137. Медицинское страхование. Основные понятия медицинского страхования. Виды медицинского страхования

Страхование - отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц, возникающие при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формирующихся из страховых взносов.

Мед страхование:

- ОМС

- ДМС.

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий систему создаваемых государством правовых, экон-х, и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания МП за счет средств ОМС в пределах программы ОМС.

ДМС - вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в МО, не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, кот уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением, кот я-я обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Тариф страхового взноса - ставка страхового взноса, установленная на конкретный вид

обязательного социального страхования с начислением оплаты труда по всем основаниям застрахованных лиц (5,1%).

Социальный страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется ОМС;

Страховой случай - свершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению необх МП при наступлении страх случая и по ее оплате МО.

Страховой стаж - суммарная продолжительность времени уплаты страховых взносов;

Средства ОМС - денежные средства и имущество, которые находятся в оперативном управлении страховщика конкретных видов обязательного социального страхования.

Страхователи – юрид или дееспособное физ лицо, уплачивающее страховые взносы и имеющее опред права и обязанности.

Страховщики - некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с ФЗ о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица – физ лица, на кот распространяется ОМС в соответствии с ФЗ.

Базовая программа ОМС – сост часть программы соц гарантий бесплатного оказания МП, определяющая права застрах лиц на бесплатное оказание или за счет средств ОМС по все РФ МП и устанавливающая требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС: сост часть территориальной программа гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП, определяющая права застрахованных лиц на территории РФ.

138. Задачи и принципы обязательного медицинского страхования.

Законодательная база:

Основывается на Конституции РФ и сост из:

- ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». - ФЗ от 16.07.99 №165 «Об основах обязательного социального страхования».

- ФЗ от 29.11.10 №326 «Об ОМС в РФ».

Задачи ОМС:

Обеспечить всем гражданам РФ равных возможностей в получении мед и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях программы ОМС.

Принципы ОМС:

1) Всеобщий и обязательный характер: все граждане в равной мере имеют право на получение бесплатных мед услуг, включенных в программу ОМС.

2) Государственный характер гарантий бесплатной МП: (все средства системы ОМС находятся в гос собственности РФ, а также обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу МП при наступлении страхового случая в рамках программы ОМС.

3) Общественная солидарность и соц справедливость: здоровый платит за больного, богатый платит за бедного.

4) Натуральная форма страхования: выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания МП.

5) Бессрочность: страхование осуществляется в течение всей жизни человека.

6) Устойчивость финансовой системы ОМС: обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

7) Обязательность уплаты: страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных ФЗ.

8) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

9) Создание условий для обеспечения доступности и качества МП, оказываемой в рамках программы ОМС.

10) Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.