Краснов - Травматология. Справочник

ребер и грудины для скелетной тяги применяют пулевые щипцы, шелковые нити, проволоку. Пулевыми щипцами через проколы кожи захватывают грудину поперечно, обычно на уровне 2-го межреберья; шелковую нить или проволоку проводят под ребро в месте наибольшего западения «клапана» через небольшой разрез. Стандартные системы скелетного вытяжения не лишены недостатков. Движения в постели, перестилание белья, туалет и даже кашель больного вызывают колебания силы вытяжения. Для уменьшения этих вредных влияний применяют постоянное демпфирование (гашение) колебаний при помощи стальной пружины, подшипников, лесы, вмонтированных в системы вытяжения (рис. 10).

С к е л е т н а я т я г а при п о в р е ж д е н и я х к о н е ч н о - стей. Спицы на нижней конечности вводят в большой вертел, область надмыщелков бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечную область голени, пяточную кость, на верхней конечности — в локтевой отросток, область надмыщелков плечевой кости, дистальные фаланги пальцев (рис. 11). При проведении спиц следует учитывать анатомические особенности данной зоны, топографию магистральных сосудов и нервных стволов, близость капсулы сустава, а также зоны роста костей. После определения места входа и выхода спицы с соблюдением асептики выполняют местную анестезию тканей с обеих сторон до надкостницы 10—15 мл 1% раствора новокаина. Спицу вводят с помощью ручной или электрической дрели перпендикулярно оси сегмента. Для уменьшения опасности прорезывания и профилактики «канальной инфекции» кожу перед введением спицы смещают противоположно направлению тяги. Места входа и выхода спицы из кожи необходимо изолировать стерильными салфетками, которые периодически меняют, смачивая спиртом. После проведения спицу натягивают в специальных дугах или скобах и прочно фиксируют в состоянии натяжения. Грузы соединяют со скобой или дугой (лучше капроновой лесой) и выводят через систему блоков за пределы кровати.

При проведении спицы через большой вертел больного лучше уложить на здоровый бок. Находят расположенную в задневерхнем отделе точку у основания большого вертела и вводят спицу под углом 135° к сагиттальной плоскости бедра. Косое расположение спицы и дуги предусматривают для того, чтобы дуга не соприкасалась с кроватью во время вытяжения. Для определения места введения спицы в области дистального метаэпифиза бедренной кости ориентируются по основанию надколенника, глубину определяют соответственно границе передней и средней трети всей толщи мыщелков бедра через наиболее выстоящие их точки; у детей во избежание поврежде-

		ния эпифизарного хряща			(зоны
		роста) спицу вводят на 1,5—2 см
		проксимальное, чем у взрослых. В
		бугристость болыпеберцовой кости
		спицу вводят	соответственно ее
		основанию. Над лодыжками спицу
		проводят через большеберцовую
		кость, перпендикулярно длинной
		оси голени, на 1—1,5 см прокси-
		мальнее медиальной лодыжки и на
		2—2,5 см проксимальнее латераль-
		ной лодыжки	Чтобы уточнить
		проекцию введения спицы в пяточ-
		ную кость, следует провести одну
		линию параллельно длинной оси
		малоберцовой	кости, отступя в
		дорсальном направлении от задне-
		го края латеральной лодыжки на
		1 см, вторую линию — перпендику-
		лярно первой на 1—1,5 см дисталь-
		нее нижнего	края латеральной
		лодыжки. В точку пересечения ука-
		занных линий вводят спицу (она
		соответствует центру пяточной кос-
		ти). Точку для введения спицы в об-
		ласти локтевого отростка		находят
		при сгибании предплечья под пря-
		мым углом в локтевом суставе, от-
		ступя на 2,5—3 см дистальнее от
		вершины локтевого отростка и на
		1,5—2 см в велярном направлении
		от гребня локтевой кости		Спицу
		вводят, оттеснив мягкие ткани пер-
Рис. 11. Места и направ-		пендикулярно	продольной		оси
ление введения спиц для		предплечья. В плечевую кость спи-
скелетного	вытяжения на	цу проводят на 0,5—1 см прокси-
верхней и	нижней конеч-	мальнее ее надмыщелков, перпен-
ностях
		дикулярно длинной оси плеча.
		С к е л е т н а я т я г а за			кос -

ти ч е р е п а . В асептических условиях, под местной анестезией (по 5—10 мл 1% раствора новокаина с обеих сторон) через разрезы кожи (до 1 — 1,5 см) в области теменных бугров сверлом с ограничителем наносят фрезевые отверстия глубиной 4 мм, у детей — 3 мм. Острые иглы клемм вводят в отверстия с тем расчетом, чтобы, проникнув через наружную костную пла-

(схема).

стинку, они		погрузились в
губчатую костную ткань. При
правильной технике (соответ-
ствие	отверстий клеммам),
рациональном подборе грузов
возможно вытяжение не ме-
нее 10 нед с периодическим
изменением положения боль-
ного для профилактики про-
лежней.
Для скелетного вытяжения
за скуловые дуги под местной
анестезией (5—10 мл 0,5—1%
раствора новокаина) с соблю-
дением асептики через сере-
дину	верхнего	края скуловой	Рис. 12. Скелетное
кости	толстой	крутой иглой	вытяжение за скуловые дуги

проводят прочную капроновую нить (рис. 12). Концы нити

натягивают, ее петля погружается в подкожную клетчатку, охватывая дугу скуловой кости. Таким же способом проводят нить с другой стороны. На нити с обеих сторон нанизывают пропитанные спиртом шарики. Нити перекидывают через прикроватный блок или укрепляют в винтовом устройстве операционного стола так, чтобы они отстояли от кожных покровов лица и головы.

Скелетная тяга'— только одно звено в системе постоянного скелетного вытяжения. В эту систему входят правильная укладка больного и поврежденного органа, точное направление тяг и их рациональная нагрузка, сочетание скелетной и клеевой тяги на других сегментах поврежденной конечности, применение дополнительных вправляющих и фиксирующих петель (приспособлений), противовытяжение.

Вытяжение при повреждениях конечностей, позвоночного столба, таза, грудной клетки осуществляют на жесткой кровати; можно под матрац на обычную кровать положить деревянный щит. Поврежденную верхнюю конечность помещают на отводящей шине, а при строгом постельном режиме используют различные рамы, блоки и другие специальные прикроватные приспособления. Эффективна система постоянного вытяжения на постели, разработанная Харьковским НИИ ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко; эта система или ее элементы являются методом выбора у пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями, когда наложение отводящих шин, аппаратов на грудную клетку противопоказано (см. Пере-

ломы конечностей. Перелом плеча надмыщелковый). Нижнюю конечность для длительного вытяжения помещают в различные аппараты и шины (Брауна, Белера, Ситенко, Шулутко, Богданова, ЦИТО и др.; надкроватные рамы, жесткие ортопедические подушки). Важным моментом является правильное натяжение гамачка на шине. При слабом натяжении возникают деформации с «провисанием» отломков под углом, открытым кпереди (вверх), а при чрезмерно тугом — с углом, открытым кзади.

Чтобы придать нужное положение конечности на шине, аппарате и устранить напряжение мышц неповрежденного сегмента, скелетную тягу сочетают с клеевой или манжетной на другчх сегментах поврежденной конечности. Клеевая и манжетная тяга, способствуя расслаблению мышц всей поврежденной конгчьости, направлена на профилактику контрактур суставов в результате длительного вынужденного положения конечности. Так, для профилактики пассивной установки стопы в положении подошвенного сгибания, приводящей к развитию стойкой контрактуры («конская стопа»), при постоянном вытяжении нижней конечности стопу следует подвешивать на специальной петле — «подстопниг.е», сшитой индивидуально для каждого Сольного. Тягой 0,25—0,5 кг за эту петлю стопа удерживается в функционально выгодном положении под углом 90—95°.

При переломах диафкза костей, преимущественно на уровне средней трети, конечности придают среднефизиологическое пли близкое к нему положение, при котором достигается максимальное расслабление и физиологическое равновесие между мышцами-антагонистами. Среднефизиологическое положение для руки: отведение от туловиша ьо фронтальной плоскости 60°, вперед 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, среднее между пронацией и супинацией потожение предплечья; тыльное сги-

Рис. 13. Среднее физиологическое положение для верхней и нижней конечностей.

бание кисти 30° (угол 150°); пальцы кисти в положении «на мячике», полусогнуты примерно до 120° во всех суставах. При переломе нижней конечности тазобедренный сустав согнут под углом 140% коленный — 150°, голеностопный — 90° (рис. 13).

При переломах на уровне дистальной или проксимальной трети диафиза и особенно в метаэпифизарных зонах, когда относительно короткий отломок действием односуставных мышц резко смещается, приходится отклоняться от среднефизиологического положения, чтобы поставить периферический сегмент в состояние или крайнего отведения, или резкого сгибания и даже разгибания.

Больных с компрессионными переломами тел позвонков укладывают на наклонной плоскости. При флексионном переломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи подкладывают валик (тягу направляют по оси позвоночного столба и книзу). При экстензионном переломе голову больного поднимают, подкладывая валик необходимой высоты (тягу соответственно направляют по оси и кверху).

Больной со скелетным вытяжением не должен испытывать неудобств, грузы не должны стягивать его к ножному концу кровати или в сторону при вытяжении за конечности. В системе постоянного вытяжения обязательно предусматривают «противовытяжение». При применении небольших грузов (до 3—4 кг) противовытяжение обеспечивается трением тела больного о постель, упором здоровой ноги в специальное приспособление в ножном конце кровати (можно использовать простой деревянный ящик), фиксацией туловища больного различными матерчатыми петлями с ватно-марлевыми подкладками, спицами, лифчиками (у детей), упором подмышечной впадины в металлические штанги (также с ватно-марлевыми прокладками) и т. д. При применении относительно больших грузов поднимают ножной конец кровати на 30—40 см.

Ежедневно проверяют правильность укладки больного и положение поврежденной конечности на шине, натяжение гамаков, совпадение углов шины с заданными углами сгибания или отведения сегментов конечностей, совпадение оси конечности, позвоночного столба с направлением тяги; сравнивают длину поврежденных и здоровых сегментов конечностей. Положение поврежденного органа и состояние системы вытяжения должен контролировать и сам пострадавший.

В лечении переломов костей методом скелетного вытяжения различают две ф а з ы — репозиционную и ретенционную. Длительность репозиционной фазы от нескольких часов до 3—4 сут (в отдельных случаях до 1 нед). Скелетная тяга позволяет устранить смещения по длине, восстановить ось сегмента. Наиболь-

шее распространение получила репозиция возрастающим грузом, обеспечивающая расслабление и растяжение мышц и сопоставление отломков.

У стариков и лиц с дряблой мускулатурой, повреждениями мышечной ткани (при открытых переломах) ретракция мышц ослаблена и для ее преодоления необходимы гораздо меньшие усилия. При сильно развитой мышечной системе конечностей груз необходимо увеличивать, но не допускать перерастяжения отломков (табл. 4). Особое значение образование диастаза приобретает при поперечной линии излома, поскольку диастаз может стать причиной замедленной консолидации. Однако неровности излома (зубцы, выступы, выколы кортикального слоя, мелкие отломки) иногда не позволяют устранить смещение без некоторого перерастяжения фрагментов. В подобных ситуациях создают кратковременное перерастяжение и одновременно накладывают боковые или фронтальные вправляющие петли, давящие пелоты, проводят спицы с упорами и т. п. Ежедневно пальпаторно, путем измерения длины поврежденного сегмента контролируют положение отломков. На 2—4-е сутки после поступления больного выполняют контрольную рентгенографию в палате. После сопоставления отломков в течение 2—3 дней груз постепенно уменьшают (на 1—2 кг).

Таблица 4. Приблизительные величины грузов для скелетного

вытяжения при свежих переломах у взрослых

Перелом	/	Груз,кг
	начальный	максимальный	конечный
Бедро	5—6	8—10	3,5—4,5
Голень	3—\	5—7	2,5—3
Плечо	2,5—3	4—6	2—2,5

Ретенционная фаза (удержания) длится от момента сопоставления до появления первичной спайки между фрагментами (от 2 до 4 нед) в зависимости от возраста больного, характера повреждения и других факторов. Следует избегать как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов. Сохраняющееся сопоставление отломков, кроме клинических данных, должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием. К концу ретенционной фазы силу вытяжения (груз) постепенно уменьшают.

Сроки и особенности вытяжения зависят от локализации и характера перелома, возраста пострадавшего (см. Переломы костей конечностей). Всю систему скелетного вытяжения (основную тягу, боковые вправляющие петли, пелоты, спицы с упора-

Рис. 14. Манжета-лонгета для вытяжения.

1 — стандартная манжета;

2 — полиэтиленовая лонгета;

3 — деротационная пластина.

ми и т. п.) обычно оставляют до сращения отломков. Клинически это выражается отсутствием подвижности в месте перелома, больной может безболезненно поднять поврежденную конечность. Рентгенологически определяется начало обызвествления мозоли. Скелетное вытяжение заменяют клеевым или, не прекращая тяги, конечность фиксируют гипсовой повязкой, а спицу удаляют.

При лечении переломов костей конечностей методом скелетного вытяжения широко применяют ЛФК, массаж, различные физиотерапевтические средства (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Нарушение асептики при проведении спицы или клеммы; неправильный выбор места введения спицы (проникновение спицы в сустав, повреждение сосудов, затруднения при репозиции); неправильный выбор грузов; неправильное положение конечности во время вытяжения; неправильное направление тяги; несвоевременная замена скелетного вытяжения гипсовой повязкой (повторное смещение отломков); перелом спицы, прорезывание ею поротичной кости; тромбоэмболические осложнения, гипостатические пневмонии, обусловленные длительным нефизиологическим положением в постели, гиподинамией и гипокинезией.

Манжетное вытяжение. Применяют стандартные манжеты со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности, тогда, когда требуется небольшое растягивающее усилие (дисциплинирующее вытяжение). Для удержания стопы под прямым углом к голени и предупреждения ротационных смещений применяют манжету-лонгету [Чернов А. П., 1976]. Приспособление (рис. 14) состоит из стандартной манжеты, полиэтиленовой лонгеты и деротационной пластины. К лонгете фиксируют манжету из прочной ткани, деротационную пластину и ремень для фиксации стопы.

Накожное (клеевое) вытяжение. Применяют полосы липкого пластыря, клей различного состава (клеол и цинк-желатиновая паста), матерчатые бинты разной ширины. Как самостоятельный метод лечения имеет ограниченные показания, поскольку допускает применение грузов не больше 2—3 кг, вызывает раздражение кожи. Накожное вытяжение применяют при лечении вко-

леченных переломов и переломов без смещения отломков, когда необходимо только удержание сегмента конечности в правильном положении; для лечения некоторых переломов плеча; после устранения вывихов, артропластики, ампутации конечностей; в сочетании со скелетным вытяжением и после снятия скелетного вытяжения на относительно короткое время. Кроме того, накожное вытяжение применяют при лечении переломов бедра у детей моложе 3 лет.

Для вытяжения полосы обычного липкого пластыря приклеивают на наружную и внутреннюю поверхности сегмента, на проксимальном, диетачьном и среднем уровнях продольные полсгы закретяют циркулярными турами липкого пластыря. При этом избегают образования перетяжек, складок, сдавления конечности, особенно в местах костных выступов. На концах продельных полос крепят фанерные дощечки с отверстиями в центре или па.ю':кн-распорки К тем и другим прикр^п~л-от 1ину ры для тяги Матерчатые бинты располагают аналогично и крепят к коже сегмента с помощью клея.

Методика клеевого вертикального в ы т я ж е н и я у р е б е н - ка: наружную и внутреннюю поверхности бедра и голени покрывают разогрею"! на водяной баке цинк-желатинозой пастой (окиси цинка 100 г, желатина 200 г, дистилчироваччсй воды ЗСО мл, гтицеринз 400 мл). На пасту накладывают широкие мл-

Рис. 15. Вертикальное клеевое вытяжение при переломе бедра у ребенка

198

терчатые бинты. Бинт ведут от вершины большого вертела по наружной поверхности бедра и голени через подошвенную поверхность стопы, где оставляют петлю для прикрепления груза, и далее по внутренней поверхности голени и бедра до паховой складки.

Бинт укрепляют поперечно циркулярными турами, но не туго во избежание отека. В петлю бинта со стороны подошвы вставляют фанерную дощечку размером 6x4 см с отверстием в центре, через которое проводится шнур для груза. После этого ребенка укладывают на спину; конечности придают вертикальное положение. Шнур с грузом перебрасывают через блок, фиксированный на дуге или раме над постелью больного. Груз с помощью второго блока целесообразно вывести за пределы кровати. Груз подбирают с таким расчетом, чтобы таз больного с поврежденной стороны был приподнят на 2—3 см над плоскостью кровати. Здоровую ногу ребенка необходимо фиксировать с помощью петли к спинке ножного конца кровати (рис. 15). Продолжительность вытяжения в среднем 10—15 дней.

ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА широко и успешно применяется в травматологической практике. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягким, без комков, быстро отвердевающим и прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые части гипса и 1 часть воды. С теплой водой (до 40°С) гипс отвердевает быстрее. Для ускоренного отвердевания в воду добавляют квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не более 4%), Если гипс хороший, то кашица консистенции жидкой сметаны размазывается тонким слоем на стекле; затвердевает через 5—6 мин, при надавливании пальцем затвердевшая масса не деформируется и не крошится, на поверхности не выступает влага. Правильно изготовленное изделие из гипса затвердевает через 5—6 мин, не крошится. Отсыревший гипс следует просушить на железном листе при температуре не выше 120°С. После этого еще теплый гипс не должен выделять влагу (зеркало, помещенное над гипсом, не запотевает). Гипс перед употреблением следует просеивать через мелкое сито.

Для гипсования выделяют специальную комнату, оборудованную умывальником с теплой водой и специальным сливом для воды, смешанной с гипсом. Необходимы шкаф для хранения гипса и заранее заготовленных бинтов и лонгет, стол для укладки больного (лучше специальный ортопедический), различные подставки, несколько эмалированных тазов и специальные инструменты для обработки и снятия гипсовых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок, гипсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи. Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). Кроме бинтов, следует заранее приготовить

лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1 м. В отдельных случаях готовят индивидуальные лонгеты. Торакобрахиальная гипсовая повязка — толщина 7—9 слоев, 10м стандартной марли (5,2 кг гипса); кокситная повязка— толщина 8—10 слоев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на голень циркулярная — 7—9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная — 6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье— 6—8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса). Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками и погружают в таз с водой. Когда бинт полностью промокнет (перестают выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует выкручивать бинт.

О с н о в н ы е п р а в и л а наложения . 1. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью неподвижно в положении, удобном для наложения повязки. Травматолог и его помощники должны работать согласованно. Травматолог сопоставляет отломки и не всегда участвует в наложении повязки. Накладывающий гипсовую повязку помощник должен учитывать положение рук врача, фиксирующего отломки. Фиксация костных фрагментов руками прекращается лишь тогда, когда эту роль начнет выполнять окрепшая гипсовая повязка. 2. Каждым ходом гипсового бинта перекрывают 2/з предыдущего тура, бинтуя от периферии

кцентру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать

изатем расправить с противоположной стороны. Каждый пос-

ледующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. 3. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы (лодыжки, область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. 5. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же вре-

мя не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение и иннервацию. 6. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. 7. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения кости, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку. 8. После наложения повязки больного укладывают на непрогибающуюся, не очень жесткую кровать. Чтобы повязка

не вызывала никаких болезненных ощущений, пострадавшего следует уложить в постели так же, как и во время наложения

гипсовой повязки.

Виды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногда стерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Ги п - с о в а я п о в я з к а без п о д к л а д к и , благодаря плотному об-