Исследование соматического больного

1.ФИО:  Дубровина Наталья Геннадьевна

2.Возраст: 29лет

3.Национальность: русская

4.Образование: средне-специальное

5.Место работы: инвалид 2 гр.

6.Дата поступления в клинику: 24.09.2011г.

7.Диагноз при поступлении: Сахарный диабет ,1 тип, тяжелое течение.

8.Клинический диагноз: Сахарный диабет,1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Дистальная нейропатия , сенсорная форма. Кардиоваскулярная нейропатия. Артериальная гипертония 1ст.1степени(достигнутый уровень). Очень высокий риск.

2. Основные жалобы больного:

А) При поступлении: жалобы на повышение температуры до 37,4 по вечерам, боли в суставах пальцев рук, а также локтевых и коленных суставах, чувство онемения рук и ног, сухость во рту, жажду, ощущение сердцебиения. За год похудела на 10 кг. Снизилась память.

Б) На момент курации: жалобы на повышение температуры до 37,4 по вечерам. Боли в суставах пальцев рук, а также локтевых и коленных суставах, появились онемение конечностей по типу "перчаток и носков" наиболее выражено с утра, ощущение жжения стоп ,сменяющееся зябкостью. Отёки лица и ног по утрам. Полиурию, сухость во рту, жажду, ощущение сердцебиения, наступающее в покое, ощущение перебоев в работе сердца. Потемнение в глазах при принятии вертикального положения. Одышка при подъёме на 3 этаж. Периодически на фоне повышения сахара крови возникает тошнота и рвота, пищей, съеденной накануне. Периодически возникает боль в глазах и «радужные круги» при взгляде на свет.

3. Анамнез заболевания:

В 13 лет, больная стала резко терять вес, похудела с 75кг. до 55кг. за 2 года. Начала отмечать жажду и частое мочеиспускание. За медицинской помощью не обращалась.

В 15 лет внезапно на левой ноге потемнел большой палец, стал мокреть. Больная обратилась за медицинской помощью, было произведено обследование и поставлен диагноз: «Сахарный диабет 1 типа».

Было назначено лечение препаратами инсулина, сахар крови был на уровне 15-16 ммоль/л. Периодически обнаруживался ацетон в моче. На протяжении 15 лет ежегодно проходила стационарное лечение в ООКБ, периодически санаторно-курортное лечение.

Шесть лет назад больная стала отмечать боли в суставах пальцев рук, а также локтевых и коленных суставах, чувство онемения рук и ног наиболее выражено с утра. Отёки лица и ног по утрам, ощущение сердцебиения, наступающее в покое, ощущение перебоев в работе сердца. Давящая боль в глазах. После эмоционального напряжения стало подниматься артериальное давление до 175/120мм.рт.ст. При повышенном давлении принимала энам и эналаприл.

За последний год похудела на 10 кг. также присоединились потемнение в глазах при принятии вертикального положения, слабость, тошнота. С октября 2009г. Получает Лантус+Опидро. Сахар крови обычно 9-10 ммоль/л. Гипогликемии около трёх раз в месяц, периодически ацетон в моче. 24.02.2010г. госпитализирована в ООКБ для дообследования и лечения.

4. Анамнез жизни:

Родилась доношенной, первым ребёнком в семье рабочих. Со слов детскими инфекциями не болела. В школу пошла с семи лет, В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Часто болела простудными заболеваниями, были удалены гланды. После школы окончила медицинское училище.

Во взрослом периоде перенесла компрессионный перелом L1 позвонка.

Месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. На правом яичнике киста. Детей нет.Беременностей-3.Абортов-3(по медицинским показаниям).

Туберкулез, болезнь Боткина, душевные и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Родители живы. Наследственность по сахарному диабету не отягощена.

Лекарственной непереносимости не отмечает.

Гемотрансфузии не производились. Проживает в доме с удобствами. Денег на покупку лекарств и продуктов хватает. Не курит.

Алкоголь не употребляет. Крепким чаем, кофе, успокоительными препаратами не злоупотребляет.

Консультация психотерапевта.

26.09.2011

Заключение: Астено - невротическое состояние

Литература:

1. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976. – Электронный ресурс.

2. Малкина–Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога.- М.: Изд–во Эксмо,2005. – Электронный ресурс.

3. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учеб. пособие / Ред.– сост. Д.Я.Райгородский. – Самара: БАХРАХ, 1997.

4. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М.: ЭКСМО–Пресс, 1999. – Электронный ресурс.