Тема 5 «медичне страхування»

5.1. Сутність медичного страхування

5.2. Обов'язкове медичне страхування

5.3. Добровільне медичне страхування

5.4. Порядок укладання договорів

Методичні рекомендації до вивчення теми

При розгляді питання «Сутність медичного страхування» слід зауважити, що студенту потрібно розрізняти поняття страхової медицини і медичного страхування, які достатньо часто вживають як синоніми. Так, страхова медицина – це спосіб надання медичних послуг за рахунок спеціально призначених для цього грошових фондів (рис. 1). Страхова медицина здійснює медичні послуги доступними для широких верств населення, зокрема незаможних, а також залучає додаткові ресурси у сферу охорони здоров’я.

Медичне страхування – це форма соціального захисту населення з охорони здоров’я, що забезпечує оплату медичного обслуговування застрахованих за рахунок приватних, громадських або державних коштів (рис. 1).

Рис. 1. Сутність страхової медицини і медичного страхування

Студенту необхідно усвідомити, що головною метою медичного страхування є надання гарантій населенню отримання медичної допомоги при настанні страхового випадку за рахунок накопичених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Студенту потрібно вивчити основні функції медичного страхування, до яких відносяться:

• розподільча – за допомогою страхових внесків здійснюється додаткове фінансування системи охорони здоров’я шляхом розподілу страхових резервів у разі настання страхових випадків;

• соціальна – медичне страхування забезпечує соціальні гарантії громадянам у разі тимчасової втрати працездатності шляхом матеріального відшкодування, лікування, профілактики тощо.

Варто звернути увагу на те, що об’єктом медичного страхування є страховий випадок, із настанням якого застрахована особа має право на отримання медичної допомоги, соціальних послуг та матеріального забезпечення.

Доцільним для студента буде з’ясування суб’єктів медичного страхування до яких належать: страхувальник, страховик, застраховані особи, держава та інші особи, що приймають участь в наданні медичних послуг та їх фінансуванні.

Студенту слід звернути вагу, що під страховим випадком у медичному страхуванні розуміють подію, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги, соціальних послуг та матеріального забезпечення.

За формою проведення традиційно розрізняють дві основні форми медичного страхування:

• обов’язкове;

• добровільне.

При вивченні цього питання, студенту варто визначити особливості проведення медичного страхування в Україні.

При вивченні «Обов’язкового медичного страхування» студенту необхідно запам’ятати, що медичне страхування належить до особистого страхування, здійснюється у разі розладу здоров'я з будь-якої причини, у тому числі у зв'язку із хворобою та нещасним випадком.

Якщо ж аналізувати вітчизняне законодавство, то в прийнятих Верховною Радою "Основах законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" передбачено введення обов'язкового соціального медичного страхування в Україні. Отже, соціальний характер медичного страхування виключає можливість участі страхових компаній в обов'язковому соціальному медичному страхуванні.

У Законі України "Про страхування" медичне страхування є на першій позиції серед обов'язкових видів страхування, страхові компанії також отримують ліцензію на здійснення добровільного медичного страхування.

При з’ясуванні сутності обов’язкового медичного страхування, студенту варто звернути увагу на відмінності між добровільними страховими медичними послугами й обов'язковим медичним страхуванням.

По-перше, добровільне медичне страхування, на відміну від обов'язкового медичного страхування, є галуззю не соціального, а комерційного страхування.

По-друге, як правило, добровільні страхові медичні послуги доповнюють обов'язкові та забезпечують громадянам можливість одержання медичних послуг понад ті, що встановлені законодавчо. Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби у медичній допомозі.

По-третє, в обов'язкових послугах застосовується принцип загальності (всі громадяни мають право на одержання медичних послуг), а у добровільних — принцип страхової еквівалентності: застрахована особа отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за що була сплачена страхова премія.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у визначений час.

По-четверте, участь у добровільних медичних програмах не регламентується державою, а реалізуються потреби та можливості кожного окремого громадянина чи колективу працівників. Порядок проведення обов'язкового медичного страхування визначається законодавством країни.

Студенту необхідно визначити основних суб'єктів обов'язкового медичного страхування. Крім того, варто звернути увагу, що залежно від сформованої системи обов'язкового медичного страхування страховиками можуть бути:

страхові компанії, які мають ліцензію на здійснення обов'язкового медичного страхування;

фонди обов'язкового медичного страхування — самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди функціонуватимуть на державному і територіальному рівнях.

Студенту необхідно запам’ятати та вивчити, що страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації); особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність чи займаються підприємництвом без створення юридичної особи. Для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів) — органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації. Застраховані особи — це громадяни, на користь яких укладаються договори обов'язкового медичного страхування.

При розгляді третього питання «Добровільне медичне страхування» студенту необхідно звернути увагу на особливості добровільних страхових медичних послуг.

По-перше, вітчизняні страхові компанії пропонують базові (стаціонарна допомога, швидка і невідкладна медична допомога, програма "Поліклініка", стоматологічна допомога тощо) та спеціалізовані програми медичного страхування (наприклад, дитячі програми та інші спеціалізовані програми за різними класами обслуговування).

По-друге, питому вагу серед споживачів таких послуг становлять корпоративні клієнти, які забезпечують своїх працівників страховим захистом. Часто використовують медичне страхування громадяни з високим рівнем доходу. Громадяни з низьким рівнем доходу нині меншою мірою є клієнтами страховиків.

По-третє, для ринку добровільних страхових медичних послуг характерна й така ситуація: якщо ризик захворювання страхувальника є низьким, то всі страхові компанії пропонують страхову медичну послугу, якщо ж йдеться про страхування більш складних випадків — кількість страхових компаній, що пропонують страховий захист, зменшується. Крім цього, в Україні близько сотні страхових компаній мають ліцензію на цей вид страхування, але реально зацікавлені у цьому страхуванні, за оцінками експертів, лише 20.

По-четверте, в Україні створена й функціонує Асоціація "Українське медичне страхове бюро" (УМСБ), зареєстрована 15 березня 1999 р. Основною метою Асоціації є сприяння розвитку медичного страхового ринку в Україні шляхом впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності, забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у проведенні медичного страхування, організація юридичного захисту прав страховиків та страхувальників, координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

По-п'яте, розвиток добровільного медичного страхування в Україні гальмує низка проблем: відсутність податкових пільг стосовно страхових платежів з добровільного медичного страхування, які сплачуються страхувальниками — юридичними та фізичними особами; відсутність належного контролю за ціноутворенням у медичних закладах та якісного обслуговування застрахованих осіб.

Студенту необхідно вивчити основні види ДМС: повне страхування медичних витрат; часткове страхування медичних витрат; страхування витрат тільки за одним ризиком.

Необхідно звернути увагу на те, що добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

Студенту при вивченні даного питання доцільно звернути увагу на об'єкти та суб'єкти добровільного медичного страхування.

Крім того, необхідно запам’ятати, що застрахованими особами не можуть бути особи віком понад 65 років, інваліди І групи тощо. Застраховані особи зобов'язані:

• виконувати призначення лікаря та дотримуватися порядку, встановленого медичним закладом;

• не передавати страхових документів іншим особам з метою одержання ними медичної допомоги. При встановленні факту передачі застрахованою особою страхових документів іншій особі страховик припиняє дію договору страхування у відношенні цієї застрахованої особи;

• негайно повідомити страховика про відмову закладом охорони здоров'я надавати медичну допомогу, обумовлену договором страхування.

При вивченні питання «Порядок укладання договорів» студенту варто запам’ятати, що договір добровільного медичного страхування — це письмова угода між страхувальником і страховиком, яка укладається відповідно до умов Закону України "Про страхування", за якою страховик зобов'язується здійснити фінансування та організацію надання застрахованим особам медичної допомоги певного переліку в обсягах та якості, передбачених обраними страхувальником медичними програмами страхування, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені договором страхування строки та виконувати інші умови договору.

Договір ДМС укладається на підставі поданої заяви. Якщо громадянин страхується індивідуально, то йому видається один примірник договору страхування (страхового поліса). Якщо страхувальником є юридична особа, то видається один примірник договору страхування юридичній особі, а кожній застрахованій особі (згідно зі списком) — страховий поліс.

Отже, відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком і страхувальником, та договору на надання медичної допомоги, який укладається між страховою компанією і закладом охорони здоров'я.

Студенту слід звернути увагу, що невід'ємними складовими договору ДМС мають бути:

• медичні програми страхування, що обираються страхувальником;

• перелік закладів охорони здоров'я, до яких має звертатися застрахована особа за отриманням медичної допомоги;

• індивідуальні страхові тарифи для кожної застрахованої особи, визначені або за результатами передстрахового медичного обстеження, або іншим чином за умовами договору страхування;

• розрахунок страхових платежів для кожної застрахованої особи, виходячи зі складу медичних програм страхування.

Студенту важливо знати, що медична програма страхування — це невід'ємний додаток до договору страхування, в якій зазначається конкретний варіант медичної допомоги.

Страховик за погодженням із страхувальником має право:

• формувати індивідуальні програми медичного страхування для кожної застрахованої особи, виходячи з висновків передстрахового медогляду;

• визначати ліміт відповідальності за окремою застрахованою особою, групою застрахованих осіб, договором страхування в цілому.

Страхова компанія зобов'язана:

• не розголошувати дані про стан здоров'я застрахованої особи;

• організувати надання медичної допомоги застрахованим особам згідно з обраною страхувальником програмою медичного страхування;

• контролювати обсяг та своєчасність надання медичної допомоги відповідно до умов договору страхування;

• провести оплату витрат на лікування застрахованої особи в межах страхової суми у строк, передбачений договором страхування.