139. Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования.

Система договоров в сфере ОМС:

Право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу м/у участниками ОМС:

- договора о финансовом обеспечении ОМС.

- договора на оказание и оплату МП по ОМС.

1) Договор о финансовом обеспечении омс:

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

2) Договор на оказание и оплату мп по омс:

Условия закл договора:

- МО должна быть включена в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

- МО решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС МО обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая МО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП осуществляется путем проведения:

- мед-экономического контроля

- мед-эконом экспертизы

- экспертизы качества МП.

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования:

МЕСТО ДЛЯ СХЕМЫ:

140. Программа Государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи:понятие минимального государственного социального стандарта, основная цель, задачи, финансирование.

Базовая ПГГ определяет:

- виды, формы и усл оказания МП

- перечень заболеваний и состояний, оказание МП при кот осуществ бесплатно.

- категории граждан, оказание МП кот осуществ бесплатно.

- средние нормативы объема МП.

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема МП.

- средние подушевые нормативы финансового обеспечения.

- порядок формирования и структуру тарифов на МП и способы ее оплаты.

- требования к территориальным программам гос гарантий бесплатного оказания гражданам МП в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества МП.

Территориальная программа вкл в себя:

- условия реализации права на выбор врача.

- порядок реализации права внеочередного оказания МП отдельным категориям граждан.

- порядок обеспечения граждан ЛС, мед изделиями, донорской кровью, леч питанием.

- перечень мероприятий по проф-ке заболеваний и формированию ЗОЖ.

- перечень МО, участвующих в реализации территориальной программы.

- сроки ожидания МП, оказываемой в плановой форме, в стац условиях, проведение диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов.

- условия пребывания в МО при оказании МП в стац условиях.

- условия и сроки диспансеризации населения.

- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении мед работником пациента.

- целевые значения критериев доступности и кач-ва МП.

141. Добровольное медицинское страхование. Особенности.

Страхование-это отношение по защите имущественных интересов физ.и юрид.лиц,возникающих при наступление определенных событий за счёт денежных фондов,формир.,их из уплачиваемых страх.взносов

Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.

Страховой риск-это предпологаемое событие,а страховой случай это свершившееся событие.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).Принципы ОМС :всеобщий и обязательный характер,гарантии беспл.,мед. Помощи,солидарность и социальная справедливость(здоровый платит за больного,а богатый за бедного),бессрочность(в течении всей жизни),обязательные уплаты,устойчивостьфинансовой системы,государств.гарантия соблюдения прав застрахованных,создание условий