Краснов - Травматология. Справочник

леганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызвать пролежни. Ги п с о в у ю п о в я з к у без п о д к л а д к и применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Складки, возникающие при изменении хода бинта, необходимо укладывать на лонгету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глухие, окончатые и мостовидные).

После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации л о н г е т у хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. Она может быть постоянной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью, с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, нейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и т. д.)

Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная,

	кольцеобразная гипсовые
	повязки (Волковича, Дель-
	бе, Харьковского НИИТО).
	Их применяют преимуще-
	ственно при переломах го-
	лени в нижней трети и
	переломах лодыжек. Для
	наложения У-образной по-
	вязки заготавливают 6- или
	8-слойную лонгету шири-
	ной 8—10 см. Длина лонге-
	ты обычно соответствует
	расстоянию от внутренней
	до наружной поверхности
	коленного		сустава	(на
	уровне	суставной щели)
	через стопу. Повязку на-
	кладывают непосредствен-
	но на кожу. Лонгету укла-
	дывают	по	внутренней
	поверхности		голени,	оги-
	бая пяточную область, и				Рис.	16.	Рис.	17.
	продолжают		по наружной
					Окончатая		Мостовидная
	поверхности голени. Лон-
					гипсовая	повязка.	гипсовая	повязка.

гету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты снимают марлевый бинт и укрепляют ее 3 гипсовыми кольцами: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и на середине между верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости, не ограничивает движений в коленном и голеностопном суставах.

Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит название окончатой повязки (рис. 16).

При ранении по всей окружности конечности накладывается м о с т о в иди ая п о в я з к а . К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают 2—3 металлические дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций (рис. 17).

Г и п с о в а я п о в я з к а п р и п о в р е ж д е н и я х п о з в о - н о ч н и к а (к о р с е т). В зависимости от уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины (рис. 18). При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку; верхнегрудного — подбородок, шею, затылок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного — грудную клетку, живот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. Больному придают нужное положение, туловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо следует защитить костные выступы (гребни подвздошных костей,

Рис. 18. Схема фиксации позвоночника гипсовым корсетом в зависимости от локализации очага поражения.

остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых бинтов. Начинают бинтование снизу вверх, оно тугое в области таза и талии и несколько свободнее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в СБОЮ очередь — на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Т о р а к о б р а х и а л ь н у ю п о в я з к у вначале накладывают на туловище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, доугую по задьгнарулной гсзерлкости. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать течевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки обрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и ье сграннчизгга движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки несводимо тщатечьно отмоделирова^ь.

П о в я з к ;< п р и п о в р е ж д е н и я х л о к т е в о г о с у е т а - ь а , п р е д п л е ч ь я и к и с т и . В з.-.зисимости от характера и

Рис. 19. Торакобрахигльиая

гипсовая повязка.

Рис. 20. Тазобедренная гипсовая повязка.

уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-цирку- лярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья — от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти — от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев зависит от особенностей повреждения. Верхние и нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы.

Т а з о б е д р е н н у ю ( к о к с и т н а я ) п о в я з к у накладывают на ортопедическом столе (можно пользоваться тазодержателем и подставками для ног; под спину больного подкладывают различные приспособления). Нижнюю часть туловища обертывают ватно-марлевой подкладкой, небольшие ватные подушечки подкладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, коленный и голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть живота (для создания некоторого пространства) кладут плоскую клеенчатую подушку. Повязку начинают с укладывания 2 или 3 гипсовых лонгет вокруг таза и живота, которые фиксируют гипсовыми бинтами. Затем накладывают 2 метровые лонгеты по задней и наружной поверхностям, от пояса нижних конечностей до нижней трети голени. Их тоже фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Двумя-тремя взаимно перпендикулярными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав. Коленный сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети бедра до средней трети голени и фиксируют циркулярными турами бинта. Последнюю лонгету кладут на заднюю поверхность голени и стопы от кончиков пальцев до ягодичной складки. Всю повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами бинта. Для предупреждения пролежней в области крестца и ягодиц важно правильно обрезать кокситную повязку. Свободной оставляют область наружных половых органов и межъягодичной складки (рис. 20). При обрезании и моделировании повязки в этих участках не следует излишне освобождать ягодичные области и тем более крестец, в противном случае край повязки, как правило, вызывает образование пролежня.

Г и п с о в а я п о в я з к а при п о в р е ж д е н и я х г о л е н и и стопы. При переломах костей голени повязка должна фиксировать коленный сустав, голень и стопу, при переломах костей стопы — стопу, голеностопный сустав и голень до верхней трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные переломы. Циркулярную повязку удобно накладывать, используя лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необходимо хорошо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени (рис. 21).

Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую подстилку. При переломах костей голени, предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Циркулярные гипсовые повязки у детей на верхних конечностях могут привести к ишемической контрактуре кисти. Лонгету на верхнюю конечность следует накладывать по задней и боковым поверхностям, оставляя свободной внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность предплечья в проекции крупных Сосудистых и нервных стволов. Ее фиксируют круговыми турами мягкого бинта без малейшего натяжения, поскольку перетяжки бинта вызывают боли и отек дистальных отделов конечности. Тазобедренная гипсовая повязка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выступы у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с достаточно развитой жировой клетчаткой, поэтому повязку надо моделировать особенно тщательно.

При переломах костей голени у детей дошкольного возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повязку (лонгета должна охватывать 2/3 окружности конечности). У

Рис. 21. Гипсовая повязка при переломах костей голени и стопы в зависимости от уровня перелома.

очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2— 3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсового бинта или сменить лонгетную повязку на новую. Детям 12— 14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение первые 2—3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены.

При симптомах сдавления следует разрезать повязку вдоль по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий контроль за состоянием больного и поврежденной конечности в гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным. Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.

О ш и б к и п р и п р и м е н е н и и г и п с о в о й п о в я з к и : слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию отломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевременная (до образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизации.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ампутация. Хирургическое вмешательство, заключающееся в отсечении конечности или ее периферической части с пересечением костей. Усечение конечности на уровне сустава называют вычленением, или экзартикуляцией. Вопрос об ампутации конечности решает консилиум с участием не менее двух специалистов.

П о к а з а н и я : 1) отрыв конечности; 2) размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов; 3) гангрена конечности различного происхождения; 4) прогрессирующая гнойная инфекция конечности, угрожающая жизни больного и не поддающаяся излечению хирургическими и консервативными методами; 5) глубокие обширные циркулярные ожоги конечности, отморожения III—IV степеней, тяжелые посттравматические деформации с трофическими расстройствами, специфические и неспецифические длительные воспалительные процессы, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению и угрожающие амилоидозом внутренних органов.

Ампутацию выполняют по первичным и вторичным показаниям. Первичные показания выявляются при хирургической помощи и требуют незамедлительного отсечения поврежденной конечности. Ампутация по вторичным показаниям в связи с осложнениями повреждения обусловлена угрозой для жизни пострадавшего. Повторные ампутации выполняют тогда, когда первая не достигла цели.

Рис. 22. Схема ростковых зон нижней конечности, имеющих значение для уровня ампутаций у детей (светлым обозначена зона первоочередного значения для роста, точками — зона менее активного роста, черным — зона небольшого значения для роста)

При тяжелых расстройствах гемодинамики и дыхания (см. Шок травматический. Кровопотеря острая) необходимо стойкое восстановление этих функций до безопасного уровня до ампутации. В подобных ситуациях ампутация конечности (строго до уцелевших тканей) под совершенным обезболиванием на фоне адекватной инфузионной терапии является противошоковой мерой, прерывающей поступление в организм продуктов распада травмированных и ишемизированных тканей и патологическую импульсацию из очага поражения. При сочетанных повреждениях (см. Множественные и сочетанные повреждения) сроки в'лешательства зависят от доминирующего повреждения. Ампутацию конечности приходится отложить. Осуществляют временный гемостаз, новокзиновые блокады выше места повреждения. Только устранив непосредственную опасность для жизни пострадавшего, врач может приступить к оперативному вмешательству.

У р о в н и а м п у т а ц и й с у ч е т о м п р о т е - з и р о в а н и я определяются местом и тяжестью травмы, опасностью раневой инфекции и зависят от условии, в которых выполняется операция. По рентгеновским снимкам выявляют характер и протяжен-

ность повреждений костей. При тяжелых механических травмах конечностей на фоне шока и кровопотери вмешательство выполняют по типу первичной хирургической обработки, т. е. ампутацию производят через рану (см. Первичная хирургическая обработка), по возможности выкраивая кожно-фасциальные лоскуты. Одновременно удаляют размятые участки мышц, а кость опиливают на уровне раны. При повреждении непосредственно около сустава, крайне тяжелых нарушениях функций организма менее травматична экзартикуляция (кроме тазобедренного и плечевого суставов). Не следует пересекать конечность на более проксимальных неповрежденных уровнях, помня о возможности повторного реконструктивного вмешательства, направленного на создание функциональной культи.

Выполняя ампутации у детей, следует учитывать расположение ростковых зон костей для последующего функционального протезирования (рис. 22). П о к а з а н и я к экзартикуляцин в голеностопном и коленном суставах у детей шире, чем у взрос-

лых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше отстают в росте и в функциональном отношении более выносливы по сравнению с диафизарными культями.

Результаты протезирования во многом определяются не только длиной культи, но и состоянием окружающих кость мягких тканей (особенно мышц), амплитудой движений в проксимальном от культи суставе и др. Атипичное расположение рубцов на культе при выкраивании лоскутов в здоровых тканях, а также после различных пластических приемов почти не влияет на прогноз протезирования. Так, при протезировании нижних конечностей с жесткой тотально-контактной приемной полостью нагрузка на культю распределяется равномерно. Исключения составляют биомеханические точки: седалищный бугор, бугристость и мыщелки большеберцовой кости, испытывающие максимальное давление при опоре на конечность. Даже короткая, в пределах 4 см от промежности,, культя бедра имеет несомненные преимущества перед вычленением в тазобедренном суставе, поскольку допускает использование протезов со специальной конструкцией приемной полости. Не следует стремиться оставлять чрезмерно длинную культю бедра, ограничивающую использование функциональных коленных узлов. Короткая культя голени, даже в пределах 4 см от щели коленного сустава, при полной амплитуде движений и закрытии операционной раны кожными покровами имеет несомненные преимущества перед культями после вычленения голени в суставе. Таким больным изготовляют специальный протез с глубокой посадкой. Хорошие функциональные результаты протезирования с использованием спорности культи отмечаются после костнопластической ампутации по Пирогову.

Уровень ампутации на стопе зависит прежде всего от локализации повреждения. С точки зрения протезирования оптимальными считаются ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару (рис. 23). При дефектах кожи предпочтительнее закрывать их полнослойными лоскутами. В целях предотвращения порочного эквинусного положения культи при ампутации по Шопару следует фиксировать в таранной кости сухожилия разгибателей стопы. Оптимальными для протезирования плеча считаются культи средней и нижней третей, позволяющие использовать функциональные локтевые узлы, а также протезы с биоэлектрическим управлением. В последнем случае желательно во время ампутации раздельно подшивать мышцы-антагонисты или сшивать их между собой. На предплечье лучшие условия для протезирования создает культя нижней трети, сохранившая способность к пронационным и супинационным движениям. Эти движения обычно используются для управления функциональными протезами. Даже в современных условиях сложно протезировать культю предплечья короче 4—5 см от кожной складки локтевого сус-

Рис. 23. Схема

уровней ампутаций на стопе.

1 — по Гаранжо; 2 — по Шарп; 3 — по Лисфранку; 4 — по Бона—Иегеру, 5 — по Шопару.

тава из-за неустойчивой фиксации протеза. При короткой культе предплечья невозможно использовать протезы с биоэлектрическимуправлением.

При ампутациях в области кисти необходимо сохранять каждый миллиметр тканей, особенно пальцев, с учетом не только функции, но и косметических результатов. Осуществляя ампутацию на уровне пясти, надо оставлять возможно больший рычаг I и II или III пястной кости (особенно при недостатке кожи). В последующем можно выполнить фалангизацию I пястной кости. При ампутации на уровне запястья целесообразно сохранение обоих рядов костей, что обеспечивает более мощный рычаг культи и обеспечивает возможность последующих реконструктивных операций по созданию большого пальца. После ампутации в пределах пясти и запястья чрезвычайно важно не допустить развития контрактур и тугоподвижности лучезапястного

сустава, так как протез кисти работает за счет движений в данном суставе.

Техника . Основные этапы ампутаций: 1) рассечение мягких тканей с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов; 2) послойное пересечение мышц; 3) перевязка сосудов; 4) перепиливание костей и обработка костного опила; 5) обработка нервных стволов; 6) сшивание мягких тканей — формирование культи.

Мягкие ткани рассекают с тем расчетом, чтобы выкроенными мягкотканными лоскутами (с сохранением кожи) можно было закрыть операционную рану по площади сечения конечности. Длину лоскутов рассчитывают обычно, руководствуясь следующими принципами. Длина одного лоскута должна быть равной диаметру конечности на уровне предполагаемого пересечения кости. При двулоскутных способах общая длина лоскутов должна быть также равна диаметру конечности на уровне ампутации. При круговых ампутациях (кроме гильотинной) уровень сечения кожи должен отстоять от распила кости на величину радиуса окружности конечности в этой зоне. Учитывают также сократимость кожи и при расчете добавляют 2—3 см, причем больше на сгибательной поверхности. Форма лоскутов во многом определяется условиями операции.

Необходимо стремиться, чтобы рубец после операции был линейным, подвижным, безболезненным и не располагался не-

посредственно над костным опилом. Лоскут должен иметь широкое основание. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией. Кожно-фасциальный лоскут несколько отсепаровывают. Мышцы пересекают послойно к периферии от костного опила с тем расчетом, чтобы при сокращении их концы оставались дистальнее сечения кости и могли свободно ее закрыть. Целесообразно поверхностные мышцы пересекать несколько дистальнее, нежели глубокие, поскольку последние меньше сокращаются вследствие более широкого прикрепления к костям. Если рана сильно загрязнена и имеется межмышечное кровоизлияние, то подкожно рассекают апоневротические футляры. Эта мера предупреждает сдавление мышц неподатливой к растяжению фасцией вследствие травматического отека культи. При вычленениях и ампутациях следует особо бережно обращаться с мышцами, стараясь сохранить даже, казалось бы, функционально неполноценные мышцы или их части, поскольку в дальнейшем их можно использовать для кинематики — формирования кожно-мышечного канала, необходимого для управления современными протезами с внешними источниками энергии и средствами самообслуживания.

Обработка костного опила является важным моментом техники ампутации. Различают следующие способы: трансгтериостальный — кость и надкостница пересекаются на одном уровне; субпериостальный — надкостница по всей окружности оставляется с избытком для закрытия костного опила; апериостгльный — надкостницу удаляют на 0,3—0,5 см проксимальное предполагаемого сечения кости.

Наиболее рациональным считается транспериостальный способ, заключающийся в следующем: надкостницу после пересечения по всей окружности кости отслаивают распатором в дпстальном направлении на половину диаметра кости. Косгь перепиливают несколько дистальнее (на 1—2 мм) от нетронутого проксимального края рассеченной надкостницы, чтобы ее не травмировать. Края надкостницы при этом следует щадить, они должны оставаться ровными, не разорванными во время обработки краев костного опила. При усечении обеих костей на предплечье (у взрослых) их пересекают на одном уровне. На голени малоберцовую кость пересекают на 1—2 см выше, а если ампутация высокая, то ее удаляют. Вначале пилят более толстую большеберцовую кость, затем — обе вместе и заканчивают снова большеберцовой, поддерживая удаляемую часть конечности во избежание перелома и трещин.

При обработке костного опила на голени передняя поверхность гребня большеберцовой кости должна быть обязательно спилена на 2—2,5 см и закруглена. У детей и лиц молодого возраста в связи с особенностями роста отдельных костей сечение малоберцовой и лучевой костей выполняется на 3—4 см прокси-