Краснов - Травматология. Справочник

10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый анатоксин применяют по короткой и длинной схемам. Д л и н - ная с х е м а применения нативного стафилококкового анатоксина: инъекции выполняют с интервалами 2—3 дня; доза увеличивается постепенно (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1; 2 г). При показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2—3 нед. По окончании курса лечения назначают обильное щелочное питье. К о р о т к а я схема применения адсорбированного анатоксина: интервалы между инъекциями 10—15 дней; дозы 0,5; 1; 2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает через 2—3 нед после начала лечения и выражается в прекращении или уменьшении гнойных выделений, нормализации картины крови, снижении температуры и др. Важное значение имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококко-

вой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне антибиотико-терапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикотерапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты широко используются при нагноении ран мягких тканей и открытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предварительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или 2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или 25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежедневно. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1— 2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.

12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ослабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (антигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высокой сенсибилизации организма применяют в малых дозах им-

мунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие соединения, антагонисты фолиевой кислоты и др.).

Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфекции показаны строгий постельный режим и питание, богатое белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теря-

ется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целесообразно вводить через зонд высококалорийные смеси (см.

Основы ухода за больными с травмами). Пострадавшим показано переливание небольших доз свежей крови (250 мл) для замещения и стимуляции.

Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией (повышение или нормализация иммунитета, водно-электролитного, белкового, ферментного баланса и др.), своевременное подключение кинезотерапии позволяют добиться купирования воспалительного процесса и быстрого заживления раны, осложненной инфекцией.

РАСТЯЖЕНИЯ. Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих нормальные по силе и направлению, называются растяжениями. Механизм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Р а с п о з н а в а н и е . В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом (см. Ушибы). Существенную роль в дифференциальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При клиническом исследовании важно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в суставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Растяжения сумочно-связочного аппарата — в большинстве относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяженйи поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее часто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голеностопного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение наружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой) голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и

одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-ма- лоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом (отрывом) и переломом наружной лодыжки (см. Разрывы тканей, Перелом голени — лодыжек). В коленном суставе растяжению подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фиксации коленного сустава в выпрямленном положении и предотвращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной поверхности коленного сустава. Пальпация области связки болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практически не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то не более чем на 3—5° (см. Повреждения менисков, связок, коленного сустава).

Относительно редко встречается растяжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в момент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над надколенником, характерного для разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном повреждении приводит к несостоятельности разгибательного аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят истонченное, разволокненное сухожилие и атрофированную четырехглавую мышцу.

Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наиболее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяжениям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограничением движений в соответствующем отделе позвоночника, больной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается установить болезненные точки в заднем комплексе связочного аппарата(между остистыми отростками). Растяжение следует дифференцировать с разрывом связок позвоночного столба (для которых характерно расширение промежутка между остистыми отростками), а также переломами (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга).

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Холод в первые 12 ч после травмы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте максимальной болезненности (5—20 мл 1% раствора новокаина), спирт-новокаиновая блокада (20—25 мл смеси из 10 мл 96% спирта и 90 мл 1% раствора новокаина). При гемартрозе показана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охваты-

вающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени, или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного сустава при повреждении голеностопного сустава; гипсовый тутор при растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожилия четырехглавой мышцы бедра; мягкий воротник Шанца на шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при растяжениях связок позвоночника). Со 2—3-х суток показана механофизиотерапия. При несостоятельности разгибательного аппарата голени выполняют операцию, направленную на восстановление анатомической целости сухожилия и тонуса четырехглавой мышцы бедра (см. Повреждения менисков, связок, сухожилий).

СДАВЛЕНИЯ — повреждения тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами (обломки разрушенных зданий, горные породы, части автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях и т.д.), сыпучими материалами (завалы песком, землей), в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Большие изменения претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза с последующим их рубцовым замещением, затрудняющим или ограничивающим функции поврежденного органа. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом, отломками костей, инородными телами и т. п.) могут развиваться по типу демиелинизации (периаксональный процесс) или с дегенеративными изменениями (при нарушении целости нервных волокон). В случаях демиелинизирующих повреждений двигательные нарушения могут быть значительными вплоть до паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не достигают степени анестезии, иногда преобладают явления раздражения в виде гиперпатических ощущений различной выраженности в зоне поврежденного нерва. Это повреждение нервов может самопроизвольно исчезнуть относительно быстро. Для дегенеративных повреждений с полным нарушением проводимости нервного ствола прогноз определяется травмой не только аксонов, но и поддерживающих нерв структур (эпиневрий, периневрий, эндоневрий). Полные нарушения проводимости превращаются в частичные лишь при условии начавшейся регенерации нерва и реиннервации тканей и органов.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном

итоге тромбоз; в некоторых случаях эти нарушения могут сочетаться. Клинически перечисленные виды повреждений имеют много общего и вызывают известные признаки нарушения артериальной проходимости независимо от характера травмирующего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей, нарастающим субфасциальным отеком и т.д.). Травматический спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже при сохраненной их анатомии, вызывая иногда тяжелые ишемические нарушения. В его распознавании и лечении помогают новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. Диагностика сдавления магистральных сосудов костными отломками облегчается характерным положением фрагментов костей по отношению к сосудам при признаках артериальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная позиционным сдавлением, приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке. Сдавление обширных частей тела сопровождается развитием специфических симптомокомплексов. Так, при сдавлении груди (см.) развивается синдром «травматической асфиксии», при сдавлении конечностей — синдром длительного раздавливания (см.) и др.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Лечение сдавлении мягких тканей такое же, как и ушибов (см.); парезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют специальных мер; неосложненный синдром травматической асфиксии лечат с применением обезболивающих средств, кислорода, покоя. В осложненных случаях лечение определяется сопутствующими повреждениями органов груди (см. Закрытая травма груди).

УШИБЫ — закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям — перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целости подкожной клетчатки и других образований.

Р а с п о з н а в а н и е . В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может выявить различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела —- головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропи-

тывания кожи лимфой и кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и связана с тем, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1—2 ч после травмы она может вновь резко усилиться в связи с нарастанием реактивных изменений. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба — кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может проявляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими мышечными,массивами (бедро, плечо) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки, которая бывает особенно обширной при закрытых тангенциальных повреждениях таза, нередко распространяясь на поясницу и бедра. Между подкожной клетчаткой с кожей, с одной стороны, фасцией и мышцами — с другой скапливаются кровь и лимфа, иногда в значительном количестве (1 л и более). Глубжележашие мышечные массивы также подвергаются тяжелой травме (вплоть до развития первичного травматического некроза), хотя их внешняя анатомическаяформа можетсохраняться. Ушибленный сустав увеличен в объеме. Синовиальная оболочка очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление жидкости в полости сустава служит показанием к его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей Гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии или онемением. Увеличивающийсяотек,нарушениеоттока,появлениебагровых пятен свидетельствуют о некомпенсированной ишемии, требующей восстановления магистрального кровотока (см. Операции на сосудах).

При ушибе нерва происходят внутристволъные повреждения (кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или их пучков). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе.

Ушиб головного и спинного мозга возникает при воздействии на вещество мозга через уцелевшие или поврежденные кости черепа или костные образования позвоночного канала. Возможен удар головного или спинного мозга о внутреннюю стенку черепной полости или позвоночного канала. Ушибы мозга бывают и следствием так называемого ликворного толчка. В отличие от сотрясения при ушибах головного и спинного мозга всегда возникают клинические симптомы органического поражения, а в тканях образуются очаги повреждения (вплоть до размозжения) и отчетливо видимые кровоизлияния. Эти травмы весьма тяжелые к имеют специфическую клиническую картину (см. Повреждения черепа и головного мозга, Повреждения позвоночника и спинного мозга).

Ушибы грудной клетки проявляются болью в месте приложения травмирующей силы, усиливающейся при вдохе, болезненным ограниченным отеком, иногда гематомой. Они бывают различными по тяжести. В результате сильного удара в грудь целость внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде случаев наблюдаются тяжелые расстройства органов средостения и легких. При ушибах легких возникает механическое повреждение легочной ткани без нарушения целости висцеральной плевры. Если закрытые травмы легких не представляют особых трудностей для диагностики, то ушибы сердца распознаются при жизни лишь в 20—30% случаев. Клинические симптомы ушиба сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции (см. Повреждения груди).

Травма с ушибом того или иного отдела живота и таза в анамнезе дает врачу основание видеть причину тяжелого состояния пострадавшего в повреждении брюшной полости. При тупой закрытой травме живота и таза могут наблюдаться ушибы брюшной стенки, иногда со значительным кровоизлиянием в толщу мышц и даже разрывом отдельных мышечных групп, закрытые повреждения как паренхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа), так и полых (желудок, кишечник, желчный и мочевой пузыри) органов брюшной полости, а также почек и мужской уретры. Клиническая картина повреждений обычно развертывается на фоне шока и кровопотери. Закрытые

травмы почек, мочевого пузыря, уретры сопровождаются гематурией, задержкой мочи, мочевыми затеками, перитонитом. При таких травмах не следует дожидаться всей суммы симптомов для выяснения повреждения какого-либо внутреннего органа. Следует определить, есть повреждение внутренних органов и насколько оно опасно или его нет. Это определяет дальнейшую тактику хирурга (см. Закрытые повреждения живота, Повреждения таза и тазовых органов).

П р и н ц и п ы лечения . При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияние: холод, давящая повязка, влажновысыхающая повязка с охлаждающей антисептической примочкой, покой. Со 2-х суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механотерапевтические методы лечения. При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физических и механотерапевтических процедур. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем накладывают давящую повязку и применяют меры и средства, способствующие остановке кровотечения. При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями (первичный травматический некроз), рационально выполнить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специальном лечении.

Глава 4

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМАХ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ПЕРВИЧНОЕ. Это

комплекс последовательных врачебных мероприятий, направленных на определение топографии и распознавание сущности повреждения, стадии и тяжести травматической болезни, возникшей вследствие несчастного случая (травмы), и выработку плана лечения. Обследование должно быть быстрым, продуманным и систематическим и проводиться в Определенной последовательности: 1) выяснение механизма и времени травмы, без конкретных деталей, у тяжело пострадавших; 2) определение про-

отыми диагностическими способами состояния жизненно важных функций организма; особое внимание обращают на проявления, угрожающие жизни пострадавшего; сложные аппаратные и лабораторные методы исследования в это время не имеют решающего значения; 3) оценка местных повреждений с учетом того, насколько они влияют на функцию основных систем организма (дыхания, кровообращения и др ).

У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых для точного и полного диагноза. Они нуждаются в немедленной коррекции сдвигов гомеостаза. Врачебные манипуляции должны быть простыми и стандартными. Относительно простые вмешательства могут устранить или уменьшить угрожающие жизни нарушения и обеспечить дальнейшее целенаправленное исследование пострадавшего (параллельно с реанимационными мероприятиями) доступными клиническими, рентгенологическими, лабораторными и инструментальными методами. Объем и методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикального исследования, перекладывания пострадавшего, по возможности без изменения положения тела и т. д.), быстрыми и максимально эффективными.

Исследование грудной клетки. Необходимо собрать анамнез (механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной помощи). Обращают внимание на положение больного. Так, наклон в сторону повреждения грудной клетки и защита противоположной рукой места травмы могут свидетельствовать о переломе ребер. Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения, обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц, асимметрия межреберных промежутков и др.).

Определение дыхания, его характера и частоты (судорожное, клокочущее, отставание при дыхании половины грудной стенки, парадоксальные движения ее участков) имеет важное значение для диагностики нарушений реберного каркаса грудной клетки. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях бывает при переломе ребер Локализацию переломов устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Резкая болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетельствуют о переломе ребра в данном месте. Локальная боль в зонах переломов ребер усиливается при кашле и глубоком дыхании; возможен симптом «оборванного вдоха» — при вдохе внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается Тяжесть

респираторных нарушений зависит от количества сломанных ребер и локализации переломов. Особенно тяжелые повреждения — так называемые реберные панели (переломы ребер по 2—3 анатомическим линиям). Для переломов грудины характерны боль на месте перелома, деформация, припухлость в результате кровоизлияния (кровоизлияние может распространяться в клетчатку переднего средостения). При значительных смещениях отломков возникают повреждения плевры, легкого, органов средостения. Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением пенистой мокроты и крови, слабый и частый пульс характерны для тяжелых травм груди. Если во время вдоха наступает сильное сдавление грудной клетки, то возникает симптомокомплекс так называемой травматической асфиксии (резкий цианоз кожи головы и шеи, верхних отделов груди, множество мелкоточечных кровоизлияний на коже, под конъюнктивами). Крепитация при ощупывании грудной клетки, зависящая от присутствия воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), наводит на мысль о повреждении плевры и легких. Эмфизема, особенно средостения, может быть серьезным осложнением повреждения легкого при закрытой травме груди вследствие сдашения жизненно важных органов (легочные вены, сердце, нервные стволы и т. д ), приводя к расстройствам малого круга кровообращения (одышка, затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ). Кровохарканье или кровотечение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.

При ранении грудной клетки с присасыванием воздуха обычно имеется повреждение легкого, которое проявляется кровохарканьем, кашлем, подкожной эмфиземой, а в тяжелых случаях — одышкой и выраженным цианозом. Для диагностики повреждений внутригрудных органов важное значение имеют данные физикального исследования. Вместе с тем при распространенной эмфиземе грудной клетки перкуссия и аускультация не всегда информативны. Как правило, при множественных переломах ребер на стороне повреждения отмечается ослабленное дыхание. При повреждениях легкого (нарушениях анатомической целости паренхимы и висцеральной плевры) определяются множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, зависящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую больной не в состоянии откашлять. При перкуссии выявляются притупление звука в нижних и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воздуха в плевральной полости. Могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы, шум плеска. Для массивных кровоизлияний в легочную ткань типичны притупление перкуторного звука и ослабление дыхания.