Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Не теряет своей актуальности язвенная болезнь. Заболевание широко распространено и чревато опасными для жизни осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз выхода из желудка, малигнизация).

Главное в классификации ЯБ – это ее подразделение на ЯБ, ассоциированную и неассоциированную с HP.

Очень актуальна дифференциальная диагностика ЯБ с симптоматическими язвами желудка и 12-перстной кишки:

• лекарственные (ГКС или НПВП),

• «стрессовые»,

• при эндокринной патологии (гастринома, гиперпаратиреоз),

• при других хронических заболеваниях внутренних органов.

Лечение ЯБ должно быть комплексным. Большинство гастроэнтерологов в настоящее время убеждены в том, что HP является главным этиологическим фактором ЯБ. Тем не менее, трудно ожидать хорошего эффекта лекарственной терапии без правильно организованного немедикаментозного лечения: диета, режим труда и отдыха, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема лекарств с ульцерогенным действием, санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение включает в себя эрадикацию HP, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин, низатидин) – обычно при неэффективности ИПП или в комбинации с ними, антациды. Новый и эффективный препарат для лечения ЯБ комплексного действия – ребамипид.

Показаниями к хирургическому лечению ЯБ являются осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцовоязвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоскопического гемостаза).

Дополнительное обследование:

• Диагностика Helicobacter Pylori*.

• Гастрин*, пепсиноген* (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II).

• Определение трансферрина* и гемоглобина* в кале.

Диагностика и лечение helicobacter pylori

В настоящее время в вопросе эрадикационной терапии HP больше вопросов, чем ответов. Известно, что 70 % инфицированных HP людей являются здоровыми бактерионосителями. Гастродуоденальные заболевания развиваются только у 1 % инфицированных HP. Несмотря на многолетнюю активную борьбу с HP, распространенность ЯБ не снижается. Резистентность HP к эрадикационной терапии все время растет. Очень высок риск повторного инфицирования HP после эрадикации. Назначение пациентам интенсивной и длительной антибиотикотерапии в целях эрадикации HP ведет в целом к снижению эффективности антибиотиков.

Тем не менее, диагностика и лечение HP являются в настоящее время одним из важных разделов современной гастроэнтерологии, поэтому остановимся на нем более подробно.

Диагностика HP включает в себя как инвазивные, так и неинвазивные методы.

Инвазивные методы (требуют проведения ФГС, взятия биопсии и изучения биоптатов):

• прямые (гистологический метод – исследование срезов, окрашенных различными методами; ПЦР в биоптате; бактериологический метод – культуральное исследование);

• непрямые (быстрый уреазный тест – Хелпил-тест).

Неинвазивные методы (ФГС не требуется):

• иммунологический метод – исследование кала на наличие антигенов HP с применением моноклональных антител;

• серологический метод – выявление антител IgG к HP;

• биохимический метод – уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

В настоящее время существуют различные схемы эрадикции HP, выбор оптимального варианта в каждом индивидуальном случае – обязанность гастроэнтерологов. Рассмотрим несколько самых известных схем.

Терапией первой линии является стандартная тройная эрадикационная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

К стандартной тройной терапии может быть добавлен висмута трикалия дицитрат (Де-нол) в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

При непереносимости пенициллина может быть назначена четырехкомпонентная схема: висмута трикалия дицитрата (по 120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (по 500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Эта же схема является терапией второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Терапия второй линии может включать в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки).

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pyloriк антибиотикам.

Эффективность эрадикационной терапии оценивается через 4–6 недель после окончания курса лечения. Проводится ФГС, берутся биоптаты, проводятся быстрый уреазный тест и гистологическое исследование.