Альтернативные ресурсы и групповая терапия

 

Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подходов состоит по преимуществу в подавлении этих «патологических» аспектов личности, с тем чтобы восстановить способность человека к «нормальному функционированию». Иными словами, в основе этих подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего психического состояния несет только сам человек и никто другой (Bouchard, 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем вновь окунуться в общественную жизнь, должен заново научиться брать на себя ответственность за собственные поступки.  Эта концепция, однако, не учитывает того, что социальная среда, очень часто сама выступающая в роли патогенного фактора, не меняется, так что если в результате терапии человек и хочет изменить свое поведение, внешние условия и порождаемый ими стресс сохраняются. Между тем многие исследования выявили решающую роль социально-экономических факторов в развитии психических расстройств. Особенно тяжелый характер такие расстройства носят у неимущих, для которых в условиях урбанизации и подчас невыносимой социальной изоляции они нередко оборачиваются самыми драматическими последствиями *.

* Согласно многочисленным исследованиям, в так называемых «высших» классах психически здоровых людей значительно больше, а психически больных в четыре раза меньше, чем среди обездоленных (Arseneau, 1983).

Не удивительно поэтому, что «дезинституализация» психиатрии, как уже отмечалось, в конечном итоге ведет лишь к резкому увеличению частоты повторных обращений за психиатрической помощью со стороны людей, которые, вернувшись к социальной жизни после лечения, сталкиваются с прежними трудностями.  И все же социальное окружение может играть весьма положительную роль, если только люди проявят коллективную волю к его изменению. Уже много лет проводятся эксперименты, призванные найти замену медицинскому подходу к психическим расстройствам. Речь идет о добровольных группах или ассоциациях людей, пытающихся «побудить человека почувствовать собственную ответственность за переживаемые им трудности и осознать социальные факторы, порождающие эти трудности» (Guertin, Lecomte, 1983).  Можно выделить два типа альтернативных групп: группы взаимопомощи, включающие только самих больных, и терапевтические группы, объединяющие профессионалов и непрофессионалов.

Группы взаимопомощи

Такие группы имеют своей целью развитие отношений взаимной поддержки и солидарности между людьми, переживающими одни и те же трудности. Организация этих групп основана на том принципе, что человек, успешно преодолевший трудную ситуацию, лучше способен помочь собрату, столкнувшемуся со сходным затруднением (Lavoie, 1983); поэтому деятельность групп взаимопомощи состоит главным образом в совместных встречах и общих обсуждениях - ситуаций, переживаемых их участниками.  Группы взаимопомощи могут различаться в зависимости от тех проблем, на разрешение которых направлена их деятельность; это может быть алкоголизм («Анонимные алкоголики»)*, депрессия («Анонимы с депрессией)», фобии («Анонимы с фобией»), психологические осложнения, связанные, например, с такой операцией, как удаление груди (группа «Всегда женщины») и т. п. Деятельность этих групп направлена не только на облегчение у человека стресса и избавление его от одиночества, но и на обмен советами и информацией, которую не всегда просто получить обычным путем (рис. 12.19).

* Эта организация в настоящее время объединяет около 750 тыс. членов во всем мире.

 

Рис. 12.19. В группах взаимопомощи и центрах посредничества в кризисных ситуациях у телефона круглосуточно сидит дежурный, способный дать компетентный ответ человеку, нуждающемуся в поддержке, и тем самым помочь ему преодолеть переживаемые им психологические трудности.

Другие группы пытаются изменить отношение общества в целом к своим членам, клятвенно обещая им стремиться к этой цели (в качестве примера можно привести группы «Аутопсия», «Психиатрическая солидарность» и др.).  Группа взаимопомощи помогает человеку осознать собственную ценность не только в результате его «внутренней эволюции», но и благодаря взаимодействию с окружающими. Кроме того, участники групп взаимопомощи очень часто предлагают новые подходы к решению весьма специфических психологических проблем (Romeder, 1982).

Терапевтические группы

Терапевтические группы, чаще имеющие целью развитие у своих участников самостоятельности, необходимой для их социальной реинтеграции, располагают профессиональными кадрами. Используемый в них подход сконцентрирован главным образом на повседневной жизни человека и его участии в социально-культурной деятельности (Plaman-don, 1983). В зависимости от того, в каком окружении происходит внутренняя эволюция человека, различают два типа терапевтических групп: терапевтические сообщества и сети психологического посредничества.  Терапевтические сообщества. Первые такие сообщества начали возникать в 1950-х годах внутри больниц. Пережив в своем развитии заметный спад в 60-е годы *,они вновь пробудили к себе интерес и сейчас развиваются вне официальных учреждений, предоставляя пациентам возможность жить в атмосфере свободы и самостоятельности.  Пациенты, руководители программ, терапевты и представители администрации живут и работают в таких группах совместно, имея в виду цель изменить поведение и личность нуждающихся в том людей. Путем систематического анализа происходящих в сообществе событий, как можно более открытого общения между собой и ослабления иерархических отношений, порождающего у каждого чувство исходной сопричастности, члены группы пытаются создать такую атмосферу, в которой человек «мог бы чувствовать себя свободным совершать ошибки, выражать свои чувства, развивать и учиться жить лучше» (Lecomte, Tourigny, 1983).

* Здесь следует учесть те большие надежды, которые тогда возлагались на химиотерапию, достигшую именно в то время своего наивысшего расцвета.

По мнению сторонников таких сообществ, пациент волен сам выбирать, стоит ли ему подвергаться индивидуальной психотерапии вне стен сообщества, но в решении проблем, порождаемых совместным проживанием, ему помогают терапевты его же сообщества. Так, в частности, обстоят дела в трех английских терапевтических сообществах, относящихся к Association Arbours. где главное внимание уделяется проблемам «общинной жизни».  Среди прочих подобных ассоциаций в западных странах в первую очередь следует отметить Philadelphia Association с психоаналитической ориентацией, основанную Лэингом (тоже в Англии). Здесь пациенту предоставляется возможность совершить в стенах сообщества настоящее «путешествие через безумие» (Barnes, Berke, 1971), дабы «воссоединить его разъединеннные тело и дух»; при этом пытаются сделать его речь с ее собственной логикой понятной ему самому, иногда отыскивая в ней корни, сформировавшиеся еще до рождения, в материнской утробе (Laing, 1986) *.

* Во Франции существуют лечебный центр Recamier и терапевтическая община Baisse (Sassolas, 1981). В США наиболее известны находящиеся в Калифорнии Chesnut Lodge и Soteria House. Начиная с 1975 г. много таких заведений создавалось и в Квебеке, большинство из них существует и поныне (см. статью „Structures intermediaires ou alternatives" в журнале Sante Mentale au Quebec, vol. VIII, n° 1, juin 1983).

Важный принцип деятельности терапевтических сообществ - отказ от «ухода за больным», а вместо этого оказание помощи и поддержки «собрату», которого с первого момента его появления в сообществе рассматривают как одного из членов целостной организации. Он должен лично обратиться с просьбой о приеме, и эту просьбу рассматривают другие члены сообщества. Если перед вступлением в сообщество пациент подвергался лекарственной терапии, он сам должен решать вопрос о ее продолжении или прекращении, предварительно обсудив это с психиатром, назначившим ему лечение*. Таким образом, терапевтическое сообщество стремится преодолеть «барьеры», связанные с использованием медицинского подхода к психическим расстройствам, с большим числом членов больничного сообщества, с выраженным иерархическим характером его социальной структуры и систематическим применением лекарственных препаратов, обычным в психиатрических учреждениях и мешающим установлению нормальных человеческих отношений с больным (Mosher, Menn, 1978).

* По большей части, однако, вступившие в терапевтическое сообщество люди сразу же от этого лечения отказываются.

Сети психологического посредничества. Ограниченные возможности тех сообществ, о которых шла речь в предыдущем разделе, в какой-то мере компенсируются другим альтернативным (по отношению к психиатрической системе) источником психологической помощи, включающим структурыэффективной поддержки, способные к быстрой мобилизации, если человек окажется в критических обстоятельствах (Blanchet et al., 1981).  Эти структуры возникают из тех сообществ, в которые входят люди, переживающие кризис. Такие сети состоят из общающихся между собой людей; их общение может быть основано либо на личных привязанностях, что характерно для первичных сетей (родители, друзья, соседи, товарищи по работе или по школе), либо, как в случае вторичных сетей, на принадлежности людей к какой-либо профессиональной организации (профсоюз, профессиональный коллектив, религиозная община и т. п.). К помощи таких сетей и прибегают люди, чтобы заручиться социальной поддержкой, необходимой для решения какой-то проблемы, или воздействовать на семейные структуры в критические моменты жизни (когда нужно удалить ребенка, обеспечить сближение определенных членов семьи и т.п.).  «Пациент» сам прилагает усилия, чтобы «собрать и мобилизовать» членов семьи, устраивая для этого встречи с участием 5-20 человек. В таких встречах, во время которых «пациент» чувствует себя равным среди равных, помимо прочих членов сети участвуют и профессионалы (психиатр, психолог, представитель общественной организации, а иногда и социолог или антрополог). Во время встречи обсуждается какая-то определенная тема или конкретная проблема (поиски жилья или работы, административные или юридические ходатайства и т. п.). Такая встреча может включать глобальное психологическое воздействие, но может и ограничиваться только проведением индивидуальной, семейной или супружеской психотерапии, которая всегда должна в первую очередь касаться социальных и только потом - психологических аспектов проблемы.  Психологическое посредничество можно считать успешным, если сеть окажется в состоянии самостоятельно мобилизовать структуры аффективной поддержки и постепенно научить человека разрешать возникающие перед ним жизненные трудности.

Социальное посредничество

Эффективность групповой психологической помощи теперь уже не вызывает сомнений. Эта помощь, однако, лимитирована теми методами, к которым прибегает групповая терапия, преследуя вполне определенные цели, и которым зачастую противодействуют инертность общества и бюрократические дрязги, порождаемые недоверием, а иногда и неприятием со стороны официальных институтов.  Однако главный недостаток всех этих инициатив состоит в том, что, пытаясь решить самые острые психологические проблемы, они лишь сглаживают их на какое-то время. Так, центры неотложной помощи оказывают главным образом поддержку людям, подвергающимся непосредственной опасности; группы взаимопомощи основаны по преимуществу на доброй воле людей, стремящихся к большей личной самостоятельности; преследующие ту же цель терапевтические сообщества до сих пор очень малочисленны и сильно ограничены в своей «пропускной способности». Что касается программ профилактики психических расстройств и психологического воспитания населения, их действенность пока очень незначительна. И даже если бы их эффективность была высокой, они могли бы только способствовать сохранению существующих условий жизни, противодействуя их ухудшению, но никак не смогли бы изменить социальную среду.  Такое изменение возможно лишь при вмешательстве различных социальных сил, в том числе и социальных психологов, которые могли бы систематически разъяснять людям обстоятельства их жизни и обсуждать их проблемы, учитывая прежде всего их реальные потребности и физические и социальные недостатки их окружения, а также шире проводить надлежащие исследования, всеми доступными средствами популяризируя получаемую в них информацию (Bouchard, 1983).  Пока действующие политические силы не проявят склонность к глубокому изменению социальных условий, акцентируя внимание на росте сознательности и укреплении взаимосвязей и сотрудничества между отдельными людьми, группами и организациями, вряд ли можно надеяться на существенные перемены в обществе, проникнутом духом торгашества и больше интересующемся продуктивностью и рентабельностью, нежели психическим здоровьем своих членов.