Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012
.pdfМышечно-фасциальные болевые синдромы могут быть од ним из проявлений остеохондроза или иметь другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т.д.). Наибольшие трудности при дифференциальной диагностике мышечно фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения возникают при следующих вариантах синдромов: плече лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, межлопаточном болевом синдроме, синдроме большой и малой грудной мышц, при синдроме передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера), повышенной подвижности ложных VIII-XI ребер (синдром Цириакса). При плече-лопаточном пе риартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, с от ведением и ротацией плеча. Отмечаются трофические измене ния кисти, отек ее тыльной стороны. При лопаточно-реберном синдроме боль локализуется вначале в области лопатки, затем распространяется на надплечье и шею, плечевой сустав, боко вую и переднюю поверхность грудной клетки до среднеключич ной линии. Триггерные точки - в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. При синдроме передней грудной стенки боль локализуется по передней поверхности грудной клетки между парастернальной и передней аксиллярной линиями. Боль ноющая, различной интенсивности, усиливается при движени ях рукой, поворотах. Триггерные точки - на уровне II-V гру- дино-реберных сочленений по среднеключичной линии.
При межлопаточном болевом синдроме боли ломящие, но ющие, сверлящие, локализуются в межлопаточном простран стве и могут распространяться до передней аксиллярной ли нии. Усилению болей способствуют статические и динамиче ские перегрузки, иммобилизация мышечно-скелетного аппа рата во время сна, перемена погоды.
Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III—V ребер по грудино-ключичной линии. Боль может иррадиировать в плечо.
При синдроме передней лестничной мышцы боль и парес тезии локализуются в плечевом поясе, распространяются по внутренней поверхности руки. Диагностика этих синдромов основана на обнаружении локальной болезненности и уплот нений соответствующих мышц, при выявлении триггерных точек, четкой связи боли с напряжением той или иной группы мышц, на результатах оценки их функции, на наличии факта уменьшения болей при натирании различными мазями, после блокад, мануальной терапии и др.
6 Зак. 1198 |
161 |
При пальпации прекардиальной области можно выявить бо лезненность, припухлость и утолщение хрящей П—IV ребер (чаще слева) в местах прикрепления их к грудине (синдром Титце). Боль возникает вследствие воспаления реберных хрящей (хондрит) после вирусных инфекций, микротравмы. Она поверх ностная, непостоянная, различной интенсивности, локализуется преимущественно слева у края грудины, иррадиирует в руку, плечо, шею, усиливается при резких поворотах туловища, глубо ком вдохе, чихании. При данной патологии иногда поражается грудино-ключичное сочленение, проявляющееся приступами острой боли над верхней частью грудины. Эта боль обычно бы вает длительная (несколько месяцев). Со временем она исчезает, но утолщение реберных хрящей может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет. В таких случаях на рентгенограмме может выявляться очаговый остеопороз ребер и грудины.
Во всех вероятных случаях вертеброгенной кардиалгии не обходимо провести рентгенографию позвоночника. Рентгено логическими признаками остеохондроза являются выпрямле ние шейного лордоза, сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз, спондилоартроз, в том числе унковертебрального сочленения, спондилолистез, краевые остеофиты, грыжи Шморля.
ЭКГ при остеохондрозе позвоночника обычно без ишеми ческих изменений, если нет сочетания с ИБС. Часто на ней ре гистрируются нарушения фазы реполяризации желудочков (смещение сегмента ST книзу, отрицательные несимметрич ные зубцы 7), которая при проведении пробы с хлоридом ка лия и/или (З-адреноблокаторами временно нормализуется. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, в частности велоэргометрическая, не выявляют ишемии миокарда.
Кардиалгии при заболеванияхлегких и плевры
Боли в области сердца при бронхолегочной патологии обычно обусловливаются поражением либо париетальной плевры, либо слизистой крупных бронхов и трахеи, от боле вых рецепторов которых афферентные волокна идут, соответ ственно, в составе межреберных нервов или блуждающего не рва, поэтому боли обычно локализуются на пораженной сто роне грудной клетки. Эти боли часто бывают колющие, иногда ноющие, тупые. Они четко связаны с кашлем, глубоким вдо хом, отделением мокроты, одышкой, кровохарканьем и с дру
162
гими признаками поражения дыхательной системы. Острая не стерпимая, но не приступообразная боль возникает при спонтан ном пневмотораксе, остром плеврите. Постоянная сильная боль с различной иррадиацией наблюдается при прорастании раковой опухоли легкого в грудную клетку, нервные стволы. В остальных случаях боли разнообразного характера, редко приступообраз ные. Часто боль в груди предшествует другим клиническим и рентгенологическим признакам заболеваний легких.
При дифференциальной диагностике болевого синдрома большое значение имеют анамнез острого или хронического легочного заболевания, часто повышенная температура тела, особенности перкуторных (притупление, тупость, тимпанит, коробочный легочной звук) и аускультативных данных (шум трения плевры, крепитация, влажные хрипы, сухие хрипы), данные рентгенологического исследования органов грудной клетки. При диагностике центрального рака большое значение имеет бронхоскопия и биопсия, а также цитологическое иссле дование мокроты или плеврального экссудата на атипичные клетки. На ЭКГ ишемические изменения миокарда при легоч ной патологии обычно не выявляются.
Диагностические критерии сухого (фибринозного) плеврита:
•боль в груди связана с дыханием, уменьшается в положе нии на здоровом боку при наклоне в здоровую сторону, а также по мере накопления жидкости в плевральной полости; усили вается при пальпации грудной клетки, появляется за 2-5 дней до выявления шума трения плевры;
•шум трения плевры;
•повышение температуры тела и острофазовые воспали тельные сдвиги в крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоре ние СОЭ;
•выявление заболевания, которое привело к развитию плеврита (пневмония, туберкулез, абсцесс легкого, системное заболевание соединительной ткани и др.).
Диагностические критерии спонтанного пневмоторакса:
•внезапная сильная, интенсивная боль в грудной клетке с одышкой, тахикардией, цианозом после приступообразного кашля;
•тимпанит над областью поражения, отставание поражен ной стороны грудной клетки при дыхании;
•возможна подкожная эмфизема вокруг шеи;
•при аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается;
163
•на рентгенограмме грудной клетки - одностороннее об ширное просветление с четким медиальным контуром и отсут ствием легочного рисунка, смещение средостения в противо положную сторону;
•ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца. Диагностические критерии плевропневмонии («золотой
стандарт»):
•острое начало, сопровождающееся лихорадкой или повы шением температуры после переохлаждения или перенесен ного ОРЗ;
•длительная боль в левой половине грудной клетки, усили вающаяся при глубоком дыхании и кашле;
•кашель с мокротой гнойного характера;
•укорочение легочного перкуторного звука на стороне по ражения;
•неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания;
•при аускультации в зависимости от стадии заболевания ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, шум трения плевры, начальная крепитация, влажные хрипы;
•острофазовые воспалительные показатели в крови - лей коцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ;
•рентгенологически - инфильтрация легочной ткани.
Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта идиафрагмы
Боли в области сердца могут возникать при многих же- лудочно-кишечных заболеваниях, но чаще всего при патоло гии пищевода, желудка и желчного пузыря.
Болевые ощущения, обусловленные патологией пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак и др.), очень сходны со стенокардическими, поскольку обычно лока лизуются за грудиной и носят приступообразный характер. Они жгучие, нередко достаточно сильные, особенно при диаф рагмальной грыже, иррадиируют в шею, межлопаточную об ласть, часто купируются нитроглицерином. Однако эти боли отличаются отсутствием связи с физической нагрузкой. Воз никают, как правило, во время еды и при прохождении пищи по пищеводу, сочетаются с дисфагией, изжогой, отрыжкой, усиливаются в горизонтальном положении пациента и ослабе вают в вертикальном. Они уменьшаются или вовсе исчезают
164
после приема антацидов, например соды, что не характерно для стенокардии.
Рефлюксные кардиалгии при диафрагмальной грыже, гаст родуоденальных язвах, хроническом холецистите, особенно калькулезном, панкреатите и других патологиях по клиниче ским проявлениям во многом аналогичны вышеперечислен ным. Боли при них также сочетаются с диспептическими сим птомами, локализуются в подложечной области и в области нижней трети грудины. Они усиливаются при физикальном ис следовании подложечной и/или эпигастральной области, свя заны с приемом пищи, часто облегчаются после рвоты. Их рит мичность зависит от вида и характера желудочно-кишечной патологии (цикличность течения, «ранние» или «поздние» боли, опоясывающие боли, погрешность в диете и др.).
В анамнезе пациентов в межприступном периоде, как пра вило, имеются указания на наличие симптомов диспепсии или желудочно-кишечного заболевания.
При данной патологии на ЭКГ обычно нет признаков ише мии миокарда. Решающими методами диагностики служат рентгенологический и эндоскопический, позволяющие обна ружить часто прямые признаки патологии желудочно-ки- шечного тракта и диафрагмы, что в дальнейшем подтвержда ется и результатами дифференцированной терапии.
Сочетанный кардиалгический синдром и окончательный достоверный диагноз конкретного заболевания можно устано вить на основании проанализированного анамнеза, результа тов оценки болевого синдрома, данных физикального исследо вания, ЭКГ, других инструментальных исследований и, несо мненно, обычных лабораторных и при необходимости специ альных инструментальных исследований.
При кардиалгическом синдроме, обусловленном как коронарогенными, так и некоронарогенными причинами, в процес се дифференциальной диагностики необходимо выделить за болевания, представляющие собой острые неотложные состо яния, требующие немедленного врачебного вмешательства и экстренной госпитализации, а также заболевания, не угрожа ющие жизни пациента.
К неотложным состояниям, требующим экстренной диаг ностики и терапии, относятся приступ стенокардии, острый коронарный синдром, расслаивающая аневризма грудного от дела аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневматорокс и др.
165
Лечение. Следует отметить, что универсального средства лече ния боли в грудной клетке нет (учитывая также нитроглицерин).
Лечение зависит от причины боли, обусловленной основ ным заболеванием, в комплексном лечении которого использу ются при необходимости и соответствующие обезболивающие препараты.
Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца (МКБ-10 -120.1,120.8,120.9,125)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологические со стояние, в основе которого лежит ишемия миокарда, возни кающая вследствие нарушения соответствия между коронар ным кровотоком и метаболическими потребностями сердеч ной мышцы.
Понятие включает как острые преходящие, так и хрониче ские патологические процессы, которые обусловлены органи ческими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, преходящие тромбоцитарные агрегаты, тром боз) или нарушениями их функционального состояния (коронароспазм, нарушения регуляции тонуса).
Ишемическая болезнь сердца обычно имеет хроническое течение с прогрессированием коронарной недостаточности, периодами обострений с усугублением ишемии миокарда и появлением острых форм (нестабильные стенокардии, ин фаркт миокарда), при благоприятном исходе которых она вновь приобретает хроническое течение.
Ишемическая болезнь сердца является самым распростра ненным заболеванием во всех экономически развитых странах мира. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Отмечается «омоложение» болезни. Уже в возрасте от 20 до 44 лет ИБС встречается у 5-8% мужчин. Распространенность у женщин в этих возрастных группах меньше, но после 75-летнего возрас та частота у мужчин и женщин примерно одинакова. В струк туре смертности населения от сердечно-сосудистых заболева ний удельный вес ИБС составляет более 50%. Социальноэкономическая значимость болезни определяется не только высокой заболеваемостью и неблагоприятным прогнозом, но и значительной временной нетрудоспособностью и инвалидизацией пациентов.
Этиология и патогенез. В развитии ИБС принимают учас тие многие факторы, большая часть из которых является ско рее патогенечитическими, чем этиологическими.
166
, Факторы риска развития ИБС условно подразделяются на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые, константные).
Немодифицируемые факторы:
•возраст (существует прямая линейная зависимость);
•пол (преимущественно мужской в молодом и среднем возрасте);
•отягощенная наследственность - наличие ИБС у род ственников первой линии родства (родители, братья, сестры) у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет.
Модифицируемые факторы:
•дислипидемия: повышенное содержание в крови общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и низкая кон центрация холестерина ЛПВП;
•артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт.ст.);
•курение;
•низкая физическая активность (гиподинамия);
•сахарный диабет, нарушенная толерантность к углеводам;
•ожирение, избыточная масса тела;
•нерациональное питание;
•психоэмоциональный дистресс;
•гипергомоцистеинемия.
Взаимодействие вышеперечисленных факторов приводит к постепенному развитию атеросклероза венечных (коронар ных) артерий, формированию атеросклеротических бляшек, фиброзной ткани, сужению просвета сосудов, что сопровожда ется несоответствием (дисбалансом) между потребностью миокарда в кислороде и его реальным обеспечением. Возника ет ишемия миокарда с соответсвующей клинической карти ной. Доказано участие в этом процессе коронароспазма и тромбоза (тромоэмболии) коронарных артерий.
К основным клиническим формам хронической ИБС (ХИБС) относятся:
•стабильная стенокардия напряжения;
•стенокардия покоя;
•микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром X);
•безболевая («немая») ишемия миокарда;
•посшнфаркгный кардиосклероз (с аневризмой сердца и без нее);
•ишемическая кардиомиопатия;
•«новые» ишемические синдромы (гибернирующий мио кард, «оглушенный» миокард, ишемическое прекондиционирование миокарда).
167
Стенокардия - клинический синдром, обусловленный пре ходящей ишемией миокарда, проявляющийся приступообраз ной болью сжимающего, давящего, иногда жгучего и другого характера или ощущением дискомфорта за грудиной и в при лежащих анатомических структурах, нередко с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Кроме болевого синдрома признаками стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии: приступооб разная одышка, резкая утомляемость, предобморочное состоя ние, другие нетипичные симптомы, возникающие при физиче ской нагрузке и уменьшающиеся или исчезающие при прекра щении провоцирующего фактора (физической нагрузки, перео хлаждения, курения) или после приема нитроглицерина.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронар ным артериям. Это несоответствие может быть обусловлено снижением способности к увеличению коронарного кровотока либо первичным уменьшением коронарного кровотока.
Приступы загрудинной боли или ее эквиваленты в этих случаях обусловлены преходящей ишемией миокарда, вызван ной возросшей его потребностью в кислороде при имеющейся фиксированной обструкции или спазме коронарной артерии (стабильная стенокардия) либо нестабильностью, изъязвлени ем, разрывом атеросклеротических бляшек, нарушением це лостности сосудистого эндотелия коронарной артерии и фор мированием на месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба (нестабильная стенокардия, развивающийся инфаркт миокарда).
Стенокардия считается стабильной, если она проявляется более 1 месяца (нередко месяцы, годы) и в течение всего этого времени не возникает значительного ухудшения состояния па циента. Она характеризуется стереотипным характером боле вых приступов, условий их возникновения, продолжительно сти, интенсивности, локализации и исчезновения после пре кращения физической нагрузки, приема нитроглицерина, иногда самостоятельно.
Диагностические критерии стабильной стенокардии напря жения следующие:
•типичный приступообразный ангинозный характер боли или ее эквиваленты;
•локализация боли - загрудинная или в предсердечной обла
сти по левому краю грудины, иногда в эпигастральной области;
168
•четкая связь возникновения болевого приступа с физиче ской нагрузкой, эмоциональным стрессом, обильным приемом пищи, курением, на холоде, ходьбе против ветра;
•продолжительность боли от 1 до 10-15 мин, причем она имеет нарастающий характер (<crescendo);
•условия исчезновения боли - прекращение физической нагрузки или другого провоцирующего фактора, быстрый и полный эффект (через 3-5 мин) после приема нитроглицерина.
Диагноз стенокардии клинически правомочен при наличии трех из указанных характеристик боли (типичная, «классиче ская» стенокардия), при двух - предположительно стенокар дия (атипичная стенокардия).
Согласно классификации Канадской ассоциации кардиоло гов (1967) выделяются четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения:
•ФК I - обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов сте нокардии. Боли возникают при выполнении очень интенсив ной или очень быстрой либо продолжительной нагрузки, а так же во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки;
•ФК II - небольшое ограничение обычной физической ак тивности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, после еды, на холо де или в ветренную погоду, при эмоциональном напряжении, в первые несколько часов после пробуждения, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ров ной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях;
•ФК III - значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при спокойной ходьбе на расстояние от 1 до 2 кварталов (100-200 м) по ров ной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях;
•ФК IV - невозможность выполнения любой физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть в покое.
Для объективного подтверждения стабильной стенокар дии напряжения, оценки тяжести состояния и прогноза, вы бора оптимальной терапии обязательно физикальное и лабо раторное исследование (выявление или верификация име ющихся факторов риска ИБС, периферических признаков атеросклероза, изменений со стороны сердечно-сосудистой
Ы \ Зак. 1198 |
169 |
системы), а также регистрация ЭКГ во время приступа бо лей и в межприступном периоде, уточняющая преходящую ишемию миокарда.
В большинстве случаев этих данных достаточно для уста новления достоверного диагноза стенокардии. При необхо димости по показаниям применяются дополнительные ин струментальные методы диагностики: функциональные на грузочные тесты (с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, фармакологические пробы с дипиридамолом, добутамином, эргометрином, изопретеренолом, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий,' суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, коронороангиография, сцинтиграфия миокарда).
Верификация ФК стабильной стенокардии проводится в про цессе выполнения функциональных проб с физической нагруз кой (велоэргометрия, тредмил-тест) путем оценки толерантно сти к нагрузке, так называемого двойного произведения (ДП), косвенно отражающего потребление миокардом кислорода. Определяется по формуле: ДП = ЧСС х Систолическое АД/10"2:.
ФК I - > 600 кГм/мин (125 Вт и более), ДП - более 278; ФК II - 450-600 кГм/мин (75-100 Вт), ДП - 218-277; ФК III - 150-300 кГм/мин (50 Вт), ДП - 151-217;
ФК IV - < 150 кГм/мин (25 Вт), ДП - менее 150. Толерантность оценивается как очень низкая - мощность
25 Вт, низкая - 50 Вт, средняя - 75-100 Вт и высокая - 125 Вт и выше.
Стенокардия покоя представляет собой более тяжелую, чем стенокардия напряжения, форму ИБС, иногда сочетается с ней (при ФК IV), характеризуется большей интенсивностью и про должительностью боли (до 20-30 мин). По существу, это сте нокардия «малых напряжений», но может быть проявлением спазма крупной измененной коронарной артерии. Так же, как и другие формы стенокардии, ее провоцируют состояния, по вышающие потребность миокарда в кислороде. Кроме типич ных ангинозных приступов стенокардия покоя может проте кать в виде своеобразных безболевых эквивалентов, которыми могут быть приступы левожелудочковой и даже застойной сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, пароксизмальные и стойкие формы аритмий.
Возникновение болевых приступов в покое преимуще ственно в ночное время, в предутренние часы характерно для спонтанной (вазоспастической) стенокардии - действительно
170