Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

стенокардии в покое. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто регистрируется преходящая депрессия сегмента ST либо инверсия зубца Т или подъем (а не снижение) сегмен­ та ST. Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящим подъемом сегмента ST, называют особой, вари­ антной стенокардией или стенокардией Принцметала. Вари­ антная стенокардия (стенокардия Принцметала), приступы ко­ торой сопровождаются ЭКГ-признаками трансмуральной ишемии миокарда (т.е. подъемами сегмента 57), рассматрива­ ется как нестабильная стенокардия, когда она появилась не­ давно и вне приступов сохраняются изменения ЭКГ.

Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром X)

как особая форма ИБС часто наблюдается у женщин репро­ дуктивного возраста, проявляется приступами стенокардии напряжения при отсутствии доказанной коронароангиографией типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) коронарных артерий, но наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких ветвей коронарных артерий-преар- териол. Клинически в большинстве случаев имеет место ти­ пичный болевой синдром, который провоцируется эмоцио­ нальным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Приступ нередко возникает в по­ кое и продолжается больше 20-30 мин, не всегда полностью купируется нитроглицерином. Диагностически значимая де­ прессия сегмента ST возникает при нагрузочном тесте (велоэргометрии, пробе с дипиридомолом, эргометрином, чреспищеводной стимуляции предсердий), суточной регистрации ЭКГ по Холтеру. Предполагается, что в основе этого типа сте­ нокардии лежат нарушения микроциркуляции в миокарде, ко­ торые могут быть обусловлены неадекватной вазодилатацией. По МКБ-10 -120.8 «Другие формы стенокардии».

С помощью инструментальных методов исследования, в частности пробой с физической нагрузкой, суточным мониторированием ЭКГ, могут выявляться эпизоды ишемии миокар­ да, не сопровождающиеся характерными для ИБС болевыми приступами стенокардии напряжения или покоя (безболевая «немая» ишемия миокарда). Достоверным ЭКГ-признаком данной ишемии считается депрессия сегмента ST горизонталь­ ного или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм, для­ щаяся более 0,06-0,08 с от точки J.

171

Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:

•I тип - полностью безболевая ишемия миокарда («изоли­ рованная») как единственное проявление ИБС у лиц с доказан­ ным (с помощью коронароангиографии или при аутопсии) ге­ модинамически значимым стенозом (уменьшение просвета сосуда на 50-75% и более) коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, инфаркта миокарда, нару­ шений сердечного ритма, сердечной недостаточности. Реги­ стрируется примерно у 20% пациентов;

•II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ише­ мии миокарда. В большинстве случаев у одного и того же па- ' циента с типичными приступами стенокардии или их эквива­ лентами только часть (не более 20-25%) эпизодов ишемии миокарда сопровождается болевым приступом. Приблизитель­ но в 1/3 случаев безболевая ишемия миокарда может сохра­ няться, несмотря на проводимое медикаментозное лечение. Безболевая ишемия миокарда - неблагоприятный прогности­ ческий признак.

Постинфарктный кардиосклероз - диффузное или очаго-. вое разрастание в сердечной мышце соединительной ткани на месте некроза мышечных волокон вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Диагноз правомочен спустя 2 месяца от момента возникновения инфаркта миокарда, подтверждается наличием на ЭКГ рубцовых изменений в миокарде (после крупноочагового инфаркта миокарда), зон гипо- и акинезии в миокарде по данным ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда, и/или данных медицинской документации.

Если имеются документальные указания на перенесенный инфаркт миокарда, в том числе и мелкоочаговый, то диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливают и без харак­ терных рубцовых изменений на ЭКГ.

Постинфарктный кардиосклероз может клинически не проявляться, тогда наличие рубцовых изменений на ЭКГ мо­ гут быть единственным признаком болезни либо сопровож­ даться стенокардией, нарушением сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, хронической сердечной недо­ статочностью.

В диагнозе указываются (если они имеются) хроническая аневризма сердца, внутренние разрывы миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечный тромб, характер нарушений ритма и проводимости, стадия (функциональный класс) сердечной недостаточности.

172

Ишемическая кардиомиопатия (последняя стадия ИБС) ха­ рактеризуется кардиомегалией, дилатацией миокарда левого желудочка и нарушением систолической функции (ФВ 35% и ниже). Ее развитию в большинстве случаев предшествует сте­ нокардия, перенесенный один (или более) инфаркт миокарда, в том числе крупноочаговый, но без развития аневризмы сердца. Сформировавшийся постинфарктный крупноочаговый кардио­ склероз с вторичной дилатацией полостей сердца, в основном левого желудочка, сопровождается высокой скоростью нарас­ тания симптомов хронической сердечной недостаточности.

Клинически ишемическая кардиомиопатия проявляется тремя основными синдромами: хронической сердечной недо­ статочностью, стенокардией и тромбоэмболией.

В настоящее время оправданным представляется объедине­ ние под термином «ишемическая кардиомиопатия» сердечной недостаточности и аритмий в отсутствии постинфарктного кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни. Предполагается, что при этом имеют место длительная постишемическая оглушенность и различные по площади и объему зоны гибернации миокарда.

Новые ишемические синдромы - «оглушение», «гиберна­ ция» миокарда и прекондиционирование являются адаптаци­ онными реакциями миокарда на ишемию.

« О г л у ш е н и е » м и о к а р д а ( с т а н н и н г ) представляет собой преходящее постишемическое снижение его сократимо­ сти, развивающееся после восстановления коронарного крово­ тока, который благодаря этому приходит в соответствие с по­ требностями миокарда в кислороде. При этом острая ишемия миокарда с нарушением метаболизма не исчезает сразу после восстановления кровоснабжения миокарда, а сохраняется в те­ чение нескольких часов или суток после реперфузии. В сущ­ ности «оглушенность» представляет собой умеренно выражен­ ное поражение миокарда без гибели кардиомиоцитов, которое приводит к его дисфункции, несмотря на восстановление нор­ мального или почти нормального коронарного кровотока.

Состояние «оглушенности» миокарда может быть при ряде важных в клиническом отношении ситуаций, когда сердце подвергается воздействию транзиторной ишемии, например после острого инфаркта миокарда при ранней реперфузии, проведении тромболитической терапии, ангиопластики, транс­ плантации сердца, после применения аппаратов искусственно­ го кровообращения, при нестабильной стенокардии и стено­ кардии напряжения.

173

« Г и б е р н а ц и я » м и о к а р д а { «с пя щий»миок ард) -

состояние дисфункции миокарда (обычно левого желудочка) вследствие сохраняющейся хронической ишемии, при которой имеется относительно стойкое снижение сократимости мио­ карда в условиях устойчивого уменьшения коронарного крово­ тока, что обеспечивает сохранение соответствия между потреб­ ностью миокарда в кислороде и его доставкой и тем самым жизнеспособность «уязвимого» миокарда. В участках миокар­ да, находящихся в состоянии гибернации, кровоток нарушен в течение длительного времени (недели, а может быть, и месяцы).

Частые и длительные эпизоды ишемии миокарда способны вы- ' зывать дегенеративные изменения в кардиомиоцитах, их гибель с последующим развитием кардиосклероза. Гибернирующий миокард при нестабильной стенокардии встречается в 3 раза чаще, чем при стабильной стенокардии. Его диагностика осно­ вана на выявлении с помощью стресс-ЭхоКГ с добутамином гипо- и акинезии стенок левого желудочка в зоне со сниженной перфузией. В низких дозах (5-10 мкг/мин) добутамин восста­ навливает сократительную функцию гибернирующего миокар­ да, в зоне же необратимых изменений миокарда функция его остается сниженной. Весьма информативна также сцинтиграфия и позитронная эмиссионная томография миокарда.

«Оглушенность» и «гибернация» являются клинически об­ ратимыми постишемическими функциями миокарда, при этом функциональная активность «оглушенного» миокарда восста­ навливается спонтанно, а гибернирующего миокарда - после улучшения коронарного кровоснабжения.

И ш е м и ч е с к о е п р е к о н д и ц и о н и р о в а н и е (и ш е ­ м и ч е с к и й п р и к о н д и ш е н , п о д г о т о в л е н н ы й м и ­ ок ард) - обозначает повышение устойчивости миокарда к ишемии, которое развивается после одного или нескольких коротких эпизодов ишемии. Считается, что оно обусловлено повышением эндогенной резистентности сердца к ишемии. Эта форма защиты миокарда проявляется улучшением перено­ симости физической нагрузки при стенозировании коронар­ ных артерий, уменьшением тяжести ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженно­ стью «оглушенности»).

Лечение. Комплекс мероприятий по лечению ХИБС вклю­ чает общие рекомендации, медикаментозную терапию, по по­ казаниям - хирургическое вмешательство и другие методы.

174

Обучение пациента является важнейшим мероприятием в связи с получением им информации о сущности заболевания, индивиду­ альных рекомендаций по изменению образа жизни и коррекции имеющихся у него факторов риска (прекращение курения, под­ держание АД на целевом уровне, соблюдение гиполипидемической диеты, повышение физической активности, достижение оптимальной массы тела, контроль гликемии при наличии сахар­ ного диабета и т.д.), установлению партнерства врача и пациента. При наличии психоневротических нарушений рекомендуются консультация психотерапевта и занятия по рациональной психо­ терапии, групповой психотерапии и аутогенной тренировке.

Обязательно длительное назначение антитромбоцитарных препаратов (антиагрегантов), особенно пациентам, перенес­ шим инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний:

ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо-АСС, аспирин кардио) в низких дозах (75-160 мг/сут) или ее комбинация с со­ лями магния (кардиомагнил) в дозе 75 или 150 мг/сут. При от­ сутствии возможности по каким-либо причинам назначить аце­ тилсалициловую кислоту можно использовать клопидогрель (плавике) по 75 мг/сут как средство с доказанной эффективно­ стью и безопасностью. Желательно его применение в дозе 75325 мг одновременно с аспирином при тяжелых формах ИБС. Реже используются и менее эффективными являются препара­ ты дипиридамола (курантил, персантин), назначаются в дозах 75 мг 3 раза в день и 150 мг 2 раза в день соответственно.

Рекомендуется дифференцированное назначение антиангинальных препаратов трех основных групп: р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные средства, а также миокардиальные цитопротекторы. Именно в такой после­ довательности необходимо применять препараты указанных групп в виде монотерапии или использовать их различные комбинации.

Р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний яв­ ляются препаратами выбора при лечении всех форм стенокар­ дии (кроме вазоспастической), особенно у пациентов, пере­ несших инфаркт миокарда. Они оказывают антиангинальное и антиишемическое действие за счет снижения потребности ми­ окарда в кислороде путем урежения частоты сердечных сокра­ щений, уменьшения ударного объема и снижения АД, а также увеличения доставки кислорода за счет уменьшения конечно­ го диастолического давления и удлинения диастолы. Некото­ рые из них (лабетолол, карведилол и небиволол) вызывают и расширение сосудов.

175

При нормальной частоте сердечных сокращений или тахи­ кардии рекомендуются препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью: в частности пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) - по 40-60 мг 3-4 раза в день, атенолол (тенормин, тенолол, бетакард) по 50-100 мг 1-2 раза в день, метопролол (беталок 30К, метокард, корвитол, эгилок)

по 50-100 мг 2-3 раза в день, бисопролол (конкор) по 10-15 мг 1 раз в день, талинолол (корданум) - по 50 мг 3 раза в день до максимальной дозы 400-600 мг/сут, надолол (коргард, солдол) по 40-80 мг 1 раз в день, карведилол («дилатренд, акридилол, кардивас) по 25-50 мг 1-2 раза в день, небиволол (небилет) - ' по 5 мг 1 раз в день (максимальная доза 10 мг).

При выраженной брадикардии (меньше 50 уд/мин) исполь­ зуются Р-адреноблокаторы, проявляющие внутреннюю симпатомиметическую активность: окспренолол (тразикор) - по 2080 мг 3 раза в день, пиндолол (вискен) - по 5-10 мг 2-3 раза в день (пролонгированная форма по 15 мг 1-2 раза в день), ацебутолол (сектрал) по 200 мг 2 раза в день.

Лечение Р-адреноблокаторами необходимо начинать с не­ больших доз и при хорошей переносимости каждые 3-4 дня увеличивать до средних терапевтических доз, добиваясь ста­ бильного урежения ЧСС в покое до 50-60 в 1 мин, отменять постепенно в течение 10 дней во избежание синдрома отмены (рикошета). Дозы p-адреноблокаторов, не вызывающие бради­ кардии, как правило, неэффективны.

При противопоказаниях или непереносимости р-адрено- блокаторов самостоятельно, а также в комбинации с ними, если не удается контролировать состояние приемом оптималь­ ной дозы Р-адреноблокаторов, пациентам со стабильной сте­ нокардией с частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин рекомендуется ивабрадин (кораксан), обладающий избиратель­ ной и специфической ингибицией Jyканалов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяриза­ цию в синусовом узле и регулирующих ЧСС, тем самым обес­ печивая высокую антиишемическую и антиангинальную эф­ фективность. Назначается по 5 мг или 7,5 мг 2 раза в сутки во время еды (завтрак и ужин).

Антагонисты кальция замедляют поступление кальция че­ рез «медленные» (кальциевые) каналы в кардиомиоциты и гладкую мускулатуру коронарных артерий, эпикардиальных анастомозов и периферических резистивных сосудов, регули­ рующих АД. Вызывая расширение сосудов и уменьшая общее

176

периферическое сосудистое сопротивление, антагонисты каль­ ция понижают АД. Вазодилатирующий эффект антагонистов кальция дополняется опосредованным высвобождением оксида азота (N0) эндотелием сосудов. При этом улучшается крово­ снабжение миокарда, снижается потребность миокарда в кисло­ роде, в связи с чем все они являются препаратами выбора при спонтанной (вазоспастической) стенокардии, применяются при стенокардии напряжения, аритмии, артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция - неоднородная группа препаратов. Исходя из химической структуры, их подразделяют на три подгруппы:

•производные дигидропиридина (нифедипин, фелодипин,

никардипин, исрадипин, лацидипин, нитрендипин, лерканидипин, амлодипин и др.);

•производные фенилалкиламина (верапамил, изоптин, фи-

ноптин и др.);

•производные бензодиазепина (дилтиазем, алтиазем РР,

реталзем).

Препараты нифедипина из-за преимущественного действия на тонус сосудов предпочтительнее использовать у пациентов со стенокардией и артериальной гипертензией. Дигидроперидины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикуляр­ ную проводимость, поэтому их можно применять при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, выраженной синусовой брадикардии. Препара­ ты нифедипина назначаются внутрь по 10—20 мг 3-4 раза в день во время или после еды в виде таблеток, капсул, драже, ретардные формы - по 20 мг 2 раза в сутки (дозу можно повысить до 40 мг 2 раза в сутки). Максимальная суточная доза - 120 мг.

Препараты верапамила оказывают ва^одилатирующее дей­ ствие, тормозящее влияние на проводящую систему сердца, со­ кратимость миокарда, автоматизм синусового узла. Поэтому их целесообразнее использовать при стенокардии с тахикардией, повышенным артериальным давлением. Верапамил нежела­ тельно сочетать с Р-адреноблокаторами из-за опасности потен­ цирования отрицательного хроно-, дромо- и инотропного эф­ фектов. Назначаются по 80-120 мг 3 раза в день во время или сразу после еды, пациентам пожилого возраста - по 40 мг 3 раза

вдень, ретардные формы - по 120-140 мг 2 раза в сутки. Дилтиазем и его аналоги по механизму действия и клини­

ческому эффекту занимают промежуточное положение между верапамилом и нифедипином. Назначаются в таблетках или

1 7 7

капсулах по 30 мг 3-4 раза в день внутрь до еды (не разжевы­ вая), в пожилом возрасте - по 60 мг 2 раза в день, пролонгиро­ ванные формы (<алтиазем РР, реталзем) - по 180 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза 360 мг.

Для длительного лечения стенокардии, других хрониче­ ских форм ИБС и артериальной гипертензии целесообразно назначение амлодипина (норваск, нормодипин, стамлд) по 5-10 мг 1 раз в сутки.

Из всех антагонистов кальция самая большая продолжи­ тельность антиангинального, антиишемического и гипотен­ зивного эффектов отмечается у амлодипина, который безопас- ' но сочетается со многими лекарственными препаратами.

Нитраты вызывают расширение периферических венозных и артериальных сосудов, преимущественно венозных, что при­ водит к уменьшению возврата крови к сердцу (снижению преднагрузки) и общего сосудистого сопротивления сердечно­ му выбросу (снижению постнагрузки), вследствие чего умень­ шаются наполнение кровью желудочков сердца, конечное диа­ столическое давление и напряжение стенок желудочков, уве­ личивается давление наполнения субэндокардиальных коро­ нарных сосудов, улучшается коронарное кровообращение.

На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органиче­ ских нитратов реализуется за счет метаболической трансфор­ мации их в оксид азота (NO) - вещество, названное эндотелийзависимым фактором релаксации.

Группу нитратов представляют три основных органических соединения: тринитраты глицерина {нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

Следует отметить, что прием нитратов сопровождается их плохой переносимостью из-за побочных эффектов (распира­ ющая головная боль, головокружение, снижение АД и др.), а при длительном приеме развивается толерантность - ослабле­ ние или прекращение действия препарата. В связи с этим реко­ мендуется принцип прерывистого назначения нитратов (только в дневное время или только на ночь, в зависимости от конкрет­ ной ситуации), чтобы в течение суток (6-8 ч) был период, сво­ бодный от действия нитрата («безнитратный интервал»).

В настоящее время из нитратов с доказанной эффективно­ стью наиболее часто применяются препараты пролонгирован­ ного действия 1-2 раза в сутки из группы изосорбида динит­ рата (кардикет ретард по 40 мг 2 раза в день, по 60 мг 1-2 раза в день и по 120 мг 1 раз в сутки) и изосорбида-5-

178

мононитрата (мононит по 20-40 мг 2 раза в день, мононит ретард по 60 мг 1 раз в день, мономак депо по 50 и 100 мг 1 раз в день, моночинкве по 40 мг 2 раза в день, моночинкве ретард - по 50 мг 1 раз вдень, оликард ретард по 40 мг 1-2 раза в день, эфокс лонг по 10-20 мг 2 раза в день), которые отлича­ ются от пролонгированных препаратов нитроглицерина (нитронг форте, сустак форте, сустанит и др.) более выражен­ ным антиангинальным действием, меньшей частотой побочных эффектов, редким и поздним развитием толерантности.

При плохой переносимости нитратов или их противопоказан­ ное™ (высокое внутриглазное давление) рекомендуется нитросо­ держащий препарат молсидомин (диласидом, сиднофарм), кото­ рый по механизму действия и антиангинальному эффекту суще­ ственно не отличается от органических нитратов. Молсидомин выпускается в таблетках по 2-4 мг, ретардная форма - по 8 мг.

В амбулаторной практике для длительного лечения стено­ кардии напряжения и других хронических форм ИБС преобла­ дает эмпирический и дифференцированный подход к выбору антиангинальных препаратов с учетом ФК стенокардии, фар­ макологических свойств препаратов (механизм действия, фар­ макодинамика и фармакокинетика, побочные влияния и т.д.), сопутствующих заболеваний, образа жизни пациента и т.п.

При стенокардии напряжения ФК I постоянное лечение антиангинальными препаратами не проводится. Обычно назна­ чаются лекарственные препараты короткого (до 1 ч) или уме­ ренно пролонгированного (1-6 ч) действия для предупрежде­ ния эпизодических приступов:

•таблетки, капсулы нитроглицерина или изосорбида ди­ нитрата под язык, перорально аэрозоль или буккальные пластинки за 5-10 мин до интенсивной физической и эмоцио­ нальной нагрузки;

•изосорбида динитрат или изосорбида-5-мононитрат

внутрь по 10-20 мг за 1 ч до короткой большой физической на­ грузки, а пролонгированного действия - за 2 ч до длительной большой физической нагрузки;

•антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем) за 2 ч до интенсивной физической нагрузки;

•при непереносимости нитратов - молсидомин по 2—4 мг внутрь или сублингвально (действует через 5-10 мин).

При стенокардии напряжения ФК II антиангинальные пре­ параты также назначаются прерывисто перед предполагаемы­ ми физическими нагрузками. Наряду с быстродействующими

179

препаратами можно использовать средства умеренно пролон­ гированного действия (аэрозоли нитроглицерина или изосор- вида динитрата, обычные таблетки или капсулы изосорбида динитрата, p-адреноблокаторы или антагонисты кальция в виде монотерапии).

При стенокардии напряжения ФК III антиангинальные пре­ параты назначаются в течение суток. Для этого обычно ис­ пользуют Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, изосор- бида-5-мононитрат пролонгированного действия, часто в виде комбинированной терапии.

При стенокардии напряжения ФК IV, как правило, назнача­ ется комбинированная терапия двух (иногда трех) антиангинальных препаратов, в первую очередь с Р-адреноблокаторами. Рекомендуются следующие комбинации: Р-адреноблокаторы + + нитраты; Р-адреноблокаторы + антагонисты кальция (дигидропиридины); нитраты + антагонисты кальция; нитраты + + Р-адреноблокаторы + антагонисты кальция. Не рекоменду­ ется назначение комбинаций Р-адреноблокаторов с верапамилом, нитратов с нифедипином.

Для усиления антиангинальной активности в любой комби­ нации, а также и самостоятельно целесообразно назначать

триметазидин (предуктал, предуктал MR), оказывающий антиангинальный и антиишемический эффекты. В отличие от общеизвестных антиангинальных препаратов, он проявляет свое действие не через гемодинамические эффекты, а на кле­ точном уровне, предохраняя кардиомиоциты от ишемических повреждений и способствует сохранению энергетического по­ тенциала клетки путем уменьшения окисления жирных кислот и усиления окислительных процессов в митохондриях. Триме­ тазидин препятствует тромбообразованию в коронарных арте­ риях. По эффективности не уступает Р-адреноблокаторам и ан­ тагонистам кальция. Практически не имеет противопоказаний, хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами. Его назначают в таблетках по 20 мг 3 раза в день во время еды или по 35 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев.

Сходным цитопротективным действием обладает и милдронат, который в условиях ишемии уменьшает поступление жирных кислот в цитозоль и митохондрии, тормозит Р-ОКИС- ление, уменьшая потребность клеток в кислороде, восстанав­ ливает транспорт АТФ от митохондрии к цитозолю. В составе комплексной терапии ХИБС милдронат назначается внутри­ венно по 5-10 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки или внутрь

180