Краснов - Травматология. Справочник

и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией организма. При аллергических реакциях исследование отменяют. У пострадавших с травмами экскреторную урографию выполняют в экстренном порядке, без обычной подготовки. Непосредственно перед введением препарата больному следует освободить мочевой пузырь. Подогретый до температуры тела препарат вводят в

вену. Первые 2—3 мл раствора вводят очень медленно, наблюдая за реакцией больного. Если по тем или иным причинам внутривенное введение контрастных препаратов невыполнимо, их допустимо вводить внутримышечно или подкожно. Для контрастирования почечной паренхимы (нефрограмма) выполняют снимки в первые 1—2 мин после внутривенного введения контрастного препарата. Через 3—4 мин уже начинается контрастирование мочи, выделяющейся из почечной паренхимы в ча- шечно-лоханочную систему и в мочевые пути.

Первую экскреторную урограмму обычно выполняют через 5 мин после введения контрастного вещества. Посмотрев первую урограмму, врач назначает время второго снимка в зависимости от функции почки и уродинамики. При удовлетворительной уродинамике второй снимок выполняют через 15—20 мин после введения контрастного вещества. На этом снимке должно быть четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточников с обеих сторон. Третий (последний) снимок обычно выполняют через 25—30 мин от момента внутривенного введения контрастного вещества. При этом убеждаются в достаточной эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей в мочевой пузырь; выполняется нисходящая цистограмма (см.).

Больной в период выполнения экскреторной урографии не должен мочиться. При нарушениях функции почек и замедлении опорожнения верхних мочевых путей интервалы между снимками удлиняют. Обращают внимание на интенсивность контрастирования паренхимы почек и мочевых путей, форму; величину, положение почек, тонус и характер опорожнения ча- щечно-лохакочной системы, мочеточника, мочевого пузыря на экскреторных урограммах.

Предложены модификации экскреторной урографии, направленные на увеличение контрастности и информативности снимков: с увеличенной дозой контрастного вещества (увеличение дозы в 2—3 раза приводит к усилению контрастности, что особенно целесообразно у тучных больных); компрессия мочеточников путем давления на боковые отделы живота с помощью различных приспособлений (при травмах, особенно множественных, и при повреждениях живота почти неприменим, поскольку компрессия способствует усилению болей); инфузионная урография.

Урография инфузиоявая. Один из трехйодистых препаратов (верографин, трийотраст и др.) вводят внутривенно капельно в течение 7—10 мин из расчета 1 мл 60% контрастного раствора на 1 кг массы тела больного с равным количеством 5% раствора глюкозы. Инфузия выполняется на рентгеновском столе, снимки делают с первых минут после начала инфузии. Так получают нефрограмму, а затем — экскреторные урограммы.

Экскреторная урография не связана с эндоскопическими манипуляциями, нетравматична, выполняется сравнительно быстро (30—40 мин), позволяет не только оценить почечную функцию, но и выявить анатомические изменения в мочевых путях. Интерпретируя урограммы у больных с травмой почек, следует иметь в виду, что контрастность снимка уменьшается не только из-за сниженной функции почки, но и вследствие совпадения ее проекции с тенью околопочечной гематомы (см.

Закрытые повреждения живота. Повреждения таза и тазовых органов). По степени оттеснения тени мочеточника гематомой, чаще в медиальную сторону, смещения тени почки кверху, латерально, медиально или книзу, можно судить о величине околопочечной гематомы и ориентировочно о локализации почечного повреждения, поскольку почка обычно смещается в сторону, противоположную источнику кровотечения. Увеличение почки при измененной тени ее физиологических полостей может быть результатом выраженного отека паренхимы или различных внутрипочечных кровоизлияний, вызванных травмой. В этой же связи на урограммах отмечаются компрессионные дефекты и всевозможные деформации (сужения, искривления, ампутации) чашеч- но-лоханочной системы почки.

Наибольшее диагностическое значение среди урографических симптомов повреждения почки придается «затеканию» контрастного вещества. Это патологические контрастные тени по соседству с тенью чашечно-лоханочной системы почки, не распространяющиеся за ее контуры при субкапсулярных повреждениях или выходящие за пределы контуров почки при повреждениях с разрывом капсулы. О повреждениях почки может свидетельствовать и отсутствие ее функции при сохранении выделительной способности второй почки.

О с л о ж н е н и я . Побочные явления при введении йодсодержащих препаратов: одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота. Для оказания экстренной помощи в рентгеновском кабинете следует иметь сердечнососудистые средства, антигистаминные препараты, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения.

ФИСТУЛОГРАФИЯ — рентгенологическое исследование свищей после заполнения свищевого канала контрастным веще-

ством. Можно использовать любое контрастное вещество для исследования сосудов, бронхов и др. Наиболее четкие снимки получаются при применении йодолипола. П р о т и в о п о к а з а - н и я — индивидуальная непереносимость йода.

Техника. Исследование лучше выполнять в рентгеновском кабинете с обязательным соблюдением правил асептики. Обрабатывают поверхность кожи, затем в свищ вводят полиэтиленовый катетер соответствующего диаметра. Его продвигают на глубину, достаточную для того, чтобы предупредить обратное вытекание контраста при тугом заполнении свищевого хода. Нужно стараться, чтобы контрастное вещество не попадало на кожу в области свища. После заполнения свища катетер извлекают, с кожи удаляют капли контраста, а отверстие пЛотно закрывают марлевым шариком и производят рентгенографию. По снимкам можно судить о топографии, величине и форме свища, а также об источнике гноеобразования (инородное тело, секвестр, деструктивный очаг). Правильное суждение о топографии и отношении свища к костям и суставам достигается лишь путем сопоставления фистулограмм, произведенных во взаимно перпендикулярных проекциях.

О с л о ж н е н и я . Возможно усиление местной воспалительной реакции.

ЦИСТОГРАФИЯ — метод рентгеноконтрастного исследования мочевого пузыря при заполнении его полости через мочеиспускательный канал — восходящая цистография, или при заполнении во время экскреторной урографии (см.) — нисходящая цистография. У больных с травмами чаще применяется восходящая цистография (с тугим наполнением мочевого пузыря), нисходящая не всегда выполнима. В качестве рентгеноконтрастного материала применяют водорастворимые йодсодержащие препараты, взвесь сульфата бария и др.

П о к а з а н и я в травматологической практике — определение конфигурации мочевого пузыря, выявление локализации и размероввнебрюшинногокровоизлияния,исключениеразрывов стенки пузыря, локализация затеков в паравезикальных тканях.

Т е х н и к а . Исследование проводят на рентгеновском столе в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество подогревают до температуры тела. При восходящей цистографии контрастное вещество вводят через катетер или шприцем с уретральным резиновым наконечником (уретроцистография) после освобождения мочевого пузыря. Количество вводимого контрастного вещества не должно превышать естественной вместимости мочевого пузыря (обычно вводят 300—350 мл). После введения катетер или наружную уретру пережимают. Выполняют

снимки с различным направлением рентгеновского луча. Для подтверждения разрыва стенки пузыря необходимо выполнить снимки после опорожнения мочевого пузыря. При этом можно выявить оставшуюся контрастную жидкость в паравезикальных тканях. Цистограмма должна захватывать всю область малого таза, включая переднее тазовое кольцо в мягкие ткани промежности. Снимок можно признать удовлетворительным, если на нем получается четкое изображение контуров и структуры тазовых костей. В этом случае и тень мочевого пузыря будет достаточно контрастной. При повреждениях стенки мочевого пузыря выявляются затеки контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. Обычно затеки распределяются по бокам от него при внебрюшинном разрыве и над ним — при внутрибрюшинном.

О с л о ж н е н и я могут быть связаны с реакцией на введение уретрального катетера, раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря контрастным веществом (гематурия, острый цистит), наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (острый пиелонефрит).

Глава 5

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ

СПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ ОПОРЫ

ИДВИЖЕНИЯ

БЛОКАДЫ ЛЕЧЕБНЫЕ И ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. Анестезия внутрикостная — способ местного обезболивания, являющийся разновидностью внутривенной анестезии и применяемый только в хирургии конечностей. Достигается надежное обезболивание всех тканей конечности (вне зависимости от их состояния) до уровня наложения жгута. В тканях, включая кость, можно создать высокие концентрации лекарственных средств, вводимых вместе с раствором анестетика.

По к а з а н и я . Обработка ран .мягких тканей, открытых переломов, ампутации, репозиция отломков при закрытых и открытых переломах, устранение вывихов, операции по поводу последствий травм.

Пр о т и в о п о к а з а н и я . Вмешательства на уровне верхней трети бедра и плеча; непереносимость больным анестетика, воспалительные заболевания сосудов конечности, а также мягких

тканей на месте предполагаемого введения иглы в кость; признаки анаэробной инфекции; вмешательства длительнее 2 ч.

Для внутрикостной анестезии используют специальные иглы с мандреном для пункции кости, жгут (эластичный резиновый бинт) или пневматическую манжетку от аппарата для измерения АД. В качестве анестетика чаще всего пользуются 0,5% раствором новокаина.

Т е х н и к а . Для обескровливания конечность поднимают на 3—5 мин и выше места операции накладывают жгут. Лучше пользоваться пневматической манжеткой, меньше травмирующей ткани; в ней создается давление, на 20—25 мм рт. ст. превосходящее систолическое АД. В зоне предполагаемого введения анестетика мягкие ткани и надкостницу инфильтрируют раствором новокаина. Иглу вводят в область эпифиза или метафиза кости через кортикальный слой на глубину 1—1,5 см. Для равномерного распределения анестетика в тканях конечности желательно его вводить в дистальные отделы кости, однако можно использовать и проксимальные, особенно у больных с обширными повреждениями конечностей (открытые переломы, отрывы конечностей). Ощущение провала после преодоления сопротивления, прочная фиксация, получение при отсасывании шприцем крови и капель жира костного мозга свидетельствуют о правильном положении иглы.

Для уменьшения болей, неизбежно возникающих при раздражении барорецепторов костномозгового канала, первые порции анестетика вводят очень медленно и пользуются новокаином более высокой концентрации (5—10 мл 1% раствора). В случаях тяжелых повреждений венозной сети конечности (при открытых травмах) количество вводимого анестетика соответственно увеличивается на треть или на половину. Обезболивание достигается через 5—8 мин после введения анестетика; тактильная чувствительность выключается через 12—15 мин, глубокая проприоцептивная чувствительность и двигательная активность мышц— через 20—25 мин. Анестезия сохраняется еще 10—15 мин после снятия жгута.

Продолжительность оперативных вмешательств ограничена сроком пребывания жгута на конечности (на нижних конечностях 1 Уг—2 ч, на верхних 1—1 Уг ч). В целях уменьшения болевых ощущений от жгута можно пользоваться двумя жгутами. Второй жгут накладывают дистальнее, в зоне достигнутой анестезии. Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества анестетика приведены ниже.

Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества раствора анестетика для внутрикостного обезболивания

(по И. Л. Крупко, А. В. Воронцову, С. С. Ткаченко)

	Сегмент	Уровень		Количество
				0,5% раство-
	конеч-	наложения	Место введения иглы
				ра новокаи-
	ности	жгута
				на, мл
	Стопа	Нижняя треть	Пяточная кость, головка	45—50
		голени	I плюсневой кости
	Голень	Нижняя треть	Лодыжки, головка I	90—100
		бедра	плюсневой кости,
			пяточная кость
	Бедро	Верхняя треть	Мыщелки бедра и больше-	100—120'
		бедра	берцовой кости
	Кисть	Нижняя треть	Головка Тили Ппястных	25—35
		предплечья	костей
	Пред-	Нижняятреть	Дистальные эпифизы	60—70
	плечье	плеча	лучевда или локтевой
			костей, головка
			1или Ппястных костей
	Плечо	Верхняя треть	Локтевой отросток или	70—90
		плеча	надмыщелки плеча

О с л о ж н е н и я . После снятия жгута возможны явления ток- сико-резорбтивного действия новокаина (слабость, головокружение, гипотония, рвота). В целях профилактики необходимо очень медленно распускать жгут на конечности, перед этим необходимо ввести под кожу 1 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия местная инфильтрационная. В основе метода лежит послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором с воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Индивидуальная непереносимость анестетика, неустойчивость психики (можно ожидать или бурное возбуждение, или явления шока); относительно противопоказана у детей.

Т е х н и к а . Инфильтрацию тканей производят послойно, снаружи внутрь. Кожа обладает большим количеством проводников болевой чувствительности. При операциях на костях и суставах необходимо учитывать болевую чувствительность надкостницы, суставной капсулы, связок, синовиальной оболочки. Кожу по линии разреза анестезируют внутрикожно тонкой иг-

1 Дополнительно производится анестезия кожи по линии разреза.

лой с образованием «желвака» или «лимонной корочки». По ходу будущего разреза образуют сплошную линию из «лимонных корочек». Далее 10—20-граммовым шприцем с длинной иглой (10— 12 см) послойно вводят большое количество слабого (0,25%) раствора новокаина (до 1,5 л на операцию), причем большая часть введенного раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. Анестетик готовят на слабо гипотоническом растворе (по прописи А. В. Вишневского): хлорид натрия — 5 г, хлорид калия— 0,075 г, хлорид кальция— 0,125 г, новокаин — 2,5 г, дистиллированная вода — 1000 мл. Для усиления анестезирующего действия непосредственно перед введением добавляют на 100 мл 0,25% теплого раствора новокаина 2—5 капель адреналина (1:1000). Если трофика тканей в зоне операции нарушена, а также при выполнении пластических вмешательств адреналин прибавлять не следует.

При выполнении анестезии иглу следует продвигать постепенно, все время предпосылая ей струю новокаина. Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского после внутрикожной анестезии включает тугую инфильтрацию подкожной клетчатки, введение значительных количеств анестетика под апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, в дупликаторы брюшины и прочие «футляры» в целях получения массивных ползучих инфильтратов, блокирующих нервные окончания. Такие инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, чтобы они соединялись, окружая нужный орган или участок тканей. Разновидностью изложенных приемов являются футлярная анестезия конечности, круговая инфильтрация операционного поля при вмешательствах на черепе и др. Инфильтрационная анестезия обеспечивает «гидравлическую препаровку тканей». Операция идет при постоянной смене шприца и ножа.

О с л о ж н е н и я . При больших количествах растворов, введенных в рыхлую жировую клетчатку, где всасывание происходит быстро, могут наблюдаться признаки интоксикации, головокружение, тошнота, изредка рвота. В целях профилактики и для купирования указанных проявлений следует ввести под кожу 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия эпидуральная — разновидность проводникового обезболивания в результате действия раствора местного анестетика, введенного через иглу или катетер в эпидуральное пространство позвоночного канала. Анестетик воздействует на спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, а также на узлы пограничного симпатического ствола, вызывая, таким образом, сегментарную блокаду симпатических, чувствительных и двигательных нервных проводников.

П о к а з а н и я . Метод выбора при различных оперативных вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях, особенно у больных, страдающих заболеваниями легких, печени и почек. Продленная эпидуральная анестезия (фракционное введение анестетика в течение нескольких суток) применяется в послеоперационном периоде, а также для лечения различных повреждений груди, живота, таза.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Инфекция в месте, где делают прокол; кровотечения; шок; нарушения свертываемости крови при лечении антикоагулянтами; некоторые заболевания нервной системы типа миелита, рассеянного склероза; тяжелые токсические заболевания; повышенная чувствительность к местным анестетикам; выраженная деформация позвоночника; повышенная возбудимость и эмоциональная неуравновешенность больных.

Наиболее приемлемы для целей эпидуральной анестезии лидокаин и тримекаин. Тримекаин отличается относительной широтой терапевтического действия и не раздражает ткани. Длительность его анестезирующего эффекта в 3 Уг раза больше, чем новокаина, однако 1% раствор тримекаина в 1,4 раза токсичнее новокаина. Максимальные разовые дозы при эпидуральной анестезии достигают 700 мг. В результате резорбтивного действия препарата иногда бывает сонливость. Для анестезии обычно готовят 2,4% раствор тримекаина на изотоническом растворе хлорида натрия; он устойчив при хранении и стерилизации. Стерилизовать раствор можно как в водяной бане при температуре 100°С в течение 15 мин, так и в автоклаве под давлением 2 атм в течение 45 мин. Непосредственно перед употреблением для уменьшения всасывания можно добавить 8 капель стерильного раствора адреналина гидрохлорида 1:1000.

Необходимо иметь иглу для местной анестезии; толстую иглу или стилет для прокалывания кожи; иглу для эпидуральной анестезии с мандреном (для одноразовой анестезии можно использовать иглы, предназначенные для люмбальных пункций). Для катетеризации эпидурального пространства можно приспособить стандартные иглы наружным диаметром 2 мм, длиной 90 мм, специально заточив под тупым углом срез длиной до 2,5 мм и соответствующий срез мандрена; лучше пользоваться шприцем типа «Рекорд» с хорошо притертым, легко скользящим поршнем без резинового уплотнительного кольца; полиэтиленовый или фторопластовый катетер длиной 45—50 см (используют однократно, необходимо исключить попадание в перидуральное пространство даже следов химических антисептиков). Все инструменты (кроме катетеров) следует стерилизовать кипячением или автоклавированием.

Те х н и к а. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лежа. Больного лучше усадить поперек операционного стола, его спину немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, мышцы должны быть расслаблены, предплечья и кисти — свободно располагаться вдоль бедер. Необходимо следить, чтобы позвоночник не отклонялся от вертикальной оси. Для пункции в положении лежа следует уложить больного на бок, нижние конечности максимально согнуть, колени привести к животу, руки сложить на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) должны быть максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди. После обработки рук врача и кожи больного место пункции анестезируют раствором тримекаина (или другого анестетика), обращая внимание на цвет «лимонной корочки», поскольку появление распространяющейся гиперемии свидетельствует о возможной непереносимости препарата.

Прокалывают кожу стилетом или острой толстой иглой, иглой с мандреном по средней линии, придерживаясь медиальной плоскости, последовательно проходят кожу с подкожной клетчаткой. Затем иглу проводят через надостистую и межостистую связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвонховым промежуткам становится наклонным (угол наклона ипы к горизонтали в среднегрудном отделе около 50°, но может достигать 60—70°). Когда игла входит в толщу связок, из нее удаляют мандреч и присоединяют шприц с анестетиком и пузырьком воздуха. Последующее продвижение выполняют плавно и медленно через связки, прокол которых улавливается по характерному чувству провала, прекращению амортизации пузырьком воздуха и свободному поступлению анестетика через иглу. Для уверенности, что конец иглы находится в эпидуральном пространстве, на ее наружный просвет «навешивают» каплю раствора анестетика. При правильном положении иглы капля всасывается в ее просвет, и она остается сухой.

До введения анестетика следует убедиться, нет ли повреждений мозговых оболочек (истечения спинномозговой жидкости). После ориентировки просвета в нужную сторону через иглу в эпидуральное пространство вводят катетер на глубину 4—5 см. Иглу извлекают. Кожу вокруг катетера заливают коллодием или клеем БФ и герметизируют полосками пластыря. Первую дозу раствора тримекаина (5 мл) вводят очень медленно, с последующей экспозицией в течение 5 мин. В это время оценивают реакцию больного на анестетик и еще раз убеждаются, что игла находится в эпи-, а не в субдуральном пространстве. Затем вводят остальную часть раствора тримекаина (всего 15—20 мл). Для

пролонгированной анестезии в первые сутки раствор вводят каждые 3—4 ч, в последующие дни интервалы увеличивают по мере восстановления болевой чувствительности.

Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому уровень пункции и соответственно введения анестетика имеет решающее значение для анестезии.

Уровень пункции эпидурального пространства для обезболивания различных органов

	Объект обезболивания	Оптимальный уровень пункции
		эпидурального пространства
	Верхняя половина грудной клетки	Th,— Th3
	Легкие,бронхи,нижняяполовина	Th3 — Th4
	грудной клетки
	Верхний этаж брюшной полости	Th7 — Ths
	Кишечник	Th,0 — Th,,
	Органы малого таза	Z,-Z,
	Тазобедренный сустав	Th9 — Th,2
	Бедро	Th,0 — Z,
	Голень	Z,— Z3

О с л о ж н е н и я . 1. Расстройства гемодинамики и дыхания вследствие прокола твердой мозговой оболочки и попадания анестетика в подпаутинное пространство. При этом немедленно приступают к ИВЛ и стараются быстро достичь вазопрессорного эффекта. 2. Токсическое действие тримекаина (тошнота, рвота, судороги), особенно при длительной эпидуральной анестезии с применением относительно больших доз препарата. Особую опасность представляет непосредственное попадание тримекаина в вену эпидурального пространства, что определяют по появлению крови в просвете катетера. Следует немедленно удалить иглу или катетер из вены и ввести вновь в другом межпозвонковом промежутке. 3. Неврологические осложнения: позднее восстановление тонуса мышц, нерезко выраженный вялый нижний парапарез, снижение сухожильных и кожных рефлексов, зоны гипестезии, явления менингизма, дизурические явления (ишурия, обусловленная блокадой рефлекторных путей, обеспечивающих иннервацию мочевого пузыря и мочевыводящих путей). Лечение симптоматическое. 4. Инфекционные осложнения (менингиты и эпидуриты). Встречаются крайне редко и зависят от нарушения асептики.