Краснов - Травматология. Справочник

Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии. Применяя различные виды блокад (с учетом показаний), можно ослабить влияние травмы на организм, предупредить развитие воспалительного процесса, в некоторых случаях — остановить его в серозной или инфильтративной фазе, а абсцедирующие формы привести к более быстрому отграничению. При этом также возможно выявление скрытого воспаления, а при подострых и некоторых хронических инфильтративных формах посттравматического воспаления наступает улучшение трофики, а иногда и ликвидация процесса. С помощью новокаиновых блокад можно разрешить спазм или атоническое состояние кишечника, мускулатуры конечностей, сосудов. Футлярная новокаиновая блокада применяется также при укусах ядовитыми змеями нижних или верхних конечностей. Под ее влиянием перестает нарастать и затем ликвидируется токсический отек конечности.

П о к а з а н и я : травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечнополосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями.

П р о т и в о п о к а з а н и я : терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.

Приготовление раствора новокаина по прописи А. В. Вишневского — см. Анестезия местная инфильтрационная. Не следует готовить раствор новокаина на дистиллированной воде, поскольку такой раствор отрицательно влияет на парциальное давление электролитов в тканях и вызывает гемолиз эритроцитов. В изотоническом растворе хлорида натрия новокаин разлагается, вызывая интоксикацию. Новокаин для блокад употребляют

в теплом виде. Кожу обрабатывают спиртом, раствором йода, зону блокады ограничивают стерильным бельем. Специальной подготовки больного не требуется. Больного следует уложить. Блокаду начинают с «лимонной корочки» путем внутрикожного введения 2 мл раствора новокаина. Затем берут длинную иглу и 10или 20-граммовый шприц и послойно инфильтрируют ткани, все время предпосылая ходу иглы струю раствора.

После блокад у некоторых больных возможны явления ток- сико-резорбтивного действия новокаина. Следует помнить, что новокаин дает гипотензивный эффект, поэтому к проведению новокаиновых блокад при шоке до восполнения ОЦК нужно относиться с осторожностью.

Б л о к а д а б е д р е н н о г о н е р в а выполняется в целях профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конечностей.

Т е х н и к а . Больного укладывают на спину. Отступя от точки пульсации бедренной артерии под паховой связкой на 1—1,5 см кнаружи, перпендикулярно коже вкалывают иглу на глубину 1 см. После появления парестезии с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание голени наступает через 10—15 мин после введения новокаина.

Блокада в а г о с и м п а т и ч е с к а я (шейная) . Применяют для профилактики и лечения шока при травмах грудной клетки; при сотрясении головного мозга, особенно гипотензионном синдроме; остром отеке легких и других острых процессах в легких и плевре; посттравматических пневмониях.

Техника . Больного укладывают на спину, голову сильно повертывают в противоположную от хирурга сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7—10 см. Рука больного на стороне блокады оттягивается книзу, благодаря чему соответствующее плечо опускается. Указательный палец левой руки хиоурга находится у заднего края грудинно-ключично-со- сцевидной мышцы, на уровне середины и места перекреста ее с наружной яремной веной. Тонкой иглой делают кожный желвак. Сильно надавливая указательным пальцем в этом месте, хирург смещает органы шеи кнутри. Длинную иглу шприца с 0,25% раствором новокаина вкалывают у верхушки пальца и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность поперечного отростка IV шейного позвонка. Раствор посылают малыми порциями — по 2— 3 мл. Шприц неоднократно снимают с иглы, чтобы предупредить повреждение сонной артерии и яремной вены. Дойдя до кости (поперечный отросток IV или V шейных позвонков), вводят от 40 до 60 мл раствора. Эффект блокады удостоверяется

появлением на этой же стороне синдрома Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока, гиперемия щеки и конъюнктивы).

Б л о к а д а в н у т р и б р ю ш н а я ч р е в н ы х н е р в о в (по Б р а у н у ) . Применяют как меру профилактики и борьбы с шоком при лапаротомии по поводу повреждений органов брюшной полости.

Т е х н и к а . После вскрытия брюшной полости приподнимают левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натянутый малый сальник пальцем нащупывают аорту в месте отхождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этой зоне, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. Палец проникает между аортой и полой веной. В это место по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упирается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем, оттянув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают шприц и вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, омывает оба чревных нерва.

Б л о к а д а в н у т р и к о с т н а я п р о л о н г и р о в а н н а я . Применяют при тяжелых механических травмах конечностей с целью общего трофического воздействия на поврежденные ткани; снятия капиллярного спазма; нормализации проницаемости сосудов и регионарного кровотока; длительного воздействия на микробную флору и ее токсины антибиотиками и биологически активными веществами.

Т е х н и к а . В глухой гипсовой повязке (чаще на голени) делают отверстия, позволяющие ввести в кость стандартную иглу для внутрикостной анестезии (обычно в области мыщелков, внутренней лодыжки, пяточной кости и т. д.). Ежедневно внутрикостно вводят 0,5% раствор новокаина на крупномолекулярном белковом растворе (пролонгаторе). Для этого 10 мл 5% стерильного раствора новокаина тщательно смешивают с 90 мл желатиноля или аминопептида, аминокровина и т. п. В раствор добавляют антибиотики, к которым чувствительна микрофлора раны. Внутренний кортикальный слой (эндост) имеет высокую болевую чувствительность.

Для снятия боли перед переливанием коктейля медленно вводят 5 мл 2% раствора новокаина. Жгут, наложенный выше гипсовой повязки, снимают через 15 мин после окончания блокады; на курс 8—12 ежедневных внутрикостных противовоспалительных блокад. По стихании острых воспалительных явлений через 2—4 нед после травмы больному повторяют курс пролонгированных блокад, но уже с целью улучшения трофики.

Антибиотики заменяют антигистаминными препаратами, витаминами, спазмолитиками. Блокады выполняют по той же методике. Игла остается в кости на весь курс лечения. При этом следует строго соблюдать стерильность. Между инъекциями в иглу вводят мандрен.

Б л о к а д а в н у т р и т а з о в а я (по Л. Г. Школьникову, В. П. Селиванову) показана при множественных переломах костей таза, преимущественно заднего полукольца, тяжелых механических травмах нижних конечностей (преимущественно на уровне бедра), последствиях травм магистральных сосудов нижних конечностей.

Т е х н и к а . Положение больного лежа на спине. На 1 см кнутри и несколько кверху от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой анестезируют участок кожи 0,25% раствором новокаина. Затем вкалывают иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с раствором новокаина, через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина; рука хирурга все время ощущает близость подвздошной кости. По указанной методике конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина.

При одностороннем переломе вводят 400—500 мл раствора новокаина на стороне перелома, а при двустороннем — по 250— 300 мл с каждой стороны. Для предупреждения вытекания новокаина из иглы при очередном наполнении шприца следует закрывать ее павильон стерильным шариком. Осложнения связаны с индивидуальной непереносимостью новокаина и выражаются в головокружении, усиленном потоотделении, учащении пульса, падении АД. В этих случаях блокаду следует прекратить и ввести больному 1—2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения можно добавлять к раствору новокаина 1 мл 1% раствора эфедрина.

З а г р у д и н н а я н о в о к а и н о в а я б л о к а д а показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при повреждениях грудной клетки.

Те х н и к а. Положение больного лежа на спине, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Анестезируют кожу над серединой вырезки рукоятки грудины до ее внутреннего края. Затем изогнутую иглу длиной 15—18 см (изгиб открыт кпереди) проводят за рукоятку грудины, скользя по ее задней поверхности в строго сагиттальной плоскости, продвигая иглу книзу (вслед за струей раствора) до дуги аорты, которая ощущается как упругое пульсирующее образование. В этой позиции в пе-

реднее средостение вводят 50 мл подогретого до 30°С 0,5% раствора новокаина. Действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высокочувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Загрудинная блокада может быть неэффективной, если раствор новокаина попадет не в средостение, а в плевральную полость, что возможно при отклонении иглы от средней линии грудины.

Б л о к а д а м е ж р е б е р н а я показана при переломах ребер (одиночных и множественных).

Т е х н и к а . Больного укладывают на здоровый бок. Тщательной пальпацией определяют место наибольшей болезненности или крепитации отломков (специально вызывать ее не следует). Боль устраняет анестезия межреберных нервов, которую производят следующим образом: иглу со шприцем, наполненным 1% раствором новокаина, вкалывают в область поврежденного ребра у его нижнего края до кости. Здесь вводят 2 мл раствора новокаина, затем конец иглы смещают под нижний край ребра и далее осторожно продвигают иглу по задней поверхности ребра, куда вводят такую же порцию раствора. При множественных переломах ребер блокаду следует проводить соответственно

каждому месту	перелома.
Б л о к а д а	м е с т а п е р е л о м а . Анестезия кожи над мес-

том закрытого перелома. Иглой пунктируют гематому, о чем свидетельствует поступление крови в шприц при отсасывании, и вводят 10—20 мл 1—2% раствора новокаина. Обезболивающий эффект можно продлить применением спирт-новокаиновой смеси, состоящей из 1 части спирта-ректификата и 9 частей раствора новокаина. Сначала вводят 9 мл 2% раствора новокаина, затем 1 мл 96° спирта.

Б л о к а д а в е р т е б р а л ь н а я (по Ш н е к у ) показана как мера профилактики шока при переломах тел позвонков. Протяженность и уровень зависят от места повреждения и количества поврежденных позвонков.

Т е х н и к а . Положение больного на животе. Ориентир — болезненный и выступающий при пальпации остистый отросток поврежденного позвонка. Иглу вводят паравертебрально, отступя на 3—4 см в сторону от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков из-за косого положения остистых отростков иглу вкалывают на 2—3 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направление остистых отростков место вкола располагается на уровне соответствующего остистого отростка. После

анестезии кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под углом 35° к горизонтали. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 0,25% раствор новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на глубине 8—10 см она достигает тела позвонка. После появления из иглы раствора, окрашенного кровью, в гематому вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина.

Б л о к а д а п а р а в е р т е б р а л ь н а я (в т о ч к а х в ы х о д а к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в ) показана как мера борьбы с шоком и его профилактики при повреждениях груди. Сторона, уровень блокады, ее протяженность соответствуют локализации переломов ребер.

Т е х н и к а . Положение больного на здоровом боку или животе (в зависимости от характера травмы). На 3 см кнаружи и несколько выше от остистого отростка грудного позвонка в направлении под острым углом кпереди и вверх до упора в поперечный отросток позвонка вводят иглу со шприцем, наполненным 0,25% раствором новокаина. Затем, слегка оттянув иглу, проводят ее под поперечным отростком на глубину 0,5 см и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Перед этим следует убедиться, что игла не находится в полости плевры или в кровеносном сосуде (поршень шприца потянуть слегка назад).

Обычно блокаду делают с одной или двух сторон на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных корешков должно на 1—2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер или перекрывать зону повреждения при травме мягкотканного аппарата.

О с л о ж н е н и я : повреждения иглой плевры, что выражается дополнительными болевыми ощущениями, кашлем. При этом следует извлечь иглу на 0,2—0,3 см.

Б л о к а д а п а р а н е ф р а л ь н а я ( п о я с н и ч н а я ) показана при шоке вследствие травмы органов брюшной полости или забрюшинного пространства; острой почечной недостаточности после тяжелых механических травм; постгемотрансфузионном шоке; спастических и атонических состояниях полых органов живота, обусловленных травмой; послеоперационном парезе кишечника; висцеральных болях, воспалительных инфильтратах в брюшной полости и других состояниях, не требующих срочных оперативных вмешательств; последствиях травм магистральных сосудов конечностей с трофическими нарушениями.

Т е х н и к а . Больного укладывают на бок с валиком под поясницей. В точке, расположенной по биссектрисе реберно-ди- афрагмального угла, несколько кпереди от концов ложных ребер с помощью тонкой иглы делают «лимонную корочку». Через

нее в глубину тканей строго перпендикулярно поверхности кожи и по направлению к пупку проводится длинная игла (до 12 см), соединенная со шприцем, наполненным 0,25% раствором новокаина. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылается струя раствора новокаина. При этом неоднократно проверяют поступление крови и обратное вытекание вводимого раствора. Кончик иглы, пройдя сквозь мышечный слой и задний листок почечной фасции, проникает в межфасциальное околопочечное пространство. Если из павильона иглы показывается кровь, то иглу следует слегка извлечь и немного изменить направление ее дальнейшего продвижения. На проникновение иглы в околопочечную клетчатку указывает прекращение обратного тока раствора из иглы при снятии шприца — «сухая игла». Кроме того, игла, находящаяся в околопочечном пространстве, колеблется в такт дыханию. В паранефрий вводят 60—80 мл 0,25% теплого раствора новокаина. В зависимости от показаний проводят блокаду с одной или обеих сторон.

Ошибки: введение новокаина в толщу поясничных мышц, о чем свидетельствует обратное вытекание раствора из иглы; прокол почки — в игле появляется кровь; прокол кишечника — выделение газа и кишечного содержимого из иглы.

Б л о к а д а п л е ч е в о г о с п л е т е н и я (по Куленкамп - фу) показана как противошоковая мера при травме верхних конечностей, для устранения вывихов, репозиции переломов.

Те х н и к а. Больного укладывают на спину. Плечевое сплетение блокируют в том месте, где 3 его ствола, пройдя между лестничными мышцами, расположены на I ребре по наружному краю подключичной артерии. Иглу вкалывают сразу же над серединой ключицы по наружному краю пульсирующей подключичной артерии, на которую ставят палец левой руки. Если пульсация из-за обильной подкожной жировой ткани не определяется, то следует вкалывать иглу в том месте, где верхний край ключицы пересекается линией, являющейся продолжением наружной яремной вены. Из этой точки иглу вкалывают по направлению к остистому отростку II грудного позвонка и продвигают вглубь, пока не появится парестезия в кисти или игла не упрется в I ребро. По мере продвижения иглы все время вводится 0,25% раствор новокаина. Отодвинув иглу на 2—3 мм от кости и добившись парестезии, вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. Если удалось получить явную парестезию в кисти, то анесте-

зия всей верхней конечности наступает через 5—10	мин.
Б л о к а д а п р е с а к р а л ь н а я показана при	повреждени-

ях крестца, копчика. Перед ее выполнением следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного на спине или на боку с подтянутыми к животу бедрами. Отступив кзади на 1,5—2 см

от заднего прохода, через кожный желвак между копчиком и анальным отверстием вводят длинную иглу по направлению к верхушке копчика в ретроанальное, а затем и в ретроректальное пространство под контролем левого указательного пальца, введенного в просвет прямой кишки. По мере продвижения иглы необходимо все время дробными порциями предпосылать ей раствор новокаина. Когда игла достигнет вентральной поверхности крестца, вводят оставшуюся порцию новокаина. Всего на блокаду расходуют до 150 мл 0,25% раствора. Новокаин омывает копчиковое, крестцовое и надчревное нервные сплетения. Осложнение — прокол стенки прямой кишки.

Б л о к а д а с е д а л и щ н о г о н е р в а . Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждениях нижних конечностей.

Т е х н и к а . Больного укладывают на живот. Ощупывают опознавательные точки — верхушку большого вертела и наруж-

ный край седалищной кости, из которых и проводят раствором йода две взаимно перпендикулярные линии (первую — горизонтально, вторую — вертикально). В месте их перекреста необходимо выполнить блокаду. Седалищный нерв выходит из малого таза через большое седалищное отверстие, где ложится между грушевидной мышцей и нижним краем большого седалищного отверстия. В этом месте на протяжении 1—1,5 см седалищный нерв лежит непосредственно на кости (седалищной ости). Здесь его положение довольно постоянно, а кость, на которой он лежит, является удобным ориентиром.

Иглу в точке перекреста линий вводят строго перпендикулярно до кости. Если на глубине 8—12 см (в зависимости от толщины жировой клетчатки) игла в кость не упирается, то ее следует слегка извлечь (на 1—2 см) и изменить направление по сагиттальной плоскости кверху, пока она не упрется в кость или у больного не появятся парестезии в подколенной или подошвенной областях. При этом иглу вытягивают обратно на 2—3 мм и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через 15—20 мин.

Ф у т л я р н а я б л о к а д а к о н е ч н о с т е й . Применяют в случаях шока при тяжелых травмах, ожогах, отморожениях, озноблениях конечностей, при посттравматических воспалительных процессах, посттравматических сосудистых расстройствах, контрактурах, вяло гранулирующих ранах, язвах; при укусах ядовитыми змеями.

Т е х н и к а . При футлярной блокаде плеча или бедра раствор новокаина подводят к кости путем инъекции в передний и задний мышечные футляры бедра и плеча. Иглу вкалывают на передней и задней поверхностях бедра или плеча в стороне от

Рис. 9. Футлярные новокаиновые блокады конечностей.

крупных сосудов и нервов. На коже делают предварительно небольшой желвак раствором новокаина. Затем длинную иглу проводят через желвак до кости и медленно вливают всю порцию раствора новокаина по окружности конечности, направляя иглу веерообразно сначала с передней, затем с задней точек навстречу друг другу (рис. 9).

Обычно для блокады бедра достаточно 200 мл 0,25% раствора, голени— 120—150 мл, плеча— 100—150 мл, предплечья — 100—120 мл.

ВЫТЯЖЕНИЕ ПОСТОЯННОЕ — один из ведущих методов лечения повреждений органов опоры и движения и их последствий. С помощью постоянной тяги, действующей дозированно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации. Кроме того, постоянным вытяжением достигается удержание отломков, суставных концов костей и всего сегмента в необходимом положении. Постоянное вытяжение осуществляют с помощью различных материалов, инструментов, приспособлений, грузов. В зависимости от показаний при лечении повреждений органов опоры и движения применяют скелетное, манжетное и накожное вытяжение.

Скелетное вытяжение. Тягу непосредственно за кости чаще всего применяют при лечении переломов костей конечностей, реже — для лечения повреждений позвоночного столба, таза, грудной клетки. Пострадавший должен соблюдать заданный режим и активно участвовать в процессе лечения. П о к а з а н и я : закрытые и открытые диафизарные, около- и внутрисуставные

переломы и переломовывихи конечностей; подготовка больного к операции (остеосинтез, устранение застарелого вывиха, эндопротезирование и т. п.); переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночного столба, переломы и переломовывихи таза, переломы ребер, грудины с образованием «реберных клапанов»

инарушением биомеханики дыхания.

Пр о т и в о п о к а з а н и я : состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах; переломы конеч-

ностей при повреждении спинного мозга; переломы со значительной зоной повреждения мышц; воспаление и нагноение в месте предполагаемого введения спицы; тяжелые сопутствующие заболевания, не поддающиеся комплексному лечению и угрожающие летальным исходом во время вытяжения или развитием угрожающих, жизни осложнений; расстройства психики, дебильность, эпилепсия. Относительные противопоказания к скелетному вытяжению — ранение по задней поверхности сегмента, тяжелые множественные, сочетанные повреждения. С особой осторожностью метод применяют у больных старческого возраста, когда длительное вынужденное положение в постели может привести к тромбоэмболическим осложнениям, развитию гипостатических пневмоний, пролежням.

Тяга при скелетном вытяжении конечностей осуществляется спицей из нержавеющей стали, проведенной через кость и укрепленной в скобе, или специальными клеммами различных конструкций, введенными в кость. При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение осуществляют за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм или скоб, а также нитями за скуловые дуги. При переломах

Рис. 10. Схема демпферированного скелетного вытяжения.