9. Социальный статус семьи:

Работающие

Неработающие

Безработные

Пенсионеры (указать) ________________________________________________________________

10. Социально-средовой статус семьи:

Вынужденные переселенцы

Без определенного места жительства

Условно заключенные (указать) ____________________________________________________________

11.Жилищно-бытовые условия:

Собственный дом (указать общ. площадь)_____________________________________________________

Отельная квартира ________________________________________________________________________

Арендуемое жилье (указать) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наличие сетевого газоснабжения ____________________________________________________________

Наличие канализации _____________________________________________________________________

Техническое состояние жилья (необходимость ремонта, замены жилья и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12.Источники доходов семьи:

Зарплата _________________________________________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________________________

Пособия, компенсации _____________________________________________________________________

Стипендии _______________________________________________________________________________

Другие (указать) __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

13.Наличие в семье граждан льготных категорий (указать статус)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

14.Наличие в семье инвалидов (указать диагноз, срок инвалидности, группу)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

15.Причин неблагополучия семьи

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

16.Прогнозируемый результат реабилитации семьи

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

17.Программы реабилитации:

Медицинской

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Профессиональной

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Социальной

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О выполнении индивидуальной программы реабилитации семьи (оценка результатов реализации индивидуальной программы реабилитации)

Медицинская реабилитация

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Профессиональная реабилитация

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальная реабилитация

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата снятия с учета ______________________

Причина снятия с учета ________________________________________________________________________________________________

Специалист _______________________________