Острый кашель

Кашель

ОРВИ

Причинами острого кашля часто является ОРВИ. В большинстве случаев проводится симптоматическая терапия. При тяжелом течении заболевания с выраженной интоксикацией необходимы консультация инфекциониста и госпитализация в инфекционное отделение. Постоянная настороженность должна быть в плане возможного развития у пациента с ОРВИ пневмонии, синусита, пиелонефрита. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию или МСКТ грудной полости, рентгенографию или МСКТ придаточных пазух носа, провести общий анализ мочи, проконсультировать пациента у лор-врача и уролога.

Заболевания лор-органов

Рефлекторный кашель развивается при заболеваниях лор-органов (синусит, отит, этмоидит и др.). Особенность лор-патологии заключается в том, что пациенты зачастую не предъявляют конкретных жалоб, не страдают от боли; беспокоят их общее недомогание, неинтенсивный кашель, насморк, чиханье, может быть головная боль. Очень часто пациенты рассказывают, что один или несколько раз перенесли простудное заболевание и уже неделю-две-три не могут выздоровить, чувствуют недомогание. В таком случае необходимо провести МСКТ придаточных пазух носа с последующей консультацией лор-врача.

Пневмония

Причиной острого кашля может быть пневмония. Пневмония – это очень серьезно, в некоторых случаях смертельно. Пневмония должна быть выявлена сразу при обращении, без промедлений начинается антибактериальная терапия. В большинстве случаев пневмония является основанием для госпитализации в пульмонологическое отделение.

Выделяют следующие виды пневмоний:

• внебольничная,

• внутрибольничная (нозокомиальная),

• аспирационная (с высокой вероятностью развития абсцесса легкого),

• развивающаяся на фоне иммунодефицитов.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – это пневмония, развивающаяся через 48 часов и более после госпитализации в стационар. Ранняя НП возникает в течение первых 4 дней с момента госпитализации, поздняя НП – не ранее пятого дня госпитализации.

Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам:

• терапия антибиотиками в предшествующие 90 дней;

• развитие пневмонии через 5 суток или более от момента госпитализации;

• высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;

• госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;

• пребывание в домах длительного сестринского ухода;

• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

• наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями.

Риск аспирации повышен:

• у пациентов в бессознательном состоянии;

• при заболеваниях пищевода, желудочно-кишечном кровотечении;

• при эндотрахеальной интубации, трахеостомии, назоэнтеральных трубках;

• при ожирении, сахарном диабете и т. д.

Факторами риска инфицирования Р. aeruginosa являются:

• ИВЛ,

• предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

• прием глюкокортикостероидов,

• бронхоэктазы и т. д.

Тяжелое течение пневмонии, сопровождающееся развитием острой ДН, артериальной гипотензии, гипоксемии, проявлениями системной воспалительной реакции и т. д. является основанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Пациентам с нетяжелой внебольничной пневмонией без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 месяца АМП > 2 дней могут быть назначены амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) внутрь. Альтернатива: амоксициллин/ клавуланат внутрь 0,625 г 3 р/с или левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/с или моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сили гемифлоксацин вн. 0,32 г 1 р/с.

Пациентам с нетяжелой внебольничной пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших за последние 3 месяца АМП > 2 дней, пациентам пожилого возраста назначают ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) внутрь ± макролид (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь.

При назначении амоксициллина и амоксициллина/клавуланата внутрь следует отдавать предпочтение растворимым (солютаб) формам антибактериальных препаратов.

Госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией нетяжелого течения назначают ампициллин в/в или в/м ± макролид внутрь или амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь или цефотаксим в/в ± макролид внутрь или цефтриаксон в/в ± макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

Госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией тяжелого течения назначают ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) в/в + макролид в/в или цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) в/в + макролид в/в. Альтернативным режимом является комбинация респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) в/в.

При наличии факторов риска инфицирования Р. aeruginosa препаратами выбора являются (В-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с левофлоксацином; возможно назначение |3-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин) и макролидами, либо респираторными фторхинолонами.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные |3-лактамы, карбапенемы (меропенем, имипенем), либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (< 4 дней) нозокомиальной пневмонии без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями: ингибиторозащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) или цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Эмпирическая антибактериальная терапия поздней нозокомиальной пневмонии с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями: карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем) или ингибиторозащищенный бета-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) плюс (при наличии факторов риска MRSA) линезолид или ванкомицин или телаванцин.

С целью профилактики системных тромбоэмболий при тяжелой пневмонии показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина; для профилактики стрессовых язв назначают антисекреторные препараты.

При пневмонии тяжелого течения по показаниям проводится ингаляция кислорода, неинвазивная вентилляция легких, ИВЛ.

Оценка эффективности внтибиотикотерапии проводится через 48–72 часов после начала терапии. Критериями эффективности являются снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности и др.

Нагноительные заболевания легких

Сопровождаются интенсивным кашлем нагноительные заболевания легких. Для их выявления не всегда достаточно рентгенографии грудной клетки, оптимальный метод диагностики это МСКТ грудной полости. Необходимы неотложная госпитализация в пульмонологическое отделение, консультация торакального хирурга.

Острый бронхит

Частой причиной острого кашля – особеннов периоды эпидемий ОРВИ – является острый бронхит. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусами, поэтому антибиотики не показаны. При присоединении бактериальной инфекции назначают амоксициллин внутрь или цефиксим внутрь, или джозамицин внутрь.

ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит

Причинами непродуктивного сухого кашля могут быть ТЭЛА, пневмоторакс. О диагностике и лечении этих заболеваний см. в главе «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ».

Кашель может беспокоить пациентов с плевритом. Более подробно о диагностике и лечении плеврита см. в главе «ЖИДКОСТЬ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ».

Коклюш

Причиной интенсивного кашля как у детей, так и у взрослых может быть коклюш. Кашель при коклюше приступообразный сухой, лающий, препятствующий дыханию. Приступы кашля идут друг за другом. Между приступами следует свистящий вдох, затем все повторяется снова. Стандартное лечение неэффективно. Необходима консультация инфекциониста.

Дополнительное обследование:

• Кровь на антитела к Bordetella pertussis IgA в крови методом ИФА.

• Кровь на антитела к Bordetella pertussis IgM в крови методом ИФА.

• Кровь на антитела к Bordetella pertussis IgG в крови методом ИФА.

• Кровь на ДНК Bordetella pertussis в крови методом ПЦР.

• Экспресс-методы диагностики коклюша: исследование гортанно

глоточного смыва с задней стенки глотки иммунофлюоресцентным методом и методом латексной микроагглютинации.