Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

по 500-1000 мг, применяя всю дозу сразу или в два приема в первой половине дня, эффективной дозой считается 1000 мг/сут, курс лечения - 1-1,5 месяца.

Противоишемической, мембраностабилизирующей, антиоксидантной и антиалкогольной активностью обладает и пре­ парат тиотриазолин, который назначается внутрь в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение 20 дней или внутримышечно по 2 мл 2,5% раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней и затем в таблетках по 100 мг 3 раза в день в течение 14 дней и более.

Впоследнее время все шире используются ингибиторы АПФ

влечении пациентов с ХИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда и имеющих признаки сердечной недостаточности.

Доказано, что ИАПФ (периндоприл, рамиприл, фозиноприл)

оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатикоадреналовые влияния, потенцируя эффекты нитропрепаратов и устраняя то­ лерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды. В комплексной терапии ХИБС могут использоваться и другие ИАПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл) не только после пере­ несенного инфаркта миокарда и при наличии сердечной недо­ статочности, но и в сочетании ХИБС с артериальной гипертен­ зией, сахарным диабетом. При плохой переносимости ИАПФ их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения пациен­ тов со стенокардией является назначение гиполипидемических средств.

Для коррекции атерогенных дислипидемий могут исполь­ зоваться:

•ингибиторы фермента-3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА- редуктазы (статины);

•производные фиброевой кислоты (фибраты);

•никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы (ниацин, эндурацин, аципимокс);

•секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;

•жирные кислоты (рыбий жир, эйконол, максепо, омакор). Их назначение особенно показано, если в течение 1,5-2 ме­

сяцев с помощью гипохолестериновой диеты (ограничение пищевых жиров, прежде всего насыщенных, а также холесте­ рина до 200-300 мг/сут) и других мероприятий по изменению образа жизни не нормализуется липидный спектр крови.

181

Выбор гиполипидемического препарата во многом опреде­ ляется типом гиперлипидемии, при этом наиболее эффектив­ ными являются статины (симвастатин, правастатин, ловастатиНу аторвастатин, розувастатин, флувастатин и др.), которые кроме нормализующего действия на дислипидемию оказывают благоприятный эффект на функцию эндотелия со­ судов, систему гемостаза и некоторые иммунологические па­ раметры, обладают противовоспалительным действием. Тера­ пию статинами начинают с минимальной дозы - одной таблет­ ки в сутки, назначаемой на ночь. Эффективность оценивают через месяц регулярного приема. Если не достигается целевой * уровень общего холестерина (меньше 4,5 ммоль/л) и ХС ЛПНП (меньше 2,5 ммоль/л), дозу увеличивают вдвое. Обычно сред­ няя терапевтическая доза статинов составляет: ловастатина

(мевакор, холетар) - 10-40 мг; правастатина (липостат) - 5-40 мг, симвастатина (закор, вазилип, симвахол) - 5-40 мг, флувастатина (лескол) - 20—40 мг; аторвастатина (трован, липримар, липикор, аторис) - 10-40 мг, розувастатина (крестор) - 10-40 мг/ сут. В дальнейшем контроль липидного про­ филя плазмы крови необходимо проводить каждые 3 месяца, прием препарата в большинстве случае пожизненный под кон­ тролем показателей липидного обмена.

Никотиновая кислота - активный гиполипидемический препарат, назначается по 2-4 г 2-3 раза в день, а формы с за­ медленным высвобождением - по 0,5 г 3 раза в день. В связи с выраженными побочными эффектами (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота) используется редко. Лечение эндурацином начинают с 0,5 г в день и постепенно увеличивают дозу до 1,5-2 г/сут.

Фибраты показаны при гипертриглицеридемии, особенно при сочетании с пониженным уровнем ХС ЛПВП при гиперхолестеринемии и без нее.

В лечении используются циплофибрат (липанор) по 100— 200 мг ежедневно, гемфиброзил (.попид, гевилон) по 400-600 мг 2 раза в день за полчаса до еды, пролонгированная форма 900 мг 1 раз в день, фенофибрат (липонтил-Мпо 100 и 200 ME в капсу­ лах 1 раз в сутки во время еды или трайкор в суточной дозе 145 мг), безафибрат (безалит) - по 200 мг 3 раза в день или пролонгированная форма 400 мг ежедневно после еды. При этом фенофибрат и циплофибрат снижают концентрацию ХС ЛПНП в большей степени, чем гемфиброзил и безафибрат. Продолжительность приема фибратов - от 3 до 6 месяцев.

182

Препараты из рыбьего жира (эйконол, омакор) содержат комплекс полиненасьиценных жирных кислот, в частности омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, обладающие липидкоррегирующими свойствами. Эйконол выпускается в капсулах по 1,0 г, назначается во время еды по 3-4 капсулы в день в 2-3 приема. Может применяться длительно, до 4-6 ме­ сяцев и даже до 1 года, при этом отмечается умеренное сниже­ ние содержания в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и незначи­ тельное повышение ХС ЛПВП. Омакор в дозе 2-4 г является эффективным средством для коррекции гипертриглицеридемии. Может использоваться и кофермент коэнзима Q (убихи- нон) в суточной дозе 200 мг.

Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) представлены двумя препаратами - холестирамином и колес- типолом, которые отчетливо снижают содержание холестери­ на в крови. Показанием к назначению анионообменных смол служит тяжелая гиперхолестеринемия, рефрактерная к диети­ ческим мероприятиям, а также для усиления эффекта статинов. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут, колестипол - 5-30 г/сут в виде порошка, который растворяют в жидкости (вода, чай, кисель).

В комплексном лечении ХИБС большое значение имеет со­ хранение и/или повышение физической активности пациентов с помощью разнообразных методов: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, ходьба, различные спортивные игры, по­ вседневные бытовые и профессиональные нагрузки (по показа­ ниям). Особое значение придается длительным физическим тренировкам (ДФТ), которые для перенесших инфаркт миокар­ да разрешаются через 4-6 недель. Длительные физические тренировки подразделяются на контролируемые (групповые и индивидуальные) и неконтролируемые или частично контро­ лируемые. Первые обычно проводят в лечебно-профилак- тических учреждениях (в поликлинике, кардиологическом дис­ пансере, санатории) под непосредственным наблюдением спе­ циалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних усло­ виях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательным периодическим осмотром пациента участковым врачом (кардиологом) и специалистом по лечебной физкультуре.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установ­ ления пороговой мощности. Для этого пациенту проводят сту­ пенчатую, непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу (ВЭП). Тренирующие физические нагрузки в целях без­ опасности должны в среднем составлять около 70% от порого-

183

вых. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообраз­ но использовать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ориенти­ ровочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

У пациентов со стенокардией ФК I тренировки проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФН явля­ ются ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, одна­ ко допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 не­ дель тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно • включать более интенсивные нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, игры). Каждые 2-3 месяца осуществляется врачебный осмотр, выполняется ЭКГ и велоэргометрическая проба.

Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, работа по дому - уборка квартиры, приготовление пищи; мелкий ремонт мебели, квартиры; работа на садовом участке - сезонные садово-огородные работы - до 1,5 ч в день в 2-3 приема, мож­ но копать и обрабатывать землю лопатой. Подъем тяжести не свыше 15 кг. Половая активность без ограничений.

Для пациентов со стенокардией ФК II основой ДФН явля­ ется ходьба по правилам тренировки на выносливость. Заня­ тия проводятся не менее 3-4 раз в неделю продолжительно­ стью 45-60 мин, под контролем ЧСС. Ходить следует с посто­ янной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Предусматриваются ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок пациенту необходимо прохо­ дить не менее 5-7 км. Один раз в две недели необходимы кон­ троль врача и регистрация ЭКГ. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать бег трусцой в течение несколь­ ких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание, катание на коньках. После 2-4 месяцев занятий проводится контроль­ ная ВЭП-проба.

Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, работа по дому - уборка, приготовление пищи; работа на садовоогородном участке - до 1-1,5 ч за день в 2-3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести - не более 8 кг. По­ ловая активность - без ограничений.

При стенокардии напряжения ФК III рекомендуется мед­ ленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога, вполне удовлетворительная скорость ходьбы - 3-3,5 км/ч.

184

Длительность такой тренировки может составлять от 20 до 60 мин в зависимости от состояния пациента. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одно­ го раза в 5 дней показаны дни отдыха.

Бытовые нагрузки - полное самообслуживание, легкая ра­ бота по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг. Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометри­ ческого типа. На садово-огородном участке - труд, не связан­ ный с физическим напряжением: полив из шланга или неболь­ ших ведер, уборка урожая с кустов и т.д. Половая активность умеренно ограничена.

Возможности физической реабилитации пациентов со сте­ нокардией ФК IV резко ограничены. Однако пешие прогулки в темпе до 60-70 шагов в 1 мин, индивидуально подобранная ле­ чебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты мо­ гут проводиться пациенту. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия - необходимый фон для таких тренировок.

Бытовые нагрузки - самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключается подъем тяжестей; половая активность существенно ограничивается.

Назначение физиотерапевтическая и бальнеотерапевтических процедур осуществляется дифференцированно в зависи­ мости от функционального класса стенокардии. Применяются ванны из природных минеральных вод и искусственно приго­ товленных их аналогов: углекислые, сероводородные, радоно­ вые, кислородные и минеральные в виде общих и камерных (ручных и ножных) водных или общих сухих ванн. Перечис­ ленные виды ванн показаны пациентам со стенокардией ФК I и ФК II, в том числе и на фоне постинфарктного кардиоскле­ роза, при сердечной недостаточности не выше I стадии (ФК I). Артериальная гипертензия 1-й и 2-й степени, а также редкие монотопные экстрасистолы (желудочковые и наджелудочковые) не являются противопоказаниями к назначению этих ванн. Могут применяться и методы аппаратной физиотерапии: лекарственный электрофорез (p-адреноблокаторов, новокаина,

папаверина, эуфиллина, ацетилсалициловой кислоты, никоти­ новой кислоты и др.), электросон, центральная электроаналь­ гезия, электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн, низкочастотное переменное магнитное поле.

185

При отсутствии клинического эффекта от проводимой меди­ каментозной терапии пациентам показано хирургическое вме­ шательство, направленное на улучшение и восстановление кро­ воснабжения миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, ангиопластика, стентирование, другие методы).

Основные показания к хирургическому лечению ИБС:

•нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментоз­ ной терапии;

•стенокардия напряжения ФК III и ФК IV, не поддающаяся адекватно проводимой медикаментозной терапии и существен­ но ограничивающая физическую активность пациента;

•снижение сегмента ST на ЭКГ в покое, а также при про­ ведении нагрузочной пробы более чем на 2 мм;

•наличие осложнений: аневризма сердца, перфорация межжелудочковой перегородки, разрывы, некоторые сложные нарушения ритма и проводимости.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам со сте­ нокардией напряжения ФК I, ФК II, а также спонтанной стено­ кардией, имеющим среднюю и высокую толерантность к фи­ зическим нагрузкам. Пациенты со стенокардией напряжения ФК III и перенесшие инфаркт миокарда (спустя год от начала трудовой деятельности и при отсутствии противопоказаний) могут лечиться в местных санаториях кардиологического про­ филя («Нарочь», «Летцы», «Буг», «Ченки» и др.). При стено­ кардии ФК IV санаторно-курортное лечение противопоказано.

Медико-социальная экспертиза. Трудовые возможности пациентов с ХИБС определяются клинико-функциональными

исоциальными факторами.

Основные клинико-функциональные факторы: клиниче­ ская форма заболевания, функциональный класс стенокардии, толерантность к физическим нагрузкам, степень поражения коронарного русла, состояние сократительной функции мио­ карда и гемодинамики.

Социальные факторы: образование, профессия, специаль­ ность, квалификация, характер труда, отдаленность места ра­ боты от жилья.

При ИБС абсолютно противопоказаны виды работ, связан­ ные с постоянными или эпизодическими значительными фи­ зическими усилиями; потенциальной опасностью для окружа­ ющих в случае внезапного ее прекращения (водитель обще­ ственного транспорта, пилот, диспетчер аэропорта, крановщик и др.); воздействием токсических веществ, сосудистых нейро-

186

тропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином и др.); высотными и экстремальными условиями (горноспаса­ тель, водолаз др.).

Пациенты со стенокардией ФК I трудоспособны. При абсо­ лютных противопоказаниях к работе и отсутствии возможно­ сти трудоустройства может быть установлена III группа инва­ лидности. Не следует поднимать груз более 10-12 кг.

У пациентов со стенокардией ФК II, не имеющих противо­ показанных видов труда, трудоспособность сохраняется. Мно­ гие из них нуждаются в трудоустройстве. Противопоказаны работы, связанные с постоянным или эпизодически выражен­ ным физическим напряжением (фрезеровщик, сварщик, то­ карь и др.). При отсутствии равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности. Не следует подни­ мать груз более 7-8 кг.

Пациенты со стенокардией ФК III в основном ограничено трудоспособны при физическом и интеллектуальном труде

средней	тяжести, противопоказано поднимать груз более
5-6 кг. Обычно им устанавливается II группа инвалидности.
При	стенокардии ФК IV пациенты нетрудоспособны

(II группа инвалидности). Сочетание ФК IV с сердечной недо­ статочностью III стадии (ФК III или ФК IV) является основа­ нием для определения I группы инвалидности. Некоторые из них могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время.

При стабильной стенокардии напряжения временная не­ трудоспособность возникает в период учащения и утяжеления приступов. Продолжительность ее при ФК II - 5-7 дней, при ФК III- 7 -1 0 дней.

Диспансеризация. С целью активного динамического на­ блюдения пациенты, страдающие стенокардией и перенесшие инфаркт миокарда, берутся на диспансерный учет.

Частота наблюдения - 2-4 раза в год в зависимости от кли­ нического течения заболевания.

Осмотры врачами-специалистами: реабилитолог, невролог, психотерапевт - 1 раз в год, другие специалисты - по показа­ ниям, кардиолог - при отсутствии эффективности лечения в поликлинике.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• OAK, ОАМ, глюкоза крови, ПТИ, БАК (общий холесте­ рин, липидограмма) - 1 раз в год;

187

•ЭКГ - 2 раза в год;

•ЭхоКГ, функциональные пробы, в том числе велоэргомет-

рическая (ВЭП), рентгенография органов грудной клетки -

1раз в год;

•холтер-мониторирование ЭКГ - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: обуче­ ние навыкам здорового образа жизни; коррекция имеющихся факторов риска, антисклеротическая диета с ограничением в пище углеводов и насыщенных жиров; трудоустройство; пси­ хотерапия. Медикаментозное лечение - по показаниям в зави­ симости от функционального класса стенокардии напряжения, наличия других проявлений ИБС и сопутствующих патологи­ ческих синдромов - нитраты, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция (по ступенчатой схеме в виде моноили комбиниро­ ванной терапии), по показаниям - ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, антиаритмические препараты, диуретики, мета­ болические средства; ЛФК, дозированная ходьба; оздоровление в санатории-профилактории, санаторно-курортное лечение.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета - наблюде­ ние пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации - улучшение клинических показателей, снижение ВН, снятие или уменьше­ ние группы инвалидности.

Диспансеризацию пациентов, перенесших инфаркт миокар­ да, в первые 2 года осуществляет кардиолог, затем - терапевт. Частота осмотров их в 1-е полугодие - 1-2 раза в месяц, во 2-е полугодие - 1 раз в месяц, во второй и последующие годы - как при стенокардии. При этом проводятся следующие исследова­ ния: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, БАК (общий холестерин, липидограмма, билирубин, АсАТ, калий, натрий) 2 раза в первый год наблюдения, затем - 1 раз в год. Рентгено­ графия органов грудной клетки, ЭхоКГ, ВЭП (при отсутствии противопоказаний) - 1 раз в год, ЭКГ в 1-м полугодии - 1 раз в месяц, во 2-м - 1 раз в 3 месяца, в последующем - при каждом визите к врачу. При лечении антикоагулянтами контролируется МНО (международное нормализованное отношение) - 1 раз в неделю, в остальных случаях осуществляется контроль за свер­ тывающей системой крови (по показаниям). При необходимо­ сти проводится осмотр врачами других специальностей.

Профилактика. Основой стратегии и тактики проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения раз­ вития ИБС является концепция факторов риска. Первичная

188

профилактика ИБС и оздоровление должны начинаться с дет­ ского возраста, когда закладываются стереотипы поведения, здорового образа жизни, могут формироваться вредные при­ вычки (курение, употребление спиртных напитков, наркома­ ния и др.).

Главными составляющими первичной профилактики явля­ ются популяционная стратегия (массовой профилактики) и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).

Массовая профилактика заключается в формировании здо­ рового образа жизни среди всей популяции людей путем про­ ведения государственных мероприятий по охране и оздоровле­ нию окружающей среды, повышению физической активности населения, налаживания рационального питания, снижению уровня табакокурения и т.д.

Индивидуальная профилактика сводится к выявлению лиц с высоким уровнем факторов риска ИБС и их коррекции.

Уже в возрасте 20 лет и старше без клинических признаков ИБС рекомендуется каждые 5 лет исследовать концентрацию общего холестерина в плазме крови. При выявлении гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л необходимо определить липид­ ный спектр крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, тригли­ цериды, индекс атерогенности), риск фатального осложнения по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evolution) и прово­ дить коррекцию выявленных нарушений.

Лицам с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2) и ожи­ рением (ИМТ >30 кг/м2) в системе первичной профилактики ИБС необходимо снизить массу тела до идеальной. Если этого достичь невозможно, то рекомендуется снизить ее хотя бы на 10% от исходной и поддерживать на достигнутом уровне.

В рамках первичной профилактики ИБС у взрослых целе­ вым уровнем следует считать АД ниже 140/90 мм рт.ст., а у лиц, имеющих сахарный диабет или почечное паренхиматоз­ ное заболевание, - ниже 130/80 мм рт.ст.

Приоритетом для проведения индивидуальной профилак­ тики, согласно новым Европейским рекомендациям по профи­ лактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003), являются лица с высоким риском развития фатальных осложнений в те­ чение ближайших 10 лет. Предлагается выделять в первую очередь пациентов с любыми клиническими проявлениями ИБС и/или с клиническими проявлениями атеросклероза дру­ гой локализации, которые нуждаются в активной немедика­ ментозной и медикаментозной гиполипидемической терапии.

189

Кгруппе высокого риска относятся лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие несколько факторов риска, при оценке которых по шкале SCORE (оценка коронарного риска) 10-летний риск фатального исхода заболевания превышает 5%, очень высокий - более 8%.

Кгруппе пациентов с повышенным риском развития ИБС следует относить тех, у которых среди ближайших родствен­ ников ИБС или другие сердечно-сосудистые заболевания на­ блюдались в возрасте менее 55 лет по мужской линии или ме­ нее 65 лет - по женской.

Указанным пациентам со множеством факторов риска при # отсутствии противопоказаний необходимо проводить первич­ ную профилактику сердечно-сосудистых осложнений с помо­ щью ацетилсалициловой кислоты в минимальной дозе 75100 мг/сут. Не следует рекомендовать прием ацетилсалицило­ вой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с сахарным диабетом, не имеющим ИБС, также показано назначение ацетилсалициловой кислоты - мужчинам в возрасте 40 лет и старше, а женщинам в период постменопаузы.

Вторичная профилактика ИБС предусматривает улучшение клинического течения заболевания, прогноза, качества жизни, уменьшение осложнений, которые достигаются в результате воздействия на факторы риска путем применения комплекса немедикаментозных мероприятий, медикаментозной терапии, хирургического вмешательства и чаще их сочетанием.

Артериальная гипертензия (МКБ-10 - И 0413,115)

Артериальная гипертензия (АГ) - стабильное повыше­ ние систолического артериального давления (САД), равное 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического артериального давления (ДАД) - 90 мм рт.ст. и выше, определенные как средние величины по данным как минимум трех независимых измерений в различное время у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.

Распространенность АГ в мире составляет 22,9% в развива­ ющихся странах и 37,3% - в развитых. До 50-летнего возраста АГ чаще встречается у мужчин, а после 50 лет - у женщин. У лиц старше 65 лет АГ достигает 60-70%, причем в пожилом возрате больше распространена изолированная систолическая АГ.

Различают первичную и вторичные АГ.

190