Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Следует отметить возможное сочетание обоих заболеваний у одного пациента. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к брон­ хиальной астме (от 10 до 25%), чем наоборот.

Значительно реже возникает необходимость в проведении диф­ ференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями.

Застойная сердечная недостаточность в отличие от ХОБЛ ха­ рактеризуется наличием отчетливых влажных хрипов в нижних отделах легких. При рентгенографии органов грудной клетки выявляются расширение полостей сердца, а не гипертрофия и дилатация правого желудочка, и застойные явления в легких. Функциональные легочные тесты свидетельствуют об объемной рестрикции, а не обструкции бронхов. При ЭхоКГ отмечается значительное снижение фракции выброса левого желудочка.

Хронические гнойные заболевания легких проявляются обильным выделением гнойной мокроты. Частая связь с бак­ териальной инфекцией. Наличие влажных хрипов при аускуль­ тации легких. Имеются рентгенологические признаки бронхоэктазов и ограниченных полостей в легких.

Туберкулез легких в отличие от ХОБЛ начинается в любом возрасте, а ХОБЛ - обычно после 40 лет. При рентгеногра­ фии легких имеется инфильтрат или очаговое поражение чаще в верхних отделах легких. При микроскопии в мокроте выявляются микобактерии туберкулеза.

Облитерирующий бронхит развивается в молодом возрас­ те, в основном у некурящих. В анамнезе может быть ревмато­ идный артрит или воздействие вредных газов. При компью­ терной томографии легких на выдохе отмечаются участки с пониженной плотностью.

Диффузный панбронхит встречается в основном у некуря­ щих мужчин. Почти все они больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или компьютерная томогра­ фия высокого разрешения выявляют диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

Лечение. Основными целями лечения являются: предупреж­ дение прогрессирования заболевания, развития обострений и осложнений, уменьшение выраженности клинических прояв­ лений и улучшение качества жизни, снижение смертности. Для реализации указанных целей проводится медикаментоз­ ная и немедикаментозная терапия.

Немедикаментозное лечение включает следующие группы мероприятий:

• обучение пациента по образовательным программам;

121

•прекращение курения, что существенно улучшает прогноз;

•устранение воздействия других экзогенных поллютантов;

•коррекция питания, поскольку для пациентов ХОБЛ в на­ чальных стадиях ее развития характерны гиперстеничность конституции с избыточной массой тела, а при тяжелой и край­ не тяжелой стадиях - снижение массы тела, которая является независимым фактором риска летальности пациентов. Наибо­ лее рациональный режим питания - частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном ре­ жиме привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Опти-# мальный способ коррекции дефицита питания - сочетание до­ полнительного питания с физическими тренировками;

•кислородотерапия. Использование кислорода у пациентов

схронической гипоксией должно быть постоянным, длитель­ ным и, как правило, проводиться в домашних условиях (дли­ тельная кислородотерапия);

•физические тренировки - «идеальная» длительность тре­ нировочных программ точно не установлена. Оптимальным сроком тренировок считается 8 недель. Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния пациен­ та) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз

внеделю. Обычно используются дозированная ходьба, трена­ жеры, ручной эргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ЛФК.

Медикаментозная терапия при стабильном течении ХОБЛ предусматривает применение базисных бронхолитических средств (Р2-агонисты, холинолитики, теофиллины и их комби­ нации), которые повышают толерантность к физической нагруз­ ке даже при отсутствии изменений OOBj. Предпочтительна ин­ галяционная терапия. При легком течении ХОБЛ используются препараты короткого действия по необходимости; при среднетя­ желом, тяжелом и крайне тяжелом течении рекомендуется дли­ тельное регулярное лечение бронходилататорами продолжи­ тельного действия или комбинированными препаратами.

Дозировки наиболее распространенных ингаляционных

бронхолитиков: ипратропия бромид (атровент) - 40 мкг 4 раза в сутки; тиотропия бромид (спирта) - 18 мкг через хандихалер 1 раз в сутки; сальбутамол (вентолин) - 100— 200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол (беротек) - 100-200 мг до 4 раз в сутки; салъметерол - 25-50 мкг 2 раза в сутки; фор­ мотерол «Аутохалер» - 12 мкг 2 раза в сутки; формотерол «Турбухалер» - 4,5-9,0 мкг 2 раза в сутки.

122

Эффективна комбинация бронхолитиков, в частности ипратропия бромида с фенотеролом (iберодуал), формотерола и будесанида (<симбикорт), сальметерола и флутиказона пропио­ ната (<серетид) 1-2 раза в сутки. Если эти группы препаратов недоступны, малоэффективны или неэффективны, то могут на­ значаться теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теотард, теостат, эуфилонг и др.) 1-2 раза в день. Теофил­ лины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон и др.) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии пациентам ХОБЛ с OOBj менее 50% от должной (тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (более 3 раз за последние 3 года). Наи­ более эффективна комбинация ингаляционных глюкокортико­ стероидов (ИГКС) с p-адреномиметиками длительного дей­ ствия: салъметерол + флутиказона пропионат (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт).

Муколитические лекарственные средства назначаются па­ циентам с ХОБЛ только при наличии вязкой трудноотделяемой мокроты. Чаще всего используется ацетилцистеин в суточной дозе 600-1200 мг курсом от 3 до 6 месяцев, обладающий одно­ временно и антиоксидантной активностью, реже - амброксол (халиксол, флавамед) по 30 мг 2-3 раза в день.

Лечение пациентов с ХОБЛ при обострении заболевания может проводиться в зависимости от выраженности обостре­ ния как в амбулаторных (легкое или среднетяжелое обостре­ ние), так и в стационарных условиях.

Показания к госпитализации: исходно тяжелое течение ХОБЛ, появление новых симптомов, характеризующих сте­ пень выраженности дыхательной и правожелудочковой сер­ дечной недостаточности (одышка в покое, цианоз, перифери­ ческие отеки), отсутствие положительной динамики от амбу­ латорного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения, тяжелые сопутствующие заболевания.

Обострение ХОБЛ, как правило, связано с активацией микроб­ ного воспаления в бронхиальном дереве и должно рассматривать­ ся как фактор прогрессирования болезни. Для купирования обост­ рения наряду с бронхолитической терапией применяются анти­ биотики в течение 7-14 дней, глюкокортикостероиды (в том числе системные до 10 дней), а в условиях стационара - дополнительно оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция легких.

123

В ряде случаев возникает необходимость в увеличении дозы бронхолитических препаратов и модификации их достав­ ки в дыхательные пути (лучше с помощью небулайзера).

Выбор антибиотика осуществляется эмпирически. При лег­ ком и среднетяжелом неосложненном обострении назначается один из перечисленных препаратов внутрь: амоксициллин по 0,5-1,0 г через 8 ч, амоксициллин/клавулановая кислота (ауг-

ментин, амоксиклав) по 0,625 г перед едой каждые 8 ч или по 1,0 г 2 раза в сутки, макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза

всутки, сумамед по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней), рес­ пираторные фторхинолины (левофлоксацин по 0,5-1,0 г 1 раз

вдень или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки).

При осложненном обострении и тяжелом течении ХОБЛ препаратами выбора могут быть респираторные фторхинолоны в указанных выше дозировках или цефалоспорины II-III поко­ лений: цефаклор по 0,25 г или 0,5 г внутрь через 8 ч, цефуроксима аксетил по 0,25 г или 0,5 г внутрь через 12 ч, ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в день, цефотаксим по 1,0 г через 8 ч или цефтриаксон по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки парентерально.

Критерии эффективности антибиотикотерапии: положи­ тельная клиническая динамика через 3-5 дней (уменьшение симптомов обострения - одышки, кашля, количества отделяе­ мой мокроты или ее гнойного компонента, температуры тела и др.), нормализация СОЭ и лейкоцитоза, слизистый характер мокроты. Клиническое обострение ХОБЛ обычно разрешается в течение 10 дней, но почти у 75% пациентов показатели OOBj д о л го (более 1 месяца) не возвращаются к исходным.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут назна­ чаться параллельно с бронхолитической и антибактериальной терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортико­ стероида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последую­ щей постепенной отменой. Перевод пациента на ингаляцион­ ные кортикостероиды решается индивидуально.

Оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ), как правило, проводятся в стационаре. Используются назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маска Вентури, при неэффективности их - ИВЛ.

Медико-социальная экспертиза. Пациенты ХОБЛ с ком­ пенсированным легочным сердцем в основном трудоспособ­ ны. Им противопоказан тяжелый физический труд, особенно в

124

неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и свя­ занный с профессиональными вредностями. При возможности проводится трудоустройство.

Временная нетрудоспособность возникает при обострении заболевания и продолжается в зависимости от тяжести 9-16 дней. Поскольку обострения наблюдаются достаточно часто и бывают продолжительными, то у многих работающих пациентов вопрос о трудоспособности решается индивидуаль­ но, обычно им устанавливается группа инвалидности.

Диспансеризация. Частота наблюдения зависит от тяже­ сти течения. При легком течении - 1 раз в год, при среднетя­ желом - 2 раза в год, при тяжелом - 2-4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: профпатолог, пульмоно­ лог, кардиолог - по медицинским показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•общий анализ крови, мокроты, спирография - 1-2 раза в год;

•ЭЮ", флюорография или рентгенография органов грудной

клетки - 1 раз в год; при тяжелом течении ЭКГ - 2 раза в год;

•бронхоскопическое исследование - по медицинским показаниям;

•мониторинг функции внешнего дыхания при прогресси­ ровании дыхательной недостаточности.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: базис­ ное лечение согласно клиническим протоколам (ипратропиума бромид, пролонгированные метилксантины, ингаляционные ГКС, системные ГКС). Симптоматическая терапия (муколитики, антибиотики) - по показаниям. Фитотерапия, физиотерапия, дыхательная гимнастика. При обострении - госпитализация.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты и длительности обострений. Улучшение клинических показателей.

Профилактика. Основой предупреждения и возникновения ХОБЛ является первичная профилактика, предусматривающая раннее выявление и, по возможности, устранение факторов риска. Отказ пациента от курения - важнейший и несомненный успех в профилактике этой тяжелейшей легочной патологии.

Вторичная профилактика ХОБЛ проводится при активном участии пациента, который должен пройти обучение по всем аспектам образовательных программ с освоением специаль­ ных навыков по контролю за течением заболевания и эффек­ тивностью реабилитационных мероприятий.

125

Ежегодные повторные обострения ХОБЛ на фоне постоян­ ной базисной терапии являются показанием для применения комплексных вакцинных препаратов рибомунила или бронхомунала, стимулирующих иммунитет. Рибомунил назначается по 3 таблетки натощак в течение 4 дней первые 3 недели и по 4 дня в месяц на протяжении последующих 5 месяцев. Бронхомунсш принимают по 1 капсуле в день в течение 10-30 дней.

Бронхиальная астма (МКБ-10 - J45)

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу ко­ торого составляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющееся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Распространенность БА в странах Европы в общей популя­ ции составляет от 4 до 10%, в Республике Беларусь - около 4—5%. В половине случаев заболевание начинается в детском возрасте (до 10 лет), преимущественно у мальчиков (3 : 2), у взрослых - обычно после 40 лет (в 10% случаев после 65 лет) и чаще у женщин. По данным ВОЗ, заболеваемость БА неуклонно возрастает: в Европе за последние 10 лет она увеличилась вдвое.

Этиология и патогенез. Различают факторы, предопреде­ ляющие возможность развития БА и реализующие эту пред­ расположенность (триггеры). Предрасполагающие, причинно­ значимые факторы подразделяются на две группы: внутрен­ ние и внешние.

> Внутренние факторы:

•генетическая предрасположенность (отягощенный се­ мейный аллергологический анамнез, атопический дер­ матит, экзема, гиперреактивность бронхов, повышенная продукция IgE);

•атопия;

•гиперреактивность дыхательных путей (приобретенная);

•женский пол;

•расовая/этническая принадлежность.

126

> Внешние факторы:

•домашние аллергены (домашняя пыль, в том числе содер­ жащая продукты жизнедеятельности клещей, домашних животных, тараканов, споры плесневых грибов и др.);

•внешние аллергены (пыльца растений, грибы);

•профессиональные аллергены;

•курение (активное и пассивное);

•воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений);

•респираторные инфекции;

•паразитарные инфекции;

•пищевые продукты и лекарственные препараты (ацетил­ салициловая кислота и другие НПВП, Р-адреноблокаторы, рентгеноконтрастные вещества, дипиридамол, пропафенон и др.);

•нервно-психические воздействия.

> Факторы, провоцирующие обострение БА и/или поддер­ живающие симптомы заболевания (триггеры):

•домашние и внешние аллергены (см. выше);

•инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРИ);

•поллютанты помещений и внешние воздушные поллю­ танты (оксиды серы, азота и др.);

•физическая нагрузка и гипервентиляция;

•неблагоприятные климатические условия (резкие изме­ нения температуры, влажность, значительные колебания атмосферного давления);

•прием лекарственных средств (антибактериальных, Р-адреноблокаторов, НПВП и др.);

•воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, красок и т.п.);

•чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;

•курение (активное и пассивное);

•пищевые добавки.

Согласно современным представлениям воспалительный процесс в бронхолегочной системе при БА имеет иммунную природу. Важными факторами его возникновения считаются атопия и генетическая предрасположенность к повышенному синтезу иммуноглобулинов класса Е (IgE). Основными клеточ­ ными элементами воспаления выступают тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты, а гуморальными - лейкотриены С4, D4, простагландины D2, F22, тромбоксан А2, гистамин, нейро­ пептиды, противовоспалительные цитокины. Активированные

127

Т-лимфоциты контролируют специфический IgE-ответ и оказы­ вают противовоспалительное действие. Иммунные механизмы предопределяют хронический характер воспалительного про­ цесса в бронхах.

Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной кле­ точной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящих к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Классификация. Наибольшее практическое значение име­ ет классификация БА по этиологии (клиническая форма), сте­ пени тяжести и уровню контроля.

>Клиническая форма:

•аллергическая (атопическая, экзогенная, IgE-опосредо- ванная) - имеется четкая связь наличия аллергена и обостре­ ния после контакта с ним;

•неаллергическая (неатопическая, эндогенная, криптоген­ ная) - отсутствует четкая связь с аллергическими проявлениями;

•смешанная - включает признаки как аллергической, так и неаллергической формы.

>Ступени (степени) тяжести:

•ступень 1-я - легкая интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) - не чаще 1 раза

внеделю, ночные симптомы - 2 раза в месяц или реже, обостре­ ния короткие от нескольких часов до нескольких дней, отсут­ ствие симптомов и нормальная функция легких между обостре­ ниями. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) или OOBj более 80% от должной величины с суточными колебаниями менее 20%;

•ступень 2-я - легкая персистирующая. Симптомы возни­ кают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные при­ ступы - чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нор­ мальную активность и сон. ПСВ и OOBj вне приступа более 80% от должной величины с суточными колебаниями 20-30%;

•ступень 3-я - среднетяжелая персистирующая. Симпто­ мы возникают ежедневно, нарушаются активность и сон. Ночные приступы - чаще 1 раза в неделю, ежедневно необхо­

димы Р2*аДРеномиметики короткого действия. ПСВ и OOBj составляют 60-80% от должной величины с суточны­ ми колебаниями более 30%;

128

• ступень 4-я - тяжелая персистирующая. Постоянные сим­ птомы в течение дня, частые ночные приступы. Частые обост­ рения, ограничивающие физическую активность. ПСВ и OOBj ниже 60% от должной величины даже вне приступа, с суточными колебаниями более 30%.

Следует отметить, что определять степень тяжести БА по этим показателям можно только до начала лечения. Если паци­ ент уже получает необходимую терапию, то степень тяжести БА соответствует ее объему (например, лечение соответствен­ но 4-й ступени - БА тяжелого течения).

Фазы течения БА: обострение, стихающее обострение, ремиссия.

По рекомендации ВОЗ в настоящее время принята следу­ ющая квалификация.

Ta6nuifa 8. Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы», GINА, 2009,2010)

Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель)

				Частично
			Контролируемая	контролируемая
				БА (наличие			Неконтролируемая
	Характеристики		БА (все из	любого
							БА
			перечисленного)	проявления
				в течение
				1 недели)
		1	2		3		4
	Дневные симптомы		Нет или менее	Более 2 эпизо­
			2 эпизодов в не­	дов в неделю
			делю
	Ограничение ак­		Нет	Любые
	тивности
	Ночные симптомы/		Нет	Любые
	пробуждения						Более или 3 при­
	Потребность в пре­		Нет или менее	Более	2	раз в
							знака частично
	паратах	неотлож­	2 раз в неделю	неделю			контролируемой
	ной помощи
							астмы в течение
	Функция	легких	Нормальная	Менее 80% от			любой недели
	(ПСВ или ОФВ,)			должного или
				от наилучшего
				для	данного
				пациента		по­
				казателя		(если
				таковой		изве­
				стен)

5 Зак. 1198	129

Окончание табл. 8

1

2

3

4

Оценка риска в будущем (риск обострений, нестабильного течения, быстрого ухудшения легочной функции, побочные эффекты)

Пациент с любым из следующих признаков имеет риск нежелательных эф­ фектов в будущем: неконтролируемое течение болезни, частые обострения в течение последнего года, пребывание в реанимационном отделении, низ­ кий уровень ОФВр экспозиция табачного дыма (курение сигарет), высокие дозы фармакотерапии для поддержания контроля

Кроме приведенных выше форм БА существуют особые формы, которые не являются самостоятельными клиническими формами, но имеют важное значение с позиции терапии (аспириновая, физического усилия, ночная, кашлевая, нутритивная, гормонозависимая, аутоиммунная, профессиональная и др.

Клиническая картина и диагностика. Клинические про­ явления БА характеризуются чрезвычайной вариабельностью. Основными из них чаще всего являются периодически возни­ кающие приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящим дыханием и чувством стеснения в грудной клетке. Кашель приступообразный, обычно непродуктивный, реже - со скудным отделяемым. Прослеживается связь симптомов с физической нагрузкой, воздействием аллергенов, холодного воздуха, респираторной инфекцией, сильными эмоциями и т.п. В течение длительного времени болезнь может проявляться только ощущением заложенности в грудной клетке или одыш­ кой при физической нагрузке. Существенное значение имеет сезонная вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у пациента или его родственников (аллергический ринит, риносинусит, атопический дерматит, крапивница и др.).

Наиболее типичный клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, ведущая роль в формировании которо­ го принадлежит распространенному бронхоспазму. У многих пациентов развитию приступа удушья предшествуют продро­ мальные явления: вазомоторный ринит, сухой приступообраз­ ный кашель, чихание, першение в горле, зуд в разных участках тела, мигренозная головная боль и др. У отдельных пациентов период предвестников настолько однотипен и постоянен, что они с высокой точностью прогнозируют начало собственно приступа, чаще ночью или ранним утром. Во время приступа пациенты занимают вынужденное положение - чаще сидя,

130