Краснов - Травматология. Справочник

зажимом, коротким движением проводят через кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры у верхнего ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы. Попадание в плевральную полость ощущают как «проваливание» иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. К наружному концу трубки через канюлю присоединяют шприц, зажим снимают и аспирируют жидкость или воздух.

О с л о ж н е н и я . Повреждение иглой паренхимы легкого, ранения межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных органов. Профилактика — неукоснительное соблюдение техники пункции.

ПУНКЦИЯ СУСТАВА выполняется как диагностический и лечебный прием с целью эвакуировать патологическое содержимое и ввести лекарственное средство. Синовиальная оболочка суставов чрезвычайно чувствительна к инфекции, поэтому необходимо строго соблюдать все меры асептики и антисептики. Пункция проводится обычно иглой достаточной длины и диаметра, реже троакаром. Анестезия местная. Кожу в точке вкола смещают в сторону, хирург медленно вводит иглу перпендикулярно поверхности, стараясь определить момент, когда ее конец пройдет через суставную сумку. При этом рука испытывает несколько большее сопротивление, после которого игла свободно идет дальше и из нее может локазаться жидкость. Жидкость отсасывают шприцем. В сустав можно ввести лекарственные вещества. При извлечении иглы кожу, сдвинутую в начале операции, отпускают, и канал, по которому прошла игла, искривляется так, что содержимое сустава не может вытекать наружу, а инфекция — проникать внутрь. Место пункции после обработки раствором йода заклеивают стерильной салфеткой. Накладывают давящую повязку.

Пункция голеностопного сустава. Выполняют спереди строго по суставной щели, по средней линии голени между сухожилиями длинных разгибателей. С передненаружной стороны иглу можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев (рис. 5). Направление иглы снаружи и спереди кнутри и кзади. С передневнутренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной лодыжки медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри кзади и кнаружи. Для пункции сустава сзади иглу в проекции сустава вводят между наружным краем пяточного (ахиллова) сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Пункция коленного сустава. Выполняют обычно с наружной стороны. Положение больного лежа на спине, под коленный сустав подкладывают валик. Иглу вкалывают на границе верхней и средней трети бокового края надколенника, на 0,5—1 см дор-

		сальнее. Иглу продвигают парал-
		лельно задней поверхности надко-
		ленника (рис. 6). Для пункции
		верхнего заворота коленного сус-
		тава иглу вкалывают с латераль-
		ной стороны выше верхнего по-
		люса надколенника и продвигают
		перпендикулярно наружной повер-
		хности коленного сустава на глу-
		бину до 3 см под сухожильное ра-
		стяжение четырехглавой мышцы
		бедра. При проколе верхнего заво-
	Рис. 5. Пункция	рота ощущается преодоление эла-
		стического сопротивления тканей.
	голеностопного
	сустава.	Пункция локтевого сустава.
		Выполняют после сгибания пред-

плечья до прямого угла, в ямке на задненаружной поверхности сустава в проекции головки лучевой кости (суставная щель лежит выше ее, подлатеральным надмыщелком плеча). Место вкола находят в углу между краем локтевого отростка и нижним краем латерального надмыщелка; иглу следует продвигать перпендикулярно коже. Сустав можно пунктировать и сзади — иглу вкалывают между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка и проводят несколько кпереди и дистально. Выполнять пункцию локтевого сустава с внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения локтевого нерва.

Рис. 6. Пункция коленного сустава.

Рис. 7. Пункция плечевого сустава сзади.

Пункция плечевого сустава. Выполняют спереди, сзади и с латеральной стороны. При пункции спереди больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе, приводят и ротируют кнаружи таким образом, чтобы локтевой сустав находился во фронтальной плоскости. При этом на передней поверхности плечевого сустава легко определяются малый бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми выбирают место для прокола плечевого сустава. Иглу направляют точно спереди назад. Для пункции сзади больного укладывают на живот, нащупывают задний край верхушки акромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. Здесь отыскивают неглубокую ямку, ограниченную краем

упомянутой мышцы и идущей почти горизонтально надостной мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, причем она продвигается в направлении клювовидного отростка (рис. 7). Для пункции сбоку больного кладут на здоровую сторону. Руку укладывают вдоль туловища. Иглу вкалывают посередине между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости.

Пункция тазобедренного сустава. Выполняют либо с передней поверхности, либо с наружной, в положении больного лежа с выпрямленным бедром. При пункции в передкезаднем направлении точка вкола иглы располагается на 1,5—2 см книзу от паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии. Иглу вводят спереди назад до упора в кость. При пункции с наружной поверхности иглу вкалывают непосредственно над вершиной большого вертела под прямым углом к покровам до соприкосновения с костью. Затем иглу продвигают вдоль шейки бедра кверху на 2—3 см, проникая в полость сустава.

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) — метод изучения общей церебральной гемодинамики, а также тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов головного мозга, основанный на записи сопротивления головного мозга при пропускании через него переменного тока высокой частоты и малой силы. РЭГ — фазовая кривая, воспроизводящая изменение электрического сопротивления при каждой пульсовой волне. В зависимости от места наложения электродов можно сравнивать гемодинамику левого и правого полушарий головного мозга, бассейна

внутренней сонной артерии. Используют фронто-мастоидальные наложения электродов, отражающие кровенаполнение больших полушарий; височные, отражающие состояние кровообращения в системе наружной сонной артерии; окципито-мастоидальные, отражающие состояние кровообращения в системе вертебробазилярных артерий.

На РЭГ определяют амплитуду волн в омах, скорость подъема (показатель эластичности сосудистой стенки), скорость спада волн (показатель сократительной способности сосудистой стенки), а также регулярность, форму восходящей части, вершины, нисходящей части волн, количество и выраженность дополнительных волн. На повторных РЭГ у больных с черепномозговой травмой средней тяжести видны определенные закономерности, характерные как для внутричерепных гематом, так и для ушибов мозга. При внутричерепной гематоме на стороне поражения в парциальных отведениях (чаще в височно-цент- ральных) обычно регистрируется кривая с закругленной, платообразной или дугообразной вершиной, дикротический зубец смещен к вершине и сглажен, что указывает на повышение периферического сосудистого сопротивления вследствие компрессии мозга; в тех же отведениях на здоровой стороне вершина кривой острая; дополнительная волна на стороне поражения смещена к вершине или сглажена, на здоровой стороне выражена четче; амплитуда на стороне поражения значительно снижена; отношение длительности анакроты к длительности всей волны, выраженное в процентах (*а/*т*100), увеличено на стороне поражения; дикротический и диастолический индексы повышенынасторонепоражения.Приповторныхисследованиях отмечается более четкое увеличение дикротических и диастолических индексов на стороне гематомы.

При ушибах мозга с обеих сторон записываются кривые с острой или закругленной вершиной; дополнительные волны обычно хорошо выражены и регистрируются на РЭГ обеих полушарий; амплитуда волн на стороне поражения чаще увеличена; отношение длительности анакроты и длительности всей волны, выраженное в процентах, обычно уменьшено на стороне поражения; дикротический и диастолический индексы повышены, нормальны или снижены, чаще с обеих сторон; угол подъема не изменен или увеличен на стороне поражения.

Повторные исследования больных с неосложненными ушибами головного мозга показывают достоверную нормализацию РЭГ. Диагностические возможности метода ограничены у больныхстяжелойдекомпенсациейтравматическогопроцесса,когда РЭГ не удается выявить признаки очаговых поражений; РЭГ в

комплексе с другими функциональными исследованиями позволяет определить характер повреждения у больных в относительно компенсированном состоянии.

ТЕПЛОВИДЕНИЕ (ТЕРМОГРАФИЯ) - улавливание на расстоянии инфракрасных лучей, их превращение в электрические сигналы, видимые на экране электронно-лучевой трубки или фиксированные на специальной бумаге, с помощью тепловизоров (термографов). Участки с относительно низкой температурой вызывают почернение бумаги, а с более высокой — прописываются в светлых тонах. Термографическое исследование проводят в специально оборудованной изолированной комнате; в целях адаптации больного оставляют в помещении на 20 мин. Между поверхностью тела и окружающей средой устанавливается постоянный градиент температур. Записывают обзорную, прицельную, серотональную, контрастную термограммы и термограммы после функциональных проб (тепловых, медикаментозных, нагрузочных). При травмах опорно-двигательного аппарата здоровую конечность следует укладывать строго симметрично поврежденной путем подкладывания валиков, подушек, шаблонов, исключая активное напряжение мышц.

Диагноз ставят по характерным термографическим картинам. Основным термографическим признаком области повреждения является светлое («теплое») пятно. Асимметрия на одноименных участках туловища или конечностей, типичные клинические признаки позволяют интерпретировать термограммы с высокой достоверностью. Патоморфологические изменения после травмы мягких тканей немедленно проявляются на термограммах. При растяжениях связочного аппарата участки местной гипертермии значительно меньше, чем при ушибах тканей. Интенсивность инфракрасной радиации ушиба обусловлена глубиной повреждения, анатомической структурой, тяжестью травмы и временем, прошедшим после нее. Термография помогает дифференцировать травму мягкотканного аппарата суставов. Патологическое тепло «накладывается» на участки кожи с нормальной температурой. Термографическая картина при острых повреждениях костей неспецифична. При переломах термография не позволяет определить очаг повреждения и его глубину. Так, при свежих переломах костей, расположенных под толстым мышечным слоем, выявляется лишь незначительная разница температуры кожи поврежденного и здорового участков. Однако исчезновение термоасимметрии конечностей указывает на полную регенерацию тканей в месте перелома. Термография ран объективно отражает динамику заживления. Воспалительный процесс усиливает свечение не только раны, но и всего пораженного

сегмента. По мере развития рубцозой ткани инфракрасное излучение значительно ослабевает.

ТРЕФИНАЦИЯ — хирургический метод, позволяющий завершить нозологическую и локальную диагностику внутричерепных повреждений (чаще всего гематом). Он может стать начальным этапом оперативного вмешательства.

По к а з а н и я . Случаи острой черепно-мозговой травмы, когда другие методы исследования, включая ангиографию, не подтверждают внутричерепную гематому, а данные неврологического исследования не позволяют исключить ее.

Пр о т и в о п о к а з а н и я . Противопоказаний в указанных ситуациях практически нет. Трефинация допустима при любом со-

стоянии больного, в том числе и коматозном, поскольку лишь удаление внутричерепной гематомы может создать предпосылки к выздоровлению. У крайне тяжело больных трефинация может быть выполнена после стабилизации дыхания и сердеч- но-сосудистой деятельности.

Техника . Под местной анестезией (10—15 мл 0,5% раствора новокаина) в заданной точке на поверхности головы выполняют глубокий кожный разрез длиной 3—4 см с одновременным рассечением апоневроза. Края раны разводят ранорасширителем, затем распатором сдвигают надкостницу. Целесообразен разрез мягких покровов, не пересекающий крупных сосудов и нервных стволов данной области и при необходимости допускающий выкраивание кожно-апоневротического лоскута для трепанации черепа (см. Закрытая травма черепа и головного мозга). Просверливают отверстие в кости самой большой по диаметру трепанфрезой. Осуществляют гемостаз, удаляют костные крошки. При эпидуральной гематоме в месте трефинации в рану поступают сгустки крови, иногда под большим давлением. Если гематома не обнаружена, то производят ревизию окружающего эпидурального пространства узким шпателем, продвигая его в разных направлениях между костью и твердой мозговой оболочкой на протяжении до 3—4 см. При обнаружении крови или кровяных свертков выполняют трепанацию черепа из этого либо из нового фрезевого отверстия в предполагаемой зоне кровотечения и обязательно выполняют ревизию подоболочечного пространства.

Особое внимание при трефинацин обращают на состояние твердой мозговой оболочки. В норме она сероватого цвета, блестящая, пульсирует. Отсутствие пульсации и напряжение подтверждают сдавление головного мозга. Иногда цвет твердой мозговой оболочки при субдуральных гематомах изменяется мало, но в тяжелых случаях она становится синюшной. Разрез твердой мозговой оболочки в пределах фрезевого отверстия может

быть крестообразным или Т-образным, по возможности не пересекающим ее сосуды. При значительном отеке мозга, выбухании мозгового вещества, отсутствии его пульсации, сглаженности извилин и полнокровии сосудов, что часто наблюдается при внутримозговой гематоме, следует выполнить пункцию мозга.

В показанных случаях пункцию мозга производят в нескольких направлениях из одного вкола, предварительно коагулировав мягкую мозговую оболочку. Для этих целей пользуются канюлей с надетым на нее шприцем. Глубина погружения канюли от 1 до 5 см. Потягивая за поршень шприца, удается получить кровь из внутримозговой гематомы, что и предопределяет операцию по ее удалению. Нередко небольшое фрезевое отверстие не позволяет произвести осмотр мозга, и его приходится расширять кусачками до 2 см в диаметре. При отсутствии внутричерепной гематомы рану послойно ушивают наглухо с наложением швов на твердую мозговую оболочку. При выраженном отеке мозга твердую мозговую оболочку не зашивают. Количество диагностических фрезевых отверстий и последовательность их наложения требуют глубокого клинико-рентгенологического обоснования в каждом конкретном случае.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ. При помощи ультразвукового луча можно получить изображение различных тканей и представление о макроструктуре внутренних органов. В основе метода лежит способность ультразвуковой волны отражаться и поглощаться тканевыми структурами с неоднородными акустическими сопротивлениями. Различают одномерную и двухмерную эхографию (эхоскопию). При одномерной эхографии (А-метод) определяют границы различных сред, выявляемых по ходу ультразвукового луча (рис. 8). При двухмерной эхографии на экране электронно-лучевой трубки определяется картина среза исследуемого органа или ткани (В-метод). Противопоказаний к ультразвуковому исследованию нет. Его можно выполнять практически в любых условиях без специальной подготовкибольного.

Отечественные эхоэнцефалографы «Эхо-11» и «Эхо-12» предназначены для диагностики заболеваний и повреждении головного мозга, универсальный эхотомоскоп ЭТС-Р-01—для исследования мягких тканей и внутренних органов.

На эхоэнцефалограмме записываются сигналы, отраженные от различных структур головного мозга. Смещение срединных структур мозга различными патологическими образованиями (гематомы, локальный отек мозга, ушиб и т. д.) регистрируется эхоэнцефалографами с точностью до 1 мм, что косвенно позволяет судить о характере патологического процесса (см. Повреж-

Рис. 8. Схема ультразвуковой диагностики повреждений

(по Цурупе — Дерябину).

А — норма; Б — патология; а — одномерная эхолокация; б — двухмерная эхолокация.

дения черепа и головного мозга). На экране аппарата перемещение эхо-импульса выглядит как световая прямая, а отраженные сигналы — как световые всплески (импульсы) различной интенсивности. На середине между указанными отраженными сигналами всегда возникает одиночный или комплексный эхо-им- пульс определенной амплитуды, получивший название срединного выброса (М-эхо). Можно считать М-эхо акустичес-

кой интерпретацией срединных структур головного мозга. На нормальной эхограмме М-эхо располагается на середине или смещается не более чем на 2 мм. Наиболее четкую и устойчивую эхограмму удается получить при исследовании в височных областях. При каком-либо одностороннем супратенториальном объемном процессе срединные структуры смещаются в сторону, противоположную патологическому образованию. Неизбежная при этом девиация М-эха положена в основу одномерной эхоэнцефалографии. При черепно-мозговой травме смещение М-эха вызывают внутричерепные гематомы, локальный травматический отек и в части случаев очаги ушиба мозга. Для дифференциальной диагностики острых интракраниальных гематом и ушибов мозга определенное значение имеют и прямые импульсы, отраженные от патологического очага. Одномерная эхоэнцефалография выявляет травматические интракраниальные гематомы в 95%

случаев.

С помощью эхотомоскопии определяют патологические скопления жидкости в плевральной и брюшной полостях (кровь, экссудат и т. п.) в количествах, не выявляемых клиническими и рентгенологическими методами. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет следить за нарастанием кровоизлияния в полости и ткани (околопочечная гематома и т. п.), что косвенно отражает интенсивность кровотечения из поврежденного органа (см. Повреждения груди, Закрытые повреждения живота).

Ультразвуковые методы выявляют и локализуют рентгеннегативные инородные тела. Ультразвуковое сканирование дает изображение макроструктур в продольном сечении целой конечности (кожа, подкожная жировая клетчатка, кости, мышцы, сухожилия). Современные ультразвуковые аппараты облегчают диагностику даже подкожных разрывов сухожилий. Контуры сухожилия выявляются на экране аппарата в виде плотного тяжа, расположенного между кожей и поверхностью кости. Довольно четко можно определить и величину диастаза между концами поврежденного сухожилия (см. Разрывы сухожилий). Метод необременителен для больного, высокоинформативен, допускает неоднократные исследования.

УРЕТРОГРАФИЯ — рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после его заполнения контрастным веществом. П о к а з а н и я . Диагностика повреждений мочеиспускательного канала. Бывает восходящая' (ретроградная) и нисходящая (микционная) уретрография.

Т е х н и к а . Уретрографию выполняют в положении больного на спине в косой проекции. Луч рентгеновской трубки центрируется на область основания полового члена. Для восходящей

(ретроградной) уретрографии 15—30% раствор рентгеноконтрастного вещества, подогретого до температуры тела, вводят в уретру шприцем со специальным резиновым наконечником. При этом удается получить частичное изображение мочевого пузыря (уретроцистография). Для получения изображения задней уретры чаще выполняют нисходящую уретрографию: после освобождения мочевого пузыря его заполняют 150—200 мл рентгеноконтрастной жидкости и просят больного помочиться, делая снимок во время мочеиспускания в указанном выше положении. На снимке должно быть контрастное и четкое изображение уретры. При ретроградной уретрографии нормальная тень задней уретры имеет вид узкой полоски, иногда раздваивающейся в средней части. При съемке во время мочеиспускания задняя уретра выглядит как широкая тень с ровными очертаниями. При разрыве всех слоев стенки уретры контрастное вещество вытекает через рану и заполняет полость, образованную затеком мочи

впарауретральные ткани (см. Повреждения уретры).

Ос л о ж н е н и я . Уретровенозный рефлюкс и связанная с ним «уретральная лихорадка», эмболия. Профилактика — соблюдение асептики при выполнении манипуляции, пользование стериль-

ными растворами, медленное, осторожное, без большого давления введение их в мочеиспускательный канал. Не следует пользоваться маслянистыми контрастными веществами во избежание эмболии.

УРОГРАФИЯ ЭКСКРЕТОРНАЯ — рентгенологическое исследование почек и мочевых путей при помощи введения в кровеносное русло рентгеноконтрастных препаратов, избирательно выделяющихся почками и контрастирующих при этом паренхиму почек и мочевые пути. Рентгеноконтрастный препарат дозируют по сухому веществу из расчета 100 мг/кг. Средняя доза для взрослого больного не превышает 6—7 г.

П о к а з а н и я . Все повреждения и заболевания почек и мочевыводящих путей, при которых необходимо установить ана- томо-функциональное состояние этих органов.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Непереносимость йодистыхпрепаратов, поздние стадии хронической почечной недостаточности с высокой гиперазотемией, тяжелая дисфункция печени, гиперпаратироидизм, тяжелый травматический шок. Экскреторную урографию у пострадавших с тяжелыми травмами можно выполнять после подъема АД до 90—100 мм рт. ст., одновременно с реанимационными мероприятиями.

Т е х н и к а . Проводят пробу на индивидуальную чувствительность к йоду. Для этого внутривенно вводят 1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле приложена «тест-ампула»)