Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

1 раз в день, причем предпочтение следует отдавать препара­ там, эффективно действующим более суток. Другим принци­ пом ведения пациентов с АГ является использование двух стра­ тегий лечения: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии. Не менее важным является индивидуальный подбор препаратов с учетом сопутствующих заболеваний (табл. 15).

Монотерапия на начальном этапе лечения показана лишь при АГ I степени у пациентов с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, т.е. при отсутствии сердечно­ сосудистых осложнений. Комбинированная низкодозовая те­ рапия, минуя стадию монотерапии, рекомендуется пациентам, у которых имеется значительное повышение АД (САД более чем на 20 мм рт.ст., а ДАД - более чем на 10 мм рт.ст., превы­ шающее нормальные показатели), а также пациентам с менее выраженным повышением АД при наличии нескольких факто­ ров риска сердечно-сосудистого заболевания, поражения орга­ нов мишеней, сахарного диабета, ассоциированных сердечно­ сосудистых и почечных заболеваний.

Пациентам с уровнем АД больше 160/100 мм рт.ст. при со­ четании с сахарным диабетом, протеинурией, хронической по­ чечной недостаточностью может быть назначена в начале ле­ чения полнодозовая комбинированная терапия (табл. 15).

Неоспоримые преимущества низкодозовой комбинирован­ ной терапии, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного действия, защите органов-мишеней и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь рациональным ком­ бинациям препаратов.

Наиболее эффективными комбинациями являются: тиазидный диуретик и ИАПФ; тиазидный диуретик и БРА; антаго­ нист кальция и ИАПФ; антагонист кальция и БРА; БАБ и анта­ гонист кальция (дигидропиридиновый); БАБ и диуретик.

Комбинация БАБ и тиазидного диуретика не рекомендует­ ся для длительного применения из-за дисметаболических эф­ фектов, что нежелательно у пациентов с метаболическим син­ дромом, высоким риском развития сахарного диабета, сниже­ нием потенции. Чаще всего используются следующие фикси­ рованные комбинации гипотензивных препаратов:

•капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид

12,5 или 25 мг);

•ко-ренитек (эналаприла малеат 20 мг + гидрохлоротиа­ зид 12,5 мг);

•энап-Н, энаприл-НТ (эналаприла малеат 10 мг + гидро­

хлоротиазид 25 мг);

211

Таблица 15. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения пациентов с АГ

	Класс препаратов			Показания		Абсолютные		Относительные
						противопоказания		противопоказания
	Тиазидные диуретики			ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых		Подагра		Беременность,	метаболический
								синдром, нарушение толерантно­
								сти к глюкозе
	Петлевые диуретики			ХПН, ХСН		-			-
	Блокаторы		альдосте-	ХСН, перенесенный ИМ		Гиперкалиемия ХПН			-
	роновых рецепторов					AV-блокада 2-3-й степени		Атеросклероз	периферических
	р-адреноблокаторы			Стенокардия, ХСН (начиная с малых доз),
				перенесенный ИМ,	беременность, тахиа­	Бронхиальная астма		артерий, нарушение толерантно­
				ритмии, глаукома				сти к глюкозе, ХОБЛ, спортсмены
								и физически активные лица
	АК	дигидропириди-		ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия гипер­				Тахиаритмии, ХСН
	новые			трофия левого желудочка, атеросклероз
				сонных и периферических артерий, бере­
	АК	недигидропири-		менность		AV-блокада 2-3-й	степе­
				Стенокардия, атеросклероз сонных арте­					—
	диновые			рий, суправентрикулярная тахикардия		ни, ХСН
	Ингибиторы АПФ			ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, диабети­		Беременность, ангионев-
				ческая нефропатия, гипертрофия левого ротический отек, гипер­
				желудочка, фибрилляция предсердий, ме­		калиемия, двусторонний
				таболический синдром, протеинурия		стеноз почечных артерий		ХСН
	а, -адреноблокаторы			Доброкачественная гипертрофия проста­		Ортостатическая	гипо­
	-ZtikCOLWlLUL			ты, дислипидемия		тония
	------- --------------------			Метаболический	синдром, сахарный			Тяжелая ХСН, AV-блокада 2-3-й
	Агонисты		имидазо-			—
	линовых рецепторов			диабет				степени

•энап HL (эналаприла малеат 10 мг или 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);

•нолипрел (периндоприл 2 мг 4- индапамид 0,625 мг);

•нолипрел форте (периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг);

•нолипрел форте А (периндоприл 5 мг + индапамид 1,25 мг);

•аккузид (квиноприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);

•логимакс (фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг);

•экватор (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг);

•престанс (периндоприл аргинин 5 мг или 10 мг + амлоди­ пин 5 мг или 10 мг);

•гизаар, лориста Н (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид

12,5 мг);

•лориста НД (лозартан 100 мг + гидрохлоротиазид 25 мг);

•ко-диован (валсартан 80 мг или 160 мг + гидрохлоро­ тиазид 12,5 мг);

•ко-апровель (иберсартан 150 мг или 300 мг + гидрохлоро­ тиазид 12,5 мг).

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двух­ компонентной терапии показано назначение 3-го препарата (одним из которых обязательно должен быть диуретик) с обя­ зательным последующим контролем эффективности, безопас­ ности и переносимости комбинированной терапии.

Рефрактерной АГ (рАГ), или резистентной к лечению, счи­ тается такой вариант АГ, при которГом применение немедика­ ментозных методов (изменение образа жизни) и рациональная комбинированная терапия с применением трех препаратов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических дозах не приводит к достижению целевого уровня АД в тече­ ние 3-6 месяцев лечения.

Критериями диагностики злокачественной АГ (первичной или любой формы вторичной АГ) является уровень АД 220/130 мм рт.ст. и выше в сочетании с быстропрогрессиру­ ющей нейроретинопатией (ретинопатией 3-4-й степени по Keith - Wagner - Barker) и поражением почек.

Причины РАГ различны: нераспознанная вторичная АГ, не­ выполнение мероприятий по изменению образа жизни, режи­ ма приема и доз медикаментозных препаратов, параллельный прием препаратов, повышающих АД (глюкокортикостероиды, НПВП, оральные контрацептивы и др.), неправильное измере­ ние АД, например при окружности плеча более 32 см, и др.

213

Практически подавляющее большинство пациентов с пер­ вичной АГ лечатся в амбулаторных условиях и в госпитализа­ ции не нуждаются. Показаниями для плановой госпитали­ зации являются:

•неясность диагноза и необходимость проведения специ­ альных, чаще лабораторных и инвазивных, методов исследова­ ния для уточнения генеза АГ;

•трудности в подборе медикаментозной терапии, в том числе и рефрактерная АГ;

•частые гипертонические кризы.

Показания для экстренной госпитализации:

•осложненный гипертонический криз;

•гипертонический криз, не купирующийся на догоспи­ тальном этапе;

•гипертонический криз с выраженными проявлениями ги­ пертонической энцефалопатии.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с АГ 1-й и 2-й степени, в том числе страдающим одновременно сте­ нокардией напряжения ФК I и ФК II, при отсутствии сосудис­ тых кризов, выраженного атеросклероза сосудов сердца, го­ ловного мозга, почек, расстройств сердечного ритма и прово­ димости, сердечной недостаточности не выше II А стадии - в местных кардиологических санаториях, на климатических ку­ рортах Крыма, Кавказа в нежаркое время года; Прибалтики, Подмосковья, Ленинградской и Калининградской областях России в любое время года и бальнеологических курортах (са­ натории «Беларусь» г. Сочи, «Белая Русь» г. Туапсе). Пациен­ там с АГ 2-3-й степени без частых и тяжелых сосудистых кри­ зов при отсутствии значительного нарушения коронарного кровообращения и функций почек, при сердечной недостаточ­ ности не выше II А стадии (ФК II NYHA) показаны для лече­ ния только местные кардиологические санатории (курорт «Нарочь», «Летцы», «Ченки», «Буг», «Алеся», «Боровое», «Бере­ зина» и др.). Противопоказано направление на санаторнокурортное лечение пациентов с АГ этой степени, перенесших инфаркт миокарда, мозговой инсульт, с выраженным нефроангиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью выше II А стадии (ФК II NYHA) и другими проявлениями по­ ражения органов-мишеней.

Медико-социальная экспертиза. Большинство пациентов

сАГ 1-й и 2-й степени без выраженных повреждений органовмишеней трудоспособны, но с учетом характера основной

214

профессии, условий труда, других социальных факторов нуж­ даются в трудоустройстве через ВКК. Им не рекомендуется работа со значительным физическим и нервно-психологи- ческим напряжением, на высоте, производственным шумом и вибрацией, в неблагоприятных метеорологических условиях (в жарких, холодных, сырых помещениях), работа на конвейе­ ре, в ночные смены и др. При отсутствии возможностей для рационального трудоустройства со снижением квалификации (заработной платы) устанавливается III группа инвалидности на 1 год для приобретения новой профессии. Временная не­ трудоспособность (ВН) возникает при гипертоническом кризе, появлении острой коронарной недостаточности, учащении приступов стенокардии, появлении острой левожелудочковой сердечной недостаточности и других осложнениях. При лег­ ком гипертоническом кризе I типа на фоне АГ 1-й степени с быстрым снижением АД и улучшением самочувствия трудо­ способность пациента сохраняется. Если же субъективные проявления криза существенно не улучшаются и АД медленно снижается, ВН составляет 3 дня. Пациенты с АГ 1-й степени и гипертоническим кризом I типа средней степени тяжести, а также легким кризом I типа при АГ 2-й степени освобожда­ ются от работы на 3-5 дней. При АГ 2-й степени с гипертони­ ческим кризом I типа средней тяжести сроки ВН составляют 5-7 дней, а при кризе II типа - 7-10 дней.

При гипертоническом кризе II типа на фоне АГ 2-й степени сроки ВН составляют 9-12 дней, при АГ 3-й степени - 1215 дней. В случае появления осложнений со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения сердеч­ ного ритма и проводимости и др.) и головного мозга (транзиторная очаговая неврологическая симптоматика) сроки ВН увеличиваются до устранения возникших осложнений и ста­ билизации состояния (в среднем на 2-3 дня).

При тяжело протекающих кризах, частом их возникнове­ нии, выраженном обострении АГ продолжительность времен­ ной нетрудоспособности увеличивается до 3-4 недель. По мере прогрессирования заболевания пациенты становятся не­ трудоспособными.

Трудоспособность пациентов с АГ 3-й степени зависит от на­ личия осложнений (инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, стойких нарушений сердечного ритма и прово­ димости, сердечной недостаточности, почечной недостаточно­ сти и др.) и сопутствующих заболеваний, существенно ограни-

215

чивающих или сопровождающихся полной утратой некоторых критериев жизнедеятельности (чаще всего самостоятельного пе­ редвижения, самообслуживания, ориентации и др.), что является основанием для определения МРЭК II и I групп инвалидности.

Диспансеризация. Все пациенты с установленным диаг­ нозом АГ должны находится под регулярным наблюдением участкового терапевта. Частота наблюдений - 2-4 раза в год в зависимости от тяжести течения: 1-я степень - 1 раз в 6 меся­ цев, 2-3-й степени - 1 раз в квартал (после достижения целе­ вого уровня АД - осмотры 1 раз в 6 месяцев).

Обязательные осмотры: врач-офтальмолог, врач-невролог ' не реже 1 раза в год; врач-эндокринолог, врач-уролог, врачпсихотерапевт - по показаниям, врач-кардиолог - 1 раз в год при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Наряду с общеклиническим обследованием пациентов про­ водятся лабораторные и другие исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи - 2 раза в год; биохимический ана­ лиз крови (глюкоза, протромбиновый индекс, мочевина, креатинин, калий, натрий, общий холестерин, холестерин ЛПНП, триглицериды) - 1 раз в год. Тест на выявление микроальбу­ минурии, осмотр глазного дня, ЭКГ, ЭхоКГ - 1 раз в год. УЗИ брахиоцефальных артерий - 1 раз в 1-2 года. УЗИ почек и радиоизотопная ренография - 1 раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: обучение пациента навыкам здорового образа жизни, коррекция факторов риска, психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстано­ вительного лечения; трудовые рекомендации; постоянный прием антигипертензивных средств; санаторно-курортное лечение по показаниям; оздоровление в санатории-профилактории.

Пациенты с АГ 1-й степени переводятся в группу здоро­ вых, если у них АД в течение 1-1,5 лет остается на стабильно нормальном уровне, отсутствуют жалобы и нет других клини­ ческих проявлений болезни. Пациенты с АГ 2-й и 3-й степени остаются на учете пожизненно.

Профилактика. Глобальная стратегия профилактики АГ предусматривает поддержание нормального уровня АД среди всего населения путем оздоровления, предотвращения появле­ ния или снижения факторов риска развития заболевания и его осложнений.

Мероприятия по первичной профилактике АГ полностью соответствуют рекомендациям по здоровому образу жизни, учитывающим многофакторный генез заболевания (прекраще-

216

ние курения, поддержание индекса массы тела в пределах 18,5— 24,9 кг/м2, снижение потребления поваренной соли, отказ от употребления алкоголя, использование в повседневном пище­ вом рационе фруктов, овощей, всех видов зерновых, низкожи­ ровых молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, зе­ лени, а также орехов и бобовых; повышение физической актив­ ности и др.). В последние годы рекомендуется как минимум ежедневная, 30-минутная физическая активность аэробного типа умеренной интенсивности (50-69% от максимальной час­ тоты сердечных сокращений) с вовлечением больших групп мышц (ходьба, бег, плавание, велосипед и др.). В то же время отмечается, что более высокая активность может оказать боль­ ший благоприятный эффект на состояние здоровья в целом.

Обязательны любые мероприятия, направленные на сниже­ ние уровня психосоциального стресса.

В комплексе мероприятий по вторичной профилактике АГ применяется немедикаментозная стратегия коррекции АД, полностью совпадающая с мерами по первичной профилакти­ ке, и ежедневный регулярный прием антигипертензивных пре­ паратов с коррекцией дозы и кратности приема, поддержива­ ющих целевой уровень АД. Пациентам с хорошо контролируе­ мой АГ и повышенным риском развития ИБС или ее наличии при отсутствии противопоказаний рекомендуется ежедневный прием 75 или 100 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирин, аспирин кардио, полокард) или кардиомагнила и др.

Нейроциркуляторная дистония (МКБ-10 - F45.3)

Нейроциркуляторная дистония (нейроциркуляторная астения, вегето-сосудистая дистония, соматоформная ве­ гетативная дисфункция) - полиэтиологическое структурно­ функциональное заболевание, проявляющееся многочислен­ ными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативны­ ми расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок, с доброкаче­ ственным течением и благоприятным прогнозом, не приводя­ щее к развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.

При некоторых заболеваниях (диффузный токсический зоб, гастродуоденальные язвы, хронический панкреатит, хрониче­ ский энтерит, орахноэнцефалит, травма черепа, поражения диэнцефальной области, описторхоз, различные невротические расстройства, маниакально-депрессивный психоз и др.) ней­ роциркуляторная дистония является синдромом.

2 1 7

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых нейроциркуляторная дистония (НЦД) составляет 12-35%, а у подростков - 75%. Болеют чаще в молодом и зре­ лом возрасте (15—40 лет), преимущественно женщины.

Этиология и патогенез. Выделяют предрасполагающие и не­ посредственно вызывающие (причинные) факторы развития НЦД.

Предрасполагающие факторы к развитию НЦД:

•наследственно-конституциональные особенности орга­ низма (функциональная недостаточность или чрезмерная реак­ тивность структур головного мозга, регулирующих деятель­ ность вегетативной нервной системы);

•психологические особенности личности и характера (эго­ изм, эгоцентризм);

•периоды гормональной перестройки организма (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, сексуальные рас­ стройства, климактерический период).

Факторы, вызывающие НЦД (проявляются под воздействи­ ем острого или хронического стресса со срывом адаптации):

•психогенные: хронические (реже острые) нервно­ эмоциональные стрессы, ятрогении, депрессии, неблагоприят­ ные социально-экономические условия;

•физические и химические воздействия: переутомление,

травмы, термические факторы, ионизирующая радиация, виб­ рация, хроническая интоксикация и др.;

• инфекции: хронический тонзиллит, хроническая инфек­ ция верхних дыхательных путей, острые и рецидивирующие респираторные заболевания.

Взаимодействие всех этих факторов приводит к наруше­ нию нейрогормонально-метаболической регуляции различных систем организма на уровне коры головного мозга, лимбиче­ ской области и гипоталамуса. Ведущим при этом является, повидимому, поражение гипоталамических структур, играющих координаторно-интегративную роль. Нарушения регуляции проявляются прежде всего в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергической систем и повышения чувствительно­ сти периферических вегетативных образований, ответствен­ ных за функции внутренних органов. Также нарушаются функции гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, водно-элетролитный обмен, процессы микроциркуля­ ции в тканях, что приводит их к гипоксии, расстройству мета­ болизма и развитию дистрофических процессов, предопреде­ ляющих различные клинические проявления, среди которых

218

всегда присутствуют две группы симптомов - психоэмоцио­ нальные нарушения и вегетативные расстройства, степень вы­ раженности которых индивидуальна.

Классификация. Рабочая классификация НЦД представ­ лена в табл. 16.

Таблица 16. Рабочая классификация нейроциркуляторной дистонии (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1995)

	Этиологические формы		Клинические симптомы	Степень
				тяжести
	Эссенциальная	(конституционально­	Кардиалгический	Легкая
	наследственная)		Тахикардиальный	Средняя
	Психогенная (невротическая)		Гипертонический	Тяжелая
			Гипотонический
	Инфекционно-токсическая		Периферические сосу­
	Связанная с физическим напряжением		дистые нарушения
			Вегетативные кризы
	Обусловленная	физическими и про­	Респираторный
	фессиональными факторами		Астенический
	Смешанная		Миокардиодистрофия

Клиническая картина и диагностика. Клинические про­ явления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов вариабельна, в ряде случаев признаки аналогичны другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Диагностические критерии НЦД можно представить сле­ дующим образом.

>Основные признаки:

•своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям;

•характерные дыхательные расстройства в виде чувства «кислородного голода», «тоскливых вздохов», «неполноцен­ ности вдоха»;

•чрезвычайная лабильность пульса и АД, проявляющиеся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональ­ ные факторы, физическую нагрузку, в ортостазе или при фор­ сированном дыхании;

•характерные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде слабоотрицательных зубцов Т преиму­ щественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т волны С/, а также синдрома ранней репо­ ляризации желудочков. Эти изменения ЭКГ регистрируются у 1/3 пациентов с НЦЦ;

219

•характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процес­ се выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб, что выражается временной инверсией зубца Т и снижением сегмента ST. При наличии исходно отрицательных зубцов Т ха­ рактерна временная нормализация их во время велоэргометрии, при пробе с хлоридом калия, р-адреноблокаторами.

>Дополнительные признаки:

•кардиальные жалобы и симптомы - тахикардия, признаки гиперкинетическрго типа кровообращения, брадикардия, экс-

трасистолия; )

•вегетатавйо-сосудистые симптомы - вегетативно-сосу- # дистыекризы, головокружение, головные боли, субфебрили­ тет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии;

Апсихоэмоциональные расстройства - чувство тревоги, бес- ^койства, раздражительности, нарушение сна, кардиофобия;

•астенический синдром - слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низкое максимальное плтпй^примр кислорода и снижение толерантности к физиче-

•доброкачественность течения без признаков формирова­ ния грубой органической патологии сердечно-сосудистой сис­ темы, неврологических и психических расстройств.

Достоверным диагноз считается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных признаков.

При диагностике НЦД можно воспользоваться критериями Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1956), которые включают 4 группы симптомов:

•респираторные жалобы, такие как «дыхание со вздоха­

ми», неспособность сделать глубокий вдох или неудовлетво­ ренность вдохом, ощущение одышки;

•сердцебиение, боли или неприятные ощущения (диском­ форт) в области сердца;

•повышенная нервная возбудимость, головокружение, об­ мороки, дискомфорт в толпе;

•немотивированная слабость, повышенная утомляемость или ограничение активности.

Диагноз НЦД достоверен при сочетании респираторных жалоб, т.е. одного из симптомов первой группы, с двумя или более симптомами из последующих трех групп.

Тяжесть течения обычно определяется выраженностью та-

хикардиального и астенического синдромов, наличием веге- тативно-сосудистых пароксизмов, кардиофобии и других пси­ хоэмоциональных расстройств.

220