со стадиями развития группы и могут быть

описаны следующим образом:

фаза первая характеризуется высоким уровнем напряжения, воз-

никающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и уста-

новок пациентов с реальной групповой ситуацией, ее требованиями и

поведением психолога.

В этой фазе возникает псевдосплоченность как стремление снять

напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных условий для

выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет

время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким напряжением. Но

если в первой фазе оно вызвано пассивностью клиентов, то во второй

фазе напряжение вызывает более активное, аффективно-заряженное

поведение с определенной степенью выраженности негативных тен-

денций по отношению к психотерапевту.

Конструктивным выходом из этой ситуации является откровенное

обсуждение напряжения пациентов, выражение ими своих чувств к

психологу, обсуждение проблем, связанных с зависимостью, неуве-

ренностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психологу, анализ их причин

позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и по-

нимания проблем.

Конструктивным выходом из этой ситуации является, можно счи-

135

тать, откровенное выражение пациентами своих чувств и обсуждение

проблем, связанных с зависимостью, поисками поддержки, неуверен-

ностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их при-

чин позволяет больным приобрести опыт анализа переживаний и по-

нимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к психотерапев-

ту приводит к преждевременной непродуктивной и нежелательной

концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

Степень напряжения в группе психолог должен обязательно конт-

ролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структурирование

группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается бла-

гожелательная обстановка, формируется активность, ответственность,

сплоченность членов группы, что способствует раскрытию и перера-

ботке проблематики пациентов.

Фаза третья - это активно работающая психотерапевтическая

группа. Сплоченность, заинтересованность, искренность, спонтанность

участников группы создают условия для решения задач психотера-

пии - изменение нарушенной системы отношений, коррекции неаде-

кватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разделить следующим

образом: биография отдельных клиентов, их поведение в отделении

(если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее

время, поведение и переживания во время групповых занятий.

Обсуждаются и анализируются конфликты, возникающие в группе,

ситуации и механизмы функционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут

обсуждаться на занятии.

Структура занятия может определиться и предыдущим занятием, а

не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам может предложить

тему (иногда заранее согласованную с лечащим врачом). Если это от-

крытая группа и приходит новый клиент, то групповая работа начи-

нается с его представления.

При фокусированном обсуждении биографии и проблематики от-

дельных членов группы клиент не связан никакими ограничениями.

После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить

дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологической информа-

ции о клиенте, задавая вопросы о впечатлениях, эмоциях, мыслях,

вызванных рассказом пациента о себе.

Обсуждение этой информации и поведение членов группы анали-

зируются в ходе дискуссии.

Обсуждение биографии одного клиента переплетается с обсужде-

нием его актуального поведения, проблематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с анализом отношений

больного: „Каковы особенности его отношений?", „Почему они именно

таковы?"

Сходный характер имеет и обсуждение поведения клиента в груп-

136

пе (или в лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента

обсуждается перед его уходом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от группы, о его

изменениях в поведении во время психотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незначи-

тельными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда

группа обсуждает планы пациента на ближайшее будущее и дает ему

советы.

Это схематическое описание работы группы, которое, безусловно,

варьирует в зависимости от индивидуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога - это его вербальные и невер-

бальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и самосознания кли-

ентов являются вербальные средства воздействия психолога, которые

отражают его активность как члена группы и стимулирование им дру-

гих участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разделить на следующие

категории:

1. Структурирование хода занятия - это все высказывания, кото-

рые определяют ход и программу занятия, например, „о чем мы хотели

сегодня говорить?", „чья сегодня очередь рассказывать о себе?", „тема

сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая". Это и высказы-

вания, направленные на ограничение непродуктивной активности

группы: „Не отвлеклись ли мы от темы?", „Вы это сказали в связи с

тем-то и тем-то" и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог использует свои

вопросы о разных параметрах субъективной модальности или повторя

ет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация - самый распространенный и неоднозначный

прием словесного воздействия. Она может относиться как к прошло-

му, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы

отражения эмоций клиента, конфронтация с ним (с целью продемонст-

рировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не заме-

чал до настоящего времени); собственно интерпретация как постанов-

ка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются непосредст-

венно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять пациенты (ис-

пользование различных вспомогательных невербальных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в группе, в

„трудных" ситуациях, к числу которых можно отнести следующие:

1. Агрессивный пациент в группе, эффективным может быть прием

обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе,

вне круга. Психолог обсуждает эту ситуацию как этическую и психо-

логическую задачу.

2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничеству с пси-

хологом. Эффективным может быть прием попеременного игнориро-

вания нетерапевтических высказываний и поведения клиента и „не-

ожиданного" обсуждения их.

137

3. Наличие в группе пассивных пациентов. В этой группе обычно

бывают длительными периоды молчания. Молчание может быть ис-

пользовано как способ показать клиентам роль их собственной актив-

ности в групповой психотерапии, помочь понять их ответственность за

ее протекание и результаты, помочь приобрести опыт активного

взаимодействия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое

оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой

психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом слу-

чае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой пси-

хотерапии, обсуждаются их защитные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы - форма отказа

от групповой работы. Эти факты психолог использует как материал

для обсуждения в группе.

Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, когда ак-

тивность психотерапевта уменьшается и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориентирование ак-

тивности группы и ее стимулирование. В принципе психотерапевт с

одной стороны, эмоционально принимает каждого отдельного паци-

ента, с другой - предъявляет группе определенные требования. Из

этого следует, что необходим постоянный контроль над соотношением

сплоченности и напряженности в группе. Кроме того, поведение пси-

хотерапевта должно являться своего рода моделью, образцом поведе-

ния в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая внимание на

одни высказывания и игнорируя другие, психотерапевт способствует

созданию условий для появления изменений в сознании и самосозна-

нии клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начи-

нается с самопринятия (К. Роджерс).

Самопринятие связано с формулировкой в высказывании основ-

ных установок личности через различные модальности, отражающие

строение их внутреннего мира. Например, „Я всегда думаю, что у меня

ничего не получится", „Я всегда хочу быть лидером", „Я чувствую,

что у меня женский ум" и т. п. В группе создаются все условия для об-

суждения всех модальностей внутреннего мира клиента и это при-

водит к изменениям сознания и самосознания, например, проявляются

такие возможности человека как сострадание и сопереживание,

возможность выражать свои чувства и мысли, возможность быть

самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявляются поведенче-

ские изменения (жесты, поза, походка), которые позволяют рассмат-

ривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и со-

знании клиента.