33. Стреси, розлади нейрогуморальної та імунної регуляції.

при стрессе активируется центральная нервная система, которая и запускает стрессовую реакцию: активизируется периферическая нервная система и железами внутренней секреции выделяются различные гормоны. В организме происходит существенное нарушение биохимических процессов, которое приводит к нежелательным изменениям в органах и тканях. Страдают при этом и органы, ответственные за иммунитет. В условиях стресса в крови резко возрастает уровень гормонов - глюкокортикоидов, высокая концентрация которых подавляет иммунную систему организма, защищающую человека и животных от чужеродных веществ и инфекционных агентов, проникающих в организм извне, например, вирусов и бактерий, а также от собственных измененных клеток, превратившихся в опухолевые.          Вот почему люди, находящиеся в состоянии психологического стресса чаще болеют инфекционными заболеваниями. Нарушая систему иммунитета стресс делает организм беззащитным перед инфекцией.

         Американскими исследователями был установлен очень интересный факт: у людей, подвергшихся воздействию психологического стресса, значительно снижено содержание лейкоцитов в крови, а ведь именно лейкоциты играют важную роль в процессе иммунологической защиты организма. Замечено, что в условиях длительного стресса процесс восстановления количества лейкоцитов до нормы может длиться несколько месяцев. Хотя на снижение уровня лейкоцитов могут влиять разные факторы, например, химиотерапия, свой вклад в этот процесс может внести и психологический стресс.

         Аналогичная ситуация складывается и с иммунной защитой организма от опухолевых клеток. Против раковых клеток в организме действуют несколько видов специализированных клеток иммунной системы, которые обнаруживают и уничтожают опухолевые клетки. В результате стресса происходит нарушение клеточной иммунной защиты, что может способствовать развитию опухоли. Выяснилось, что при стрессе напряженность иммунной системы и активность естественных защитных сил организма снижается у людей, состояние которых характеризуется мрачными предчувствиями, беспокойством, страхом, унынием, отчаянием.

34. Синдром швидкої втомлюваності (клініка, діагностика, принципи лікування).

Первый вариант:

Синдром хронической усталости (СХУ) - одна из достаточно распространенных патологий настоящего времени, развитие которой связано прежде всего с особенностями современной жизни населения крупных городов, типом жизни в развитых странах и неблагоприятной санитарно-экологической обстановкой, а также чрезмерной эмоционально-психической нагрузкой на современного человека.

Этиология и патогенез

до настоящего времени остаются неизвестными. Большая роль отводится дефициту макро- и микронутриентов, пищевой аллергии, чрезмерным физическим и психическим нагрузкам, вирусной инфекции.

Наиболее убедительной в настоящее время является инфекционная или вирусная теория. Согласно этой теории, триггерными факторами СХУ могут служить вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус Коксаки, гепатит С, энтеровирус, ретровирус.

Считают, что для постановки диагноза СХУ нужно наличие одного "большого"симптома и не менее 6 "малых".

К большому симптомокомплексу относят длительную усталость по неизвестной причине, не проходящую после отдыха и снижение более чем на 50% двигательного режима. К малым симптомам относят мышечный дискомфорт, лихорадку, болезненность лимфоузлов, артралгии, снижение памяти и депрессию.

Среди объективных показателей описывают прежде всего изменения иммунного статуса: снижение IgG за счет прежде всего G1 и G3 классов, снижение числа лимфоцитов с фенотипом CD3 и CD4, снижение естественных киллеров, повышение уровня циркулирующих комплексов и антивирусных антител разного типа, повышение бэта-эндорфина, интерлейкина-1(бэта) и интерферона, а также фактора некроза опухолей - все это, в совокупности с повышением в 5-8 раз частоты аллергических заболеваний у таких больных указывает на неспецифическое активирование и дисбалланс системы иммунитета, причины которого не ясны.

В комплекс лечения синдрома хронической усталости в обязательном порядке должны включаться:

• нормализация режима отдыха и физической нагрузки,

• разгрузочно-диетическая терапия,

• витамино-терапия препаратами витаминов В1, В6, В12 и С, общий или хотя бы сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и лечебной физкультурой,

• аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации психо-эмоционального фона, в т.ч. групповая психотерапия,

• иммунокорректоры общего плана с ясно выраженным общим адаптогенным эффектом,

• иные вспомогательные средства (дневные транквилизаторы, энтеросорбенты, ноотропные средства и другие симптоматические лечебные препараты и воздействия).

Второй вариант:

Післявірусний синдром стомлюваності (ПСС) – G93.3 – підвищена втома, яка формується після перенесеної вірусної інфекції, не зникає після відпочинку і сну та призводить до значного зниження розумової і фізичної працездатності (12-15%).

Синдром втоми есенціальний (СВЕ) – R53 – хронічна втома більше 6 міс, яка не зникає після відпочинку і сну та призводить до значного зниження розумової і фізичної працездатності, причини якої не відомі (8-10%).

Вторинний синдром втоми (ВСВ) – R53 – спостерігається при різних хронічних соматичних, психічних та інших хворобах (75-80%).

1. Сфера дії протоколу:

• амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології;

• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови:

І ланка (загальна) – підозра у хворого ПСС чи СВЕ та скерування на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю;

ІІ ланка (спеціалізована) – взяття на облік хворих на ПСС чи СВЕ, переданими дитячими імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування хворих з І ступенем імунологічної недостатності (ІН), реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів для хворих на ПСС чи СВЕ; скерування хворих з ІІ-ІІІ ступенем ІН в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, за відсутності центру – в діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови – диференціальна діагностика та верифікація діагнозу, лікування хворих на ПСС чи СВЕ з ІІ та ІІІ ступенем ІН, скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показаннями) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в імунологічних кабінетах поліклінік, в медичних центрах клінічної імунології та алергології; при діагностиці ВСВ – скерування хворих до лікарів: ревматологів, інфекціоністів, нефрологів, ендокринологів, фтизіатрів, неврологів, алергологів, гематологів, онкологів, наркологів, психіатрів інших медичних установ; за відсутності центру – скерування хворих на ПСВ чи СВЕ в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування – скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики:

Головні критерії:

• постійна втома більше 1 міс (для ПСС) або більше 6 міс (для СВЕ) після перенесеної вірусної інфекції, яка не зникає після відпочинку і настільки виражена, що знижує середню фізичну та розумову активність більше, ніж на 50%;

• необхідно виключити інші захворювання, які можуть спричинити появу подібних симптомів: психічні, онкологічні захворювання, гемобластози, токсикоманію, алкоголізм, наркоманію, туберкульоз, автоімунні, алергійні, ендокринологічні хвороби, грибкові, бактеріальні, протозойні інфекції, зловживання ліками, саркоїдоз тощо.

Симптоматичні критерії:

• помірна лихоманка або озноб;

• біль та першіння в горлі;

• болючість лімфатичних вузлів;

• мігруючі артралгії, не пов’язані з запаленням суглобів;

• міалгії;

• немотивована загальна м’язова слабкість;

• посилення втоми після навантаження;

• поява генералізованого головного болю;

• фотофобія, тимчасова втрата полей зору, непритомність, надмірна дратівливість, неуважність, труднощі мислення, нездатність зосередитися, депресія;

• порушення сну.

Критерії фізичного дослідження:

• невисока лихоманка (37,6-38,6 оС – орально або 37,8-38,8 оС – ректально);

• неексудативний фарингіт;

• збільшені або чутливі при пальпації передні, задньошийні чи пахвові лімфовузли.

Діагноз достовірно підтверджений, якщо є два головних, шість симптоматичних критеріїв та два фізичних критеріїв, або якщо є два головних і вісім симптоматичних критеріїв.

Імунна недостатність:

І ступінь – зміни імунологічних показників до 30% від популяційної норми.

ІІ ступінь – зміни імунологічних показників 30-50% від популяційної норми.

ІІІ ступінь – зміни імунологічних показників більше 50% від популяційної норми.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги:

Амбулаторно-поліклінічний етап:

• збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій), особливості алергологічного, вакцинального, автоімунного, онкологічного анамнезів;

• вплив токсичних факторів, шкідливі звички, прийом медикаментів;

• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, температури тіла;

• пошук інфекційних вогнищ, симптомів алергічних, автоімунних, ендокринних, імунопроліферативних, онкологічних, психічних захворювань;

• загальний аналіз крові: еритроцити, тромбоцити, лейкоцити з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів1;

• загальний аналіз сечі1;

• RW, антитіла до ВІЛ1/21;

• маркери туберкульозу, в т. ч. культуральні дослідження1;

• маркери вірусів гепатиту В та С1;

• визначення групи крові та резус-фактора1;

• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма;

• біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо1;

• рівень гормонів: АКТГ, пролактину, ТТГ, Т3, Т4, кортизолу;

• протеїнограма1;

• гострофазові білки1;

• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3-, С4-, С2-компонентів комплементу2;

• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)2;

• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в крові2;

• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+-/56+-лімфоцити(%, Г/л)2;

• бактеріальні посіви зі шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків;

• специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, аспергил, кандид, гельмінтів тощо з використанням методу «парних сироваток»;

• LE-клітини2;

• РФ, анти-ds ДНК АТ тощо (за показаннями)2;

• специфічні антитіла класу IgE до алергенів2;

• онкомаркери (за показаннями)2;

• спірометрія (за показаннями);

• ЕКГ;

• УЗД внутрішніх органів, щитоподібної залози;

• рентгенографія органів грудної клітки, додаткових пазух носа, кистей рук тощо (за показаннями);

• ехокардіографія (за показаннями);

• урографія (за показаннями);

• електроенцефалографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографія (за показаннями);

• консультації лікарів: психіатр, ревматолог, ендокринолог, гематолог, алерголог, фтизіатр, інфекціоніст, пульмонолог, нефролог, нарколог, онколог тощо.

Стаціонарний етап:

Вищевказані дослідження після госпіталізації можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

• ДНК-діагностика інфекцій: HerSV, HerSV2, HZV, CMV, EBV, HVC, HV7, HV8, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, гельмінтів, аспергил, кандид тощо (за показаннями)2;

• визначення функціональної здатності NK-клітин2;

• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами2;

• визначення активізаційних маркерів лімфоцитів2;

• маркери апоптозу2;

• визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показаннями)2;

• визначення запальних і протизапальних цитокінів, спонтанних та стимульованих, у сироватці крові (за показаннями)2;

• цитоморфологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів;

• фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів;

• токсикологічні обстеження(за показаннями);

• ехокардіографія (за показаннями);

• езофагогастрофібродуоденоскопія (за показаннями);

• колоноскопія (за показаннями);

• обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показаннями);

• комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія (за показаннями);

• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.

Обстеження проводиться під час госпіталізації й виписування хворого зі стаціонару та за потреби контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи:

• імуноглобулін для внутрішньовенного введення 1 раз на місяць протягом 3 міс;

• противірусна терапія препаратами ацикловіру, ганцикловіру, фоскарнету (за показаннями);

• імунотропні препарати на основі даних імунограми;

• нестероїдні протизапальні препарати (як симптоматичні засоби при головному, суглобовому та м’язовому болю);

• антидепресанти (в разі розвитку депресивних станів);

• фізіотерапія (електросон).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування:

• 14-18 днів – для диференціальної діагностики, підбору лікування, стабілізації стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування:

• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршення;

• оцінка пацієнтом свого стану на основі анкети якості життя EQ-5D: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційний стан. Для оцінки якості життя використовується наступна шкала: відсутність затруднень, незначні затруднення, виражені затруднення.

8. Очікувані результати лікування:

• встановлення генезу СВЕ;

• зникнення втоми, особливо після нічного сну;

• нормалізація температури тіла;

• зникнення першіння та болю в горлі, артралгій і міалгій;

• нормалізація розмірів лімфатичних вузлів;

• покращання сну та настрою;

• підвищення працездатності та якості життя.

9. Реабілітація та профілактика:

• вітамінізоване, збалансоване харчування, вживання до 2 л рідини протягом доби;

• обмеження інсоляції та інших променевих впливів;

• достатній сон, правильний режим праці та відпочинку;

• достатня фізична активність;

• оптимізація умов праці та навчання;

• обмеження роботи/ігор на комп’ютері;

• вторинна профілактика вірусних, бактеріальних інфекцій (за показаннями);

• лікування основних захворювань, на тлі яких розвинувся ВСВ;

• первинна профілактика специфічних і неспецифічних вірусних інфекцій;

• санаторно-курортне лікування в санаторіях загального типу (бажано в умовах змішаного лісу), розташованих у середній смузі.

10. Диспансерне спостереження:

• хворі на ПСВ та СВЕ перебувають на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;

• під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога: частота оглядів – 1 раз на 3 міс (за показаннями – частіше), з постійним пошуком генезу СВЕ;

• за необхідності – проведення консультацій інших спеціалістів.

1показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога, «не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня»;

2дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.