Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

реже стоя. Для диагностики очень важно, что обязательным элементом вынужденного положения служит фиксация верхне­ го плечевого пояса. Это проявляется тем, что пациенты упира­ ют локти или ладони в собственные бедра или спинку стула (кровати) и «висят на руках». Классической считается поза ку­ чера - пациент сидит с локтями, плотно опирающимися на бед­ ра. Вынужденное вертикальное положение (ортопноэ) во время приступа настолько типично, что его отсутствие свидетель­ ствует либо о легком приступе, либо об ошибке диагностики.

Во время приступа БА (начиная со среднетяжелого) пациент не в состоянии лежать. На предложение прилечь для осмотра он отвечает отказом или же создает очень высокое изголовье. Этот признак настолько характерен, что диагноз БА сомнителен, если во время приступа удушья пациент лежит в кровати.

Лицо пациентов во время приступа одутловато, покрыто потом и, как правило, имеет испуганное выражение. Чувство страха очень характерно для пациентов БА. Во-первых, паци­ енты со страхом и внутренним напряжением ожидают очеред­ ного приступа. Во-вторых, практически каждый приступ уду­ шья сопровождается неконтролируемым страхом, доходящим до панического состояния.

Потливость во время приступа выражена до такой степени, что по окончании его приходится менять насквозь промокшее белье. Потоотделение обусловлено работой основной и вспомо­ гательной дыхательной мускулатуры. Уменьшение потоотделе­ ния считается хорошим прогностическим признаком, указыва­ ющим на облегчение дыхания и вероятное завершение приступа.

На высоте приступа вдох становится коротким и быстрым, а выдох медленным, превышая длительность вдоха в 3-4 раза. Выдох сопровождается громкими свистящими сухими хрипа­ ми, которые слышны на расстоянии - дистантные хрипы. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Над легкими определяется коробочный звук (острая эмфизема), нижние границы легких опущены. Дыхание ослаб­ лено, и выслушивается много сухих высокотональных свистя­ щих (жужжащих) хрипов над всеми легочными полями.

Пульс учащен, тоны сердца приглушены, АД может быть различным, что зависит от преморбидного фона и тяжести приступа. Число дыханий в минуту также различается - от умеренного до выраженного тахипноэ. Если приступ длится несколько часов и не купируется бронхолитиками, это являет­ ся признаком перехода в астматический статус.

131

Как правило, на высоте приступа наблюдается сухой непро­ дуктивный кашель различной интенсивности. Затем, по мере разрешения, начинает отхаркиваться мокрота - вначале густая стекловидная, потом отходит легче. Отхождение стекловидной мокроты патогномонично для атопической формы или сме­ шанной формы с преобладанием атопики.

Между приступами пациент может не иметь практически никаких симптомов и сохранять нормальную физическую активность.

При БА, проявляющейся персистирующим кашлем, основ-# ной жалобой является сухой кашель, чаще всего в ночное вре­ мя, без признаков диспноэ или удушья. У некоторых пациен­ тов он может сопровождаться свистящими хрипами.

Имеются различия клинического течения атопической и неатопической форм БА:

•для атопической формы более характерно раннее начало болезни (в возрасте 20-30 лет), тогда как неатопической БА ча­ ще болеют в возрасте 30-45 лет;

•приступы при неатопической форме БА развиваются по­ степенно, менее резко, но бывают более продолжительными и чаще более тяжелыми;

•эмфизема и пневмосклероз при атопической БА развива­ ются позже и несколько реже;

•для атопической формы характерно наступление ремис­ сии после прекращения контакта с аллергеном, неатопической форме этот эффект не свойствен;

•для неатопической формы БА более типичен синусит, час­ то с признаками первичного или вторичного инфицирования.

Диагностика БА базируется на основе:

•анализа клинической симптоматики, в которой домини­ рующими являются периодические приступы экспираторного удушья, проходящие самостоятельно или под действием бронхолитиков;

•наличия эозинофилии в общем анализе крови, особенно после приступа удушья при аллергической БА, а в период обострения - эозинофилия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, вы­ раженность которых зависит от тяжести обострения;

•наличия в мокроте эозинофилии, спиралей Куршмана (спиралеобразных слепков мелких бронхов), кристаллов Шарко - Лейдена (кристаллизованной фосфолипазы эозинофилов)

ителец Креола (пластов клеток бронхиального эпителия);

132

• выявления признаков бронхиальной обструкции мето­ дом пикфлоуметрии (ПСВ) или спирометрии (0<E>Bj) менее 80% от должной величины и отношения ОФВ^ФЖЕЛ менее 70% во время приступа удушья, обратимой (прирост показате­ лей соответственно более 15% и более 12% в фармакологиче­ ской пробе с р2-агонистами короткого действия) и вариабель­ ной (колебания показателей более 20% на протяжении суток). Прирост ПСВ на 60 мл/мин после ингаляции бронхолитика (или > 20% от ПСВ до ингаляции бронхолитика) или измене­ ние ПСВ в течение суток более чем на 20% подтверждают предполагаемый диагноз БА. В межприступный период пока­ затели ПСВ и ОФВ1могут быть нормальными (> 80% от долж­ ных значений);

• оценки гиперреактивности бронхов (скрытого бронхо­ спазма) с помощью провокационных проб (с гистамином, метахолином, ацетилхолином, предположительно причинно­ значимым аллергеном и др.) при нетяжелом течении заболе­ вания. Аллергические провокационные тесты проводит толь­ ко аллерголог в условиях специализированного стационара или кабинета;

• повышения концентрации общего IgE и содержания специфических антител класса IgE в сыворотке крови (ИФА, радиоаллергосорбентный тест);

• наличия биологического маркера аллергического воспа­ ления в дыхательных путях - высокого уровня оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе.

Для подтверждения астмы физического усилия проводится нагрузочный тест по протоколу 8-минутной нагрузки бегом или с физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле.

Для подтверждения аспириновой БА рекомендуется проба с аспирином: пациенту последовательно каждые 3 ч, контро­ лируя ФВД и клиническую оценку симптомов, назначаются возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450, 600 мг). При снижении 0®Bj на 15-20% пробу считают поло­ жительной (проба выполнима только в стационаре).

Пациентам БА обязательно проводятся рентгенография ор­ ганов грудной клетки, ЭКГ, по показаниям - рентгенография придаточных пазух носа, редко бронхоскопия.

Дифференциальная диагностика необходима прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися синдромом обструкции бронхов: ХОБЛ, трахеобронхиальной дискинезией, доброкаче­ ственными и злокачественными опухолями бронхов, опухолями

133

средостения, инородным телом бронхов, синдромом обструктивного апноэ, сердечной астмой, удушьем неврогенного генеза, при желудочно-пищеводном рефлюксе, карциноиде и др.

Лечение. Основной задачей терапии БА является предуп­ реждение появления или быстрая ликвидация основных кли­ нических симптомов, обострения заболевания, установление длительного контроля над заболеванием, поддержание нор­ мального качества жизни, включая физическую активность, предотвращение развития необратимой бронхиальной об­ струкции и связанной с этим смертности.

Подавляющее большинство пациентов наблюдаются и ле­ чатся в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитали­ зация показана при трудно купирующихся приступах, тяжелом обострении заболевания, развитии астматического статуса, а также для проведения аллерген-специфической иммунотера­ пии. Контроль за развитием и течением БА достигается при­ менением комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий в содружестве пациента и врача.

Немедикаментозные мероприятия включают шесть основ­ ных компонентов:

•обучение пациентов в «астма-школе»;

•проведение мониторирования и оценки тяжести БА с помощью регистрации пациентом симптомов (в дневнике) и, по возможности, пикфлоуметрии утром, сразу после подъема из постели, затем через 12 ч с определением величины от­ клонения ПСВ;

•устранение (элиминация) факторов риска (аллергены окружающей среды, курение и др.);

•разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести за­ болевания и доступности противоастматических препаратов);

•разработка индивидуальных планов купирования обо­ стрений;

•обеспечение регулярного динамического наблюдения. Социальная и медицинская значимость этих мероприятий в

Республике Беларусь унифицирована «Согласованным нацио­ нальным руководством по диагностике, лечению, профилакти­ ке и реабилитации бронхиальной астмы» (2006 г.).

Медикаментозная терапия предусматривает использование двух основных групп препаратов:

• препараты, облегчающие симптомы (препараты неотлож­ ной помощи): р2“агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия и системные глюкокортикостероиды;

134

• препараты для длительной превентивной терапии (базис­ ные, контролирующие): противовоспалительные (ингаляцион­ ные и системные глюкокортикостероиды, кромоны), Р2-аго- нисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты и теофиллины длительного действия.

При купировании приступа в амбулаторных условиях ис­ пользуются:

•оксигенотерапия;

•Р2-агонисть1 короткого действия (4-6 ч) - сальбутамол (вен-

толин) или фенотерол (беротек), или тербуталин (бриканил) в ингаляционной форме по 2 вдоха или через небулайзер в течение 5-10 мин. Если нет заметного эффекта, то через 10-20 мин по­ вторяются ингаляции бронхолитика до 3 раз в течение часа;

•антихолинергические препараты - ипратропиума бромид (<атровент) или беродуал (комбинированный препарат фенотерола и атровента) в виде ингаляций по 2 вдоха или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер. При необходимости ингаляцию можно повторить;

•препараты теофиллина короткого действия (эуфиллин, аминофилин) в виде 2,4% раствора по 5-10 мл внутривенно медленно на изотоническом растворе хлорида натрия. Если па­ циент ранее получал препараты теофиллина, то доза эуфилли- на уменьшается в 2 раза и составляет 0,6 мг/кг массы пациента. Инфузию эуфиллина можно повторить через 20-30 мин вместе

свведеним преднизолона - 60—150 мг в зависимости от тяже­ сти приступа;

•системные глюкокортикостероиды (СГКС) - преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон вводятся внутривенно или перорально (последний путь введения пред­ почтительнее) в дозе 0,5 мг/кг преднизолона или в эквивалент­ ной дозе другого ГКС каждые 6 ч при тяжелом приступе.

Критерии эффективности купирования приступа - стабиль­ ность состояния, уменьшение одышки и сухих хрипов, увели­ чение ПСВ на 15% и более.

Многие пациенты со среднетяжелым приступом и абсолют­ ное большинство со тяжелым приступом БА нуждаются в экс­ тренной госпитализации.

Препараты базисной терапии назначаются длительно, при­ нимаются регулярно, ежедневно. Наиболее эффективными из них являются глюкокортикостероиды, воздействующие на многочисленные звенья воспалительного процесса.

135

Предпочтение имеют ингаляционные глюкокортикостерои­ ды (ИГКС) - беклометазона дипропионат, будесонид, флути­ казона пропионат, флунизолид, оказывающие преимуществен­ но местное противовоспалительное действие и практически не вызывающие системных побочных эффектов. Доза препа­ рата зависит от степени тяжести заболевания (табл. 9).

Таблица 9. Эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых

	Препарат		Доза, мкг
		низкая	средняя	высокая
	Беклометазона	200-500	500-1000	1000-2000
	дипропионат (бекотид, беклазон,
	бекломет, альдецид)
	Будесонид (бенокорт)	200-400	400-800	800-1600
	Флунизолид (ингакорт)	500-1000	1000-2000	2000
	Флутиказон пропионат (фликсотид)	100-250	250-500	500-1000

Системные глюкокортикостероиды преднизолоновой груп­ пы (преднизолон, преднизон, метипред) и триамцинолоновой группы (триамцинолон, кенокорт, берликорт, полькартолон)

показаны пациентам с тяжелым течением БА при неэффек­ тивности высоких доз ИГКС в сочетании с регулярным прие­ мом бронходилататоров. Их назначают внутривенно или пе­ рорально, последний путь введения предпочтительнее. Лече­ ние начинают со средних терапевтических доз преднизолона (20-40 мг/сут) или эквивалентных доз других ГКС и продол­ жают 7-10 дней до получения клинического эффекта. Паци­ ент принимает препарат в 2 приема: утром после завтрака 3/4 суточной дозы и после обеда - 1/4 суточной дозы. После достижения клинического эффекта дозу препарата снижают: по 1/2 таблетки в 3 дня, а при уменьшении до 10 мг - по 1/4 таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы. При снижении дозы СГКС применя­ ют ИГКС в средней терапевтической дозе (800-1000 мкг/сут). Если пациент раньше принимал гормональную терапию (не менее 6 месяцев), снижение начальной дозы преднизолона проводится медленнее: по 1/2 таблетки в 7-14 дней, затем по 1/4 таблетки в 7-14 дней до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата.

136

. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) - кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед) при­ меняются по 1-2 ингаляции (соответственно 1 доза по 20 мг и 2 мг) для лечения пациентов с легкой персистирующей БА, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, воз­ можном контакте с аллергеном. Их применение в настоящее время вытесняется антагонистами лейкотриеновых рецепто­ ров, которые используются все чаще.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных и противоастматических препаратов, уменьшающих потребность в Р2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для про­ филактики приступов бронхоспазма. Зафирлукаст (аколат) выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, монтелукаст (сингуляр) - в таблетках внутрь по 10 мг и жевательных таблетках по 5 мг, назначаются 2 раза в сутки.

р2-агонисты длительного действия (<салъметерол, формо­ терол) и их сочетание с ИГКС: салъметерол + флутиказона пропионат (<серетид) и формотерол + будесонид (<симбикорт), а также теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теотард, теостат, эуфилонг и др.) применяются одновре­ менно с противовоспалительными препаратами, повышают эффективность лечения при использовании более низких доз ИГКС, уменьшают частоту ночных приступов и т.п.

Сформировано 5 ступеней (шагов) с увеличивающимся объ­ емом терапии, направленной на достижение контроля над БА.

С ту п е н ь 1 -я- препарат для облегчения симптомов по по­ требности. Предназначена только для пациентов, которые не получают поддерживающей (контролирующей) терапии и эпи­ зодически испытывают кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 2 раза или менее в неделю) или еще более редкие ночные симптомы, соответствующие определению кон­ тролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 или выше).

С т у п е н ь 2-я - препарат для облегчения симптомов (препарат неотложной помощи) плюс один препарат для под­ держивающей (контролирующей) терапии. В качестве началь­ ной поддерживающей терапии на этой ступени рекомендуются ИГКС в низких дозах. Альтернативными средствами поддер­

жи Зак. 1198

1 ^ 7

живающей терапии считают айтилейкотриеновые препараты. Теофиллин замедленного высвобождения и кромоны не реко­ мендуются как препараты выбора.

С т у п е н ь 3-я - препарат для облегчения симптомов плюс один или два препарата для поддерживающей терапии. Рекомендуются ИГКС в низкой дозе с ингаляционными Р2адреномиметиками длительного действия в виде фиксирован­ ной комбинации или в разных ингаляторах. Увеличение дозы ИГКС показано пациентам, у которых контроль над БА не до­ стигается через 3—4 месяца такого лечения. Назначение пролон­ гированных р2-адреномиметиков с быстрым началом действия - эффективно для купирования острых проявлений БА, однако монотерапия этими препаратами для облегчения симптомов не рекомендуется, их следует использовать только в сочетании с ИГКС. Комбинацию формотерола и будесонида (симбикорт)

можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьше­ ние частоты обострений и улучшение контроля над БА.

Второй вариант терапии - назначение ИГКС в средних дозах. В качестве альтернативы возможные комбинации ИПСС в низких дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замед­ ленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

Ст у п е н ь 4-я - препарат для облегчения симптомов плюс два или более препаратов для поддерживающей терапии. Предпочтительны ИГКС в средних или высоких дозах с Р2адреномиметиками длительного действия. Возможна комбина­ ция средних доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения, что, однако, менее эффективно, чем сочетание с р^-адреномиметиками. Вместе с тем высокие дозы ИГКС с р2-адреномиметиками длительного действия рекомендуются только в случае отсут­ ствия эффекта в течение 3-6 месяцев от назначения средних доз в сочетании с р2-адреномиметиками и/или третьим препа­ ратом для поддерживающей терапии (антилейкотриеновым средством или теофиллином замедленного высвобождения).

Сту п е н ь 5-я - препарат для облегчения симптомов БА плюс дополнительные варианты поддерживающей терапии. Лечение на ступени 5 предполагает назначение таблетированных СГКС. При недостаточной эффективности комбинирован­ ной терапии, включающей высокие дозы ИГКС или пероральных СГКС, у пациентов с аллергической БА можно использо­ вать антитела к IgE (омализумаб подкожно в дозе 150-375 мг 1 раз в 2-4 недели).

138

При сохранении контролируемого течения БА свыше 3—4 мес. следует пытаться постепенно (ступенчато) уменьшать дозы препаратов до минимально необходимого объема под­ держивающей терапии.

Проводимая базисная терапия БА должна обязательно сопро­ вождаться мероприятиями по максимально возможному устране­ нию и/или контролю всех экзогенных раздражителей дыхатель­ ных путей, дополняться по показаниям другими лекарственными средствами и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

В комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий до­ пустимо включать диетические рекомендации (избегать ис­ пользования приправ в пищу) для всех пациентов БА, а в слу­ чаях доказанной пищевой аллергии назначать гипоаллергенную диету, исключающую употребление тех конкретных про­ дуктов, которые вызывают аллергические реакции и являются триггерами астмы.

Обычно в межприступный период используются физиотера­ певтические методы лечения: аэроионотерапия отрицательным зарядом (5-15 мин) ежедневно, УФО грудной клетки по четы­ рем полям (ежедневно по одному полю), УВЧ-терапия в санти­ метровом или дециметровом диапазоне, индуктотермия или ДВМ-терапия на область надпочечников (10—15 мин), фонофорез с гидрокортизоном на грудную клетку и паравертебрально, электрофорез других лекарственных средств по общим методи­ кам или на область грудной клетки, по эндоназальной методике, водолечебные процедуры (горячие ручные и ножные ванны, со­ гревающие компрессы), иглорефлексотерапия, массаж грудной клетки и др. Рекомендуются и традиционные грудные сборы ле­ карственных трав в виде настоев и отваров по 7-14 дней внутрь или в ингаляциях курсами ежеквартально.

Хороший эффект оказывает спелеотерапия (в соляных шах­ тах г. Солигорска).

Пациентам при легкой и средней степени тяжести БА в фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение на юж­ ных приморских и горноклиматических курортах, а также в местных санаториях («Буг», «Брестагроздравница», «Алеся»), «Ченки» и др.), в которых применяется достаточно широкий диапазон лечебно-профилактических процедур.

Большое значение имеет специальная лечебная гимнастика с индивидуальным набором упражнений, при которой не ме­ нее 30% времени отводится на дыхательные упражнения.

139

Лечебная дыхательная гимнастика сначала проводится в каби­ нете ЛФК под контролем методиста, а затем самостоятельно. При этом базовые упражнения должны дополняться трениров­ ками задержек дыхания (3-4 с) на спокойном выдохе, трени­ ровками продолжительности волевого апноэ. Обязательны пе­ рерывы между отдельными задержками дыхания не менее 5-7 мин. Прекращение тренировок в задержке дыхания на вы­ дохе даже при длительном положительном эффекте нежела­ тельно. При отсутствии противопоказаний они постепенно могут быть заменены общеразвивающими физическими упражнениями с равномерной нагрузкой (дозированная ходь- . ба, плавание, велосипед и др.).

При правильно подобранном лечении большинство паци­ ентов БА могут в полной мере переносить физические нагруз­ ки. В необходимых случаях пациенту подбирается комплекс дыхательной гимнастики, выполняемой сидя или лежа. Для улучшения отхождения мокроты можно использовать упраж­ нения с форсированным удлиненным выдохом и диафрагмаль­ ное дыхание (см. схему на с. 141).

Бронхиальная астма, являясь очень лабильным по своим клиническим проявлениям заболеванием, часто протекает с обострениями.

Обострение БА - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящего дыхания, ощущение сдавливания грудной клетки или комбинации этих симптомов, продолжа­ ющихся от нескольких часов до нескольких недель и более. По сути обострение идентично понятию «приступ удушья». Кли­ ническая картина обострения определяется степенью наруше­ ния бронхиальной проходимости и в первую очередь характе­ ризуется уменьшением объема и скорости воздушного потока на выдохе, что достоверно подтверждается пикфлоуметрией (ПСВ) или спирометрией (OOBj). Оценка тяжести обострения осуществляется с учетом анализа клинических симптомов, ПСВ или OOBj, при этом выделяют 4 степени тяжести обо­ стрения БА: легкое (нетяжелое), среднетяжелое, тяжелое и жизнеугрожающее (угроза остановки дыхания).

Л е г к о е о б о с т р е н и е - одышка у пациентов появляет­ ся только при ходьбе, частота дыхания увеличивается без во­ влечения вспомогательной мускулатуры до 22 в 1 мин. Паци­ енты могут быть возбуждены, могут лежать, но разговаривают законченными предложениями. На выдохе могут появляться свисты, при аускультации легких - умеренные рассеянные су­ хие хрипы. Частота сердечных сокращений - менее 100 в 1 мин.

140