Краснов - Травматология. Справочник

ях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на глотание. Определенную информацию можно получить при перкуссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локальную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по мимическим реакциям, стонам больного, и область избирательного притупления перкуторного звука.

Очаговые изменения в двигательной сфере (при отсутствии переломов конечностей) у больных с нарушенным сознанием определяют по участию конечности в автоматической жестикуляции или при моторном возбуждении.

В экстренной ситуации рентгенологическое исследование у больных с черепно-мозговой травмой обычно ограничивается обзорной краниографией. Если имеются безусловные признаки сдавления мозга внутричерепной гематомой, то рентгенографию можно не производить, так как задержка с оперативным вмешательством в данном случае опасна для жизни больного. Если у больного возникают расстройства жизненно важных функций (дыхание и кровообращение), имеется обильное кровотечение из раны головы, то рентгенологическое исследование выполняют после интубации трахеи, коррекции гемодинамических сдвигов, остановки кровотечения. Больным с выраженным психомоторным возбуждением при отсутствии противопоказаний внутривенно вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, психомоторное возбуждение значительно снижается на 15—20 мин, что достаточно для рентгенографии черепа. Для выполнения рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, прицельных, тангенциальных снимков перемещают рентгеновскую трубку, кассету, стол, а не больного с тяжелой черепно-мозговой травмой. На тангенциальных снимках выявляют линию перелома, выясняют, идет ли она через всю толщу кости или через одну из ее пластинок, определяют смещение отломков и глубину их внедрения в полость черепа. Краниография устанавливает перелом черепа и его вид (линейный, оскольчатый, вдавленный), протяженность, индивидуальные особенности (отношение к сосудистым образованиям, воздухоносным пазухам и др.). Переломы костей свода черепа отличают от сосудистых борозд по триаде признаков: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобная линия перелома. При первичной краниографии трещины и полные переломы черепа выявляются в 80—85% случаев. Они указывают на возможность повреждения прилегающих сосудов с последующим образованием интракраниальных гематом. На переднезадних краниограммах может выявляться обызвествленная шишковидная железа, которая при травматических интракраниальных гематомах смещается от средней линии в сторо-

ну, противоположную гематоме. При краниографии можно также определить и локализовать рентгеноконтрастные инородные тела. В зависимости от оснащенности лечебного учреждения, квалификации врачей, показаний для исследования черепа применяют эхоэнцефалоскопию (см. Ультразвуковая диагностика повреждений), реоэнцефалографию (см.), каротидную ангиографию (см.), электроэнцефалографию, трефинацию черепа (см.).

Исследование шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы. При закрытых повреждениях следует иметь в виду повреждения крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.), переломы или вывихи шейных позвонков. Тяжелые последствия может иметь травма передних отделов шеи (механическое сдавление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия, наступающая либо первично (в результате деформации дыхательных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и отеком). Возможны переломы подъязычной кости. Изолированные переломы относительно редки, обычно они сочетаются с повреждениями гортани. Возникают резкие боли, речь затруднена, нарушается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На передней поверхности шеи видны припухлость, кровоизлияние. При тщательной пальпации удается определить положение отломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизлияния нередко распространяются на боковые отделы шеи (возможно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или анестезия. Пострадавшие жалуются на острую боль, которую нельзя объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом голова наклонена в сторону повреждения, а лицо несколько повернуто в здоровую сторону.

Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бывает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону вывиха, а лицо обращено в противоположную сторону. При одностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону, лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При двустороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележащим отделом смещается кпереди) положение головы бывает

симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута кпереди.

Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего встречаются резаные раны в результате суицида. Раны горизонтальные или скошены слева направо с повреждением щитоподъязычной связки и вскрытием гортаноглотки. При поперечных ранениях шеи могут встречаться одноили двусторонние

полные или частичные повреждения элементов сосудисто-не- рвного пучка. Ранение крупных шейных сосудов (общей или наружной сонной артерии с ее ветвями, лицевой или яремной вены) обычно сопровождается сильным наружным или внутриглоточным кровотечением. Ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затрудненное дыхание, кровавая рвота (вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпатического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхиванием. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии, бывают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, выделение пенистой крови из раны, свист в ране при дыхании, подкожная эмфизема и др. Повреждения пищевода сопровождаются кровью в рвотных массах, затруднением или болью при глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье — пища или жидкость. Окончательно повреждения органов шеи диагностируют после наружного и эндоскопического исследования, а также выявления функциональных расстройств в условиях специализированного отделения.

АНГИОГРАФИЯ КАРОТИДНАЯ основана на введении контрастного вещества в сонную артерию, преимущественно с целью получения изображения передней и средней мозговых артерий, используется дня диагностики патологических процессов головного мозга, локализующихся супратенториально. Применяют двуйодистые и трийодистые препараты1: кардиотраст (диодон. умбрадил), миодил (пантопак), триомбрин (урографин, верографин), гайпак, конрей и др. В артерию, как правило, на стороне предполагаемого очага поражения вводят 8—15 мл 30—50% раствора контрастного вещества, при необходимости вводя эту дозу через 10—20 мин дважды и даже трижды. Снимки можно выполнять как на специальных сложных сериографах с короткой экспозицией, получая ангиограммы одновременно в разных проекциях, так и при помощи полуавтоматических и даже простейших приставок к рентгеновским аппаратам. Можно пользоваться специальными ангиографическими канюлями со стилетами и обычными длинными инъекционными иглами (10 см) с просветом 1—1,5 мм и тупым срезом с хорошо зашлифованным, закругленным мандреном, выступающим за пределы острия иглы на 1,5—2 мм. Кроме того, необходимы переходный шланг длиной 25—30 см (можно пользоваться обычной полиэтиленовой

1 Кардиотраст, триомбрин исключены из Государственного реестра лекарственных средств. Разрешены к применению тромбраст, йодам ид-300, йодам лд-380.

трубкой с канюлями к игле и шприцу), шприц для введения контраста.

Перед плановой каротидной ангиографией проводят пробу на переносимость контрастного вещества (внутрикожно 0,5 мл, а затем внутривенно 2 мл контрастного вещества той же серии, которую предполагается использовать). Аллергическая реакция проявляется в виде слезотечения, гиперемии век, повышенной саливации, крапивницы. Больным с острой черепно-мозговой травмой в экстренной ситуации вводят контрастные препараты без определения индивидуальной чувствительности к йоду. У больных в бессознательном состоянии, при двигательном возбуждении, опьянении целесообразно выполнять исследование под наркозом (обычно внутривенный барбитуровый наркоз с премедикацией 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола). Контрастное вещество должно постоянно находиться в водяной бане температуры тела. Нельзя использовать ампулы с выпавшими кристаллами, это может привести к ангаоспазму, отеку головного мозга, судорожным припадкам. На случай осложнений при выполнении ангиографии в рентгенекабинете нужно иметь все необходимое для интенсивной терапии, включая дыхательную аппаратуру.

Показания: 1) подозрение на внутричерепную гематому обычных и редких локализаций, не поддающихся диагностике клиническими методами, особенно у больных в коматозном состоянии; 2) дифференциальная диагностика ушиба и гематомы при относительной стабильности компрессионного синдрома в виде длительного (более 2—3 сут) коматозного состояния с практически ненарастающими симптомами выпадения; У) подозрение на подостро развивающуюся внутричерепную гематому; 4) дифференциальная диагностика между внутричерепной гематомой и нетравматическими поражениями головного мозга (опухоли и сосудистые заболевания); 5) исключение хронической субдуральной гематомы; 6) исключение рецидива гематомы у оперированных больных (см. Повреждения черепа и головного мозга). П р о т и в о п о к а з а н и я : 1) бурно нарастающий компрессионный синдром с ясно выраженной клиникой внутричерепной гематомы; 2) тяжелые нарушения витальных функций со снижением АД ниже 60 мм рт. ст., резким тахипноэ с патологическими ритмами типа Чейна—Стокса, обструкция дыхательных путей, отек легких до их ликвидации и стабилизации; 3) индивидуальная непереносимость йодистых препаратов; 4) заболевания почек при уровне остаточного азота крови более 40— 45 мг/100 мл. Относительные противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, высокая гипертония, коронарная недостаточность.

Т е х н и к а ч р е с к о ж н о й к а р о т и д н о й а н г и о г р а - фии. Больной лежит на спине со слегка закинутой назад головой, которая находится на экране сериографа или -кассетной приставке. Под плечи больного подкладывают валик либо их поднимают специальным механизмом рентгеновской установки. Переднюю поверхность шеи и надключичную область обрабатывают спиртом и раствором йода, после чего на кожу раствором бриллиантовой зелени наносят проекцию общей сонной артерии и места бифуркации. Не следует пунктировать артерию у каротидного синуса, который обычно соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща, так как здесь имеется обширная рефлексогенная зона и при пункции возможен спазм внутренней сонной артерии или ее ветвей.

Точку пункции общей сонной артерии лучше наметить на 2,5—3 см ниже ее бифуркации. Кожу следует прокалывать под острым углом, наклонив павильон иглы к ключице. Пальцы правой руки через иглу ощущают пульсирующий толчок. Быстрым, коротким движением прокалывают артерию под углом к передней ее стенке, стремясь не поранить заднюю стенку. Поступление из иглы алой пульсирующей струйки крови свидетельствует о ее нахождении в артерии* Иглу переводят в горизонтальное положение и, вставив в нее мандрен, продвигают ее конец на 1—2 см в церебральном направлении. Не следует вводить иглу за пределы бифуркации, так как она попадет в просвет наружной сонной артерии, и контрастное вещество не заполнит систему внутренней сонной артерии. После удаления мандрена из иглы вновь появляется кровь; иглу быстро соединяют со шлангом через канюлю. Немедленно наполняют иглу со шлангом контрастным веществом, вытеснив кровь (с целью профилактики тромбообразования в игле). Подогретое контрастное вещество вводят в артерию автоматическим шприцем или вручную со скоростью 5—8 мл/с. После введения контраста выполняют первый снимок (артериальная фаза). Кассету убирают, через 1—2 с производят второй снимок (капиллярная фаза). Вновь убирают заснятую кассету и через 1 — 1,75 с выполняют третий снимок (венозная фаза). Всего вводят от 8 до 15 мл кон-

трастного вещества.

Очень важное значение для качества ангиограммы имеет скорость введения препарата. При недостаточной скорости (недостаточное давление на поршень шприца, слишком тонкая игла или ее неправильное положение в просвете сосуда) изображение теряет контрастность. После выполнения профильных снимков контрастное вещество вводят снова для получения прямых изображений. Иглу извлекают, место пункции прижимают на 3— 5 мин. Желательно положить холод на область шеи в месте пункции на час.

Основные а н г и о г р а ф и ч еские п р и з н а к и в н у т р и - ч е р е п н ы х г е м а т о м ; ] . Изменение топографии окружающих патологический очаг и более или менее отдаленных магистральных сосудов и их ветвей в зависимости от величины гематомы, сроков ее возникновения и отношения к оболочкам и веществу мозга (смещение передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария при оболочечных гематомах на прямых снимках). При подоболочечных гематомах в лобно-теменных областях на боковых цереброангиограммах отмечается типичный дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии кзади и книзу, начиная от ее проксимальной части. Для внутримозговых гематом в лобной и височных областях характерно изменение расстояния между передней мозговой и средней мозговой артериями на прямых снимках и т. д. 2. Бессосудистая зона соответственно очагу кровоизлияния и типичное оттеснение сосудистой сети пораженного полушария от внутренней поверхности костей черепа, наиболее четко выявтягмые при оболочечных гематомах, 3. Б редких случаях на ангиограмме, выполненной в первые 3—4 ч после травмы, можно выявить выхождение контрастного вещества из сосудистого русла. Интерпретируя данные цереброангиогрзммы, следует также учитывать сопутствующие признаки нарушения мозгового кровообращения (изменение тонуса и калибра сосудов, скорости кровотока, пути компенсаторного перераспределения крови, отек мозга, смещение срединных структур и др.).

О с л о ж н е н и я . 1. Общая реакция на введение йодистых рентгено-контрастных препаратов и кратковременное чувство жара, покраснение половины лица и головы, боли в глазу на стороне исследования. Редко может быть кратковременная потеря сознания, зрения и речи в результате сосудистого спазма. 2. Воздушная эмболия в связи с неполным удалением воздуха из шприца и из соединительной трубки с разнообразными клиническими проявлениями — от эпилептического припадка до развития необратимых изменений и даже мгновенной смерти больного. 3. Тромбоэмболия, источником которой является тромб в месте травмирования сосудистой стенки. Клинически проявляется внезапной утратой сознания, развитием гемипареза и т. д. Гематомы на шее при чрезмерном травмировании сосудистой стенки, которые в отдельных случаях могут достигать значительных размеров, сдавливать органы шеи и средостения.

АРТЕРИОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ - метод рентгенологического исследования с применением контрастных веществ, вводимых непосредственно в магистральную артерию или в отдаленные участки артериальной сосудистой сети. Артериографию может выполнить хирург, владеющий соответствующим

навыком, на рентгеновской установке (желательно с ангиографической приставкой или приспособлением для быстрой смены кассет). Контрастное вещество вводят автоматически или вручную. Необходимо иметь жесткую полиэтиленовую трубку длиной 50—60 см, внутренним диаметром 2—3 мм с канюлями на концах для соединения со шприцем и иглой; специальные троакары или пункционные иглы с коротким скосом, наружным диаметром 0,8—1,5 мм; набор для чрескожной катетеризации с катетером наружным диаметром 1,5 мм; хирургические инструменты для манипуляций на сосудах. Используют подогретые до температуры тела йодсодержащие водорастворимые контрастные вещества (70% раствор) из расчета 1 мл/кг при введении со скоростью 10 мл/с. Предпочтительнее общее обезболивание, предотвращающее неадекватные реакции больного. Перед инъекцией препарата в артерию для устранения спазма вводят 10— 15 мл 0,5% раствора новокаина.

П о к а з а н и я : установление острой травмы магистрального сосуда, ее локализации и характера. Ангиографию применяют до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Перед операцией экстренная артериография показана у больных с неясными клиническими признаками повреждения магистрального сосуда при тупых травмах конечности, переломах костей и вывихах сегментов конечностей, поверхностных ранениях, подозрительных на травму крупных артериальных стволов, повреждениях магистрального сосуда неясной локализации. Во время операции ангиография показана при достаточном ретроградном кровотоке дистальнее места травмы артерии, огнестрельных ранениях сосудов. В послеоперационном периоде она показана при отсутствии периферического пульса после восстановления магистрального кровотока.

П р о т и в о п о к а з а н и я : выраженный атеросклероз сосудов, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, тяжелый тиротоксикоз, прогрессирующая почечная и печеночная недостаточность, активный туберкулез легких, тяжелая сердечно-сосу- дистая недостаточность, явные признаки глубокой ишемии конечности и развитие раневой инфекции.

Т е х н и к а а р т е р и о г р а ф и и н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Ее можно выполнять через нижнюю надчревную и бедренную артерии. Для обнажения нижней надчревной артерии делают разрез кожи длиной 4 см на 2—5 см выше наружного отверстия пахового канала. Вскрывают апоневроз наружной косой и поперечных мышц живота и под ними обнажают косо расположенную нижнюю надчревную артерию, которую выводят в рану. Бедренную артерию обычно пунктируют. Пункцию осуществляют в положении больного на спине, непосредственно у паховой

складки или дистальнее ее на 4—5 см, если нежелательно контрастирование глубокой артерии бедра. Иглу вводят под острым углом срезом к артерии и продвигают по просвету сосуда на 1— 2 см. О правильном нахождении иглы свидетельствует пульсирующая струя крови. Вводят новокаин и спазмолитики, конечность ротируют кнаружи, чтобы избежать накладывания изображения сосудов на рентгеновские тени костей. Вводя контрастное вещество, артерию прижимают проксимальнее места пункции и делают снимки. На снимке будут магистральные сосуды и их ветви. После включения артерии в кровоток на два пульсовых удара ее следует повторно прижать и через 3 с на снимке будут выявляться средние или мелкие артерии. При нормальном кровотоке контрастирование вен происходит через 10— 12 с после введения препарата в бедренную артерию.

Техника а р т е р и о г р а ф и и в е р х н е й конечности . В положении больного лежа на спине выпрямленную и супинированную руку укладывают на рентгеновском столе. Для контрастирования всех артерий верхней конечности препарат вводят в подключичную артерию по току крови, пунктируя сосуд через кожу или после его выделения. Целесообразно ретроградное введение контрастного вещества в плечевую (наружный диаметр иглы 1 мм) и лучевую (наружный диаметр иглы 0,8 мм) артерии. Обычно достаточно 10—15 мл контрастного вещества; интервалы между снимками 1—2 с.

О с л о ж н е н и я . Спазм магистрального сосуда при введении контрастного вещества, вызывающий в отдельных случаях непроходимость артерии с последующим тромбозом. Токсико-ал- лергическое воздействие йодсодержащего препарата: гиперемия лица, ощущение жара, тошнота, крапивница, боль в груди, пояснице, эпигастральной области, двигательное беспокойство, в более тяжелых случаях — потеря сознания. Технические погрешности при пункции сосуда — прокол противоположной стенки артерии и интрамуральное введение контрастного вещества, повреждение интимы. Для Профилактики осложнений перед введением контрастного вещества в артерию вводят раствор новокаина и сосудорасширяющие препараты (папаверин, платифиллин, но-шпа). Объем и скорость введения контрастного вещества не должны превышать вместимости сосудистого русла исследуемой конечности. Следует строго учитывать показания"" ' и противопоказания, неукоснительно соблюдать правильную техникуисследования.Токсико-аллергическиеявленияустраня- ют симптоматическими средствами (десенсибилизирующие, сосудистые и сердечные препараты, анальгетики).

О ш и б к и в интерпретации ангиограмм: неправильное определение уровня травмы, что наблюдается при обрыве контра-

стной тени выше истинного места повреждения сосуда вследствие восходящего тромбоза; отсутствие «экстравазата» при травме крупной артерии; незаполнение дистального сосудистого русла, создающее ложное впечатление о величине пораженного сегмента магистральной артерии.

АРТРОГРАФИЯ КОНТРАСТНАЯ ПОЗИТИВНАЯ - рентгенологическое исследование сустава (чаще коленного) с введением в его полость жидких контрастных веществ для позитивного контрастирования. Используют 50 и 70% раствор диодона, 50% раствор кардиотраста, 50% раствор уротраста и др.

П о к а з а н и я . Уточнение локализации и характера повреждений внутрисуставных образований и их последствий, мягкотканных опухолевидных образований, инородных тел, секвестров.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Повышенная чувствительность к препаратам йода, тяжелое общее состояние больного и острая травма сустава, специфические заболевания, острые заболевания почек и печени, тиротоксикоз, сердечная декомпенсация, анурия, повреждения и заболевания кожных покровов исследуемого сустава.

Т е х н и к а . Накануне исследования проводят пробу на индивидуальную чувствительность к йоду: внутривенно вводят 1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле прилагается «тест-ампула») и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией. При аллергических реакциях исследование отменяют. С соблюдением строгой асептики под местной анестезией пунктируют коленный сустав. Удаляют свободную жидкость из сустава и вводят 5—7 мл 2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, через 1—2 мин вводят 8—10 мл контрастного вещества. Для равномерного распределения контрастного вещества больному предлагают сделать 10—15 сгибательно-разгибательных движений, после чего делают снимки в 3 проекциях: переднезадней, боковой и по Сетегасту (аксиальный снимок надколенника). Рентгеновский снимок по Сетегасту производится в положении больного на животе, коленный сустав согнут под углом 60°. Рентгеновский луч центрируется на щель между надколенником и бедром перпендикулярно кассете, лежащей в горизонтальной плоскости.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и . Контрастное вещество распространяется по суставной щели в виде непрерывной тонкой полоски, дивергируя (раздваиваясь) в дистальных отделах. При повреждениях мениска контрастная полоска деформируется в зависимости от характера повреждения. Эти изменения сводятся к следующему: 1) прерывистость и разрыв контрастной полоски; 2) деформация контрастной полоски в форме песочных часов; 3) расширение контрастной полоски при

неизмененной ширине суставной щели; 4) раздвоение контрастной полоски; 5) затек контрастного вещества в место разрыва и на площадку большебердовой кости. При повреждениях менисков по типу «ручки лейки» и паракапсулярных разрывах со смещением поврежденной части к межмыщелковому возвышению видно расширение или деформация контрастной полоски в форме песочных часов. При повреждениях переднего рога на снимке по Сетегасту определяется разрыв контрастной полоски (см. Разрывы менисков коленного сустава). На рентгенограмме можно выявить патологические изменения капсулы сустава, наличие и локализацию инородных тел, секвестров и др. Их топографию определяют путем сопоставления различных проекций артрограмм.

О с л о ж н е н и я : синовиты, попадание контрастного вещества в параартпкулярные ткани. Обычно они ликвидируются через 2—3 дня без каких-либо последствии.

АРТРОПНЕВ^ГОГРАФНЯ — рентгенологическое исследование сустава (обычно коленного) с введением в его полость газов (кислород, воздух) для негативного контрастирования. Показания и противопоказания те же, что и при контрастной артрографяп.

Т е х н и к а . Коленный сустав пунктируют, при наличии жидкости ее отсасывают. Для введения кислорода пользуются тройником, на который насажены три резиновые трубки. Одна трубка соединяется с канюлей для иглы, другая — с манометром, третью трубку присоединяют к резиновому резервуару для нагнетания газа (кислорода), соединенному с кислородным баллоном. Между резервуаром и тройником помещают фильтр со стерильной ватой или марлей. Кислород нагнетается в сустав постепенно под давлением 90—100 мм рт. ст. При увеличении давления возможны разрыв капсулы и выхождение газа в мягкие ткани. При низком давлении пневмограммы могут оказаться нечеткими. Иглу оставляют в суставе на весь период исследования. Рентгеновские снимки выполняют в трех проекциях: яереднезадией; яри ротированной конечности кнутри или кнаружи под углом 45° (в зависимости от стороны повреждения); боковой. По окончании исследования кислород по возможности удаляют и иглу извлекают.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и повреждений меиисхов: 1) поперечная или зигзагообразная полоска газа на фоне теня мениска; 2) расслоение тени мениска продольными полосками газа; 3) зубчатость контуров тени мениска; 4) отсутствие контуров тени мениска; 5) добавочные тени по ходу суставной щели; 6) прослойка возлуха над тенью мениска; 7) смещение кверху или книзу части тени мениска с образованием уступа.