Краснов - Травматология. Справочник

Скопление крови в полости перикарда характеризуется симптомами тампонады сердца: расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, слабым, частым пульсом и тяжелым общим состоянием вследствие нарастания сердечнососудистой недостаточности. Все пострадавшие с травмами груди нуждаются в более или менее срочном рентгенологическом исследовании. Рентгенолог должен определить признаки повреждения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса, межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявить переломы костей грудной клетки, определить место металлических инородных тел. Гемоторакс обусловливает рентгенологическую картину, типичную для любого скопления жидкости в плевральной полости (затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем). При гемопневмотораксе уровень жидкости, как правило, горизонтальный. При ателектазе целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равномерно и интенсивно затемнено. На этом фоне легочный рисунок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных бронхов. Органы средостения смещены в сторону спавшегося легкого. При коллапсе части легкого отмечается безвоздушность соответствующих участков доли, сегмента, отдельных долек. Скопление газа в плевральной полости (пневмоторакс) характеризуется зоной повышенной прозрачности, в пределах которой отсутствует легочный рисунок. Эта зона ограничена кнутри краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма на стороне поражения смещена книзу, ее подвижность ослаблена.

Получить воздух или кровь при технически правильно выполненной диагностической плевральной пункции (см. Пункция плевральная) удается иногда даже у пострадавших с травмами груди, у которых физикально и рентгенологически пневмо- и гемоторакс не определялись. Чрезвычайно важно установить прекращение внутриплеврального кровотечения. Для этого ставят пробу Рувилуа—Грегуара: полученную во время плевральной пункции кровь выливают в пробирку; ее свертывание свидетельствует о продолжающемся кровотечении, если кровь не свертывается, то кровотечение прекратилось. В экстренных случаях клинического и рентгенологического исследования бывает достаточно, чтобы уверенно поставить диагноз при травме груди и определить хирургическую тактику. При необходимости топической диагностики повреждений органов груди (легкие, бронхи) указанные методы можно дополнить эндоскопией (торакоскопия, бронхоскопия) в условиях специализированного учреждения.

Исследование живота. Начинают с осмотра пострадавшего, обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окрас-

ку видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность, цианоз, серый цвет лица), характер дыхания (грудной тип дыхания у мужчин может свидетельствовать о защитной реакции брюшины); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение, напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть повышенной при воспалительном процессе и снижается при кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на признаки внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД (указанные признаки могут также зависеть от шока при сочетанных травмах и наружного кровотечения). Необходимо тщательно изучить анамнез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и субъективные ощущения больного (характер и локализация болей, икота и т. д.). При повреждениях живота (если пострадавший в сознании), как правило, передняя брюшная стенка болезненна при пальпации (у больных, не вступающих в контакт, болезненность проявляется общей и мимической реакцией).

С помощью ректального исследования можно выявить болезненность стенок прямой кишки при надавливании, усиливающуюся при резком отнятии пальца (симптом раздражения брюшины); нависание стенки прямой кишки, возникающее при наличии в полости брюшины крови и жидкости. В течение первых часов после травмы локализация болезненных точек соответствует расположению поврежденного органа, позже болезненность становится разлитой. Косвенным признаком повреждения органов брюшной полости могут служить раны, ссадины, кровоподтеки на брюшной стенке и в поясничной области. Одновременно оцениваются сведения о механизме травмы (падение с высоты, удар, наезд автомобиля и др.). К ранним признакам закрытого повреждения органов живота относят напряжение мышц живота и отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмбер- га, отсутствие перистальтических шумов.

Чрезвычайно важное значение, особенно при признаках острого малокровия, имеет притупление перкуторного звука в отлогих местах живота с изменением (внутрибрюшное скопление жидкости) и без изменения (забрюшинное скопление жидкости — симптом Джойса) границ при повороте пострадавшего на здоровую сторону. Отсутствие при перкуссии печеночной тупости — признак свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. При подозрении на повреждение почек, мочевого пузыря у пострадавших, не способных самостоятельно мочиться (бессознательное состояние, рефлекторная задержка мочи), и отсутствии клинических признаков повреждения урет-

ры следует катетеризировать мочевой пузырь для выявления гематурии. Диагностика ранений живота не вызывает затруднений при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпадение кишечных петель, сальника, появление кишечного содержимого, желчи, мочи в ране).

К относительным симптомам повреждения органов брюшной полости при ранениях относят напряжение мышц, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, нарушение перистальтики. При изолированных ранениях (непроникающих) передней брюшной стенки общее состояние больных страдает мало, однако от правильной диагностики непроникающего ранения зависит судьба пострадавшего. Диагностическая ценность значительного числа ранних клинических симптомов резко снижается при множественных и тяжелых сочетанных травмах и по одному лишь клиническому симптомокомплексу обычно не удается обоснованно диагностировать повреждения внутрибрюшных органов. В подобных ситуациях возрастает роль вспомогательных методов исследования (рентгенологических, лабораторных, инструментальных).

Рентгенологическое исследование должно быть экстренным и выявить прямые рентгенологические признаки (присутствие газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве), а также косвенные симптомы повреждения органов живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформация и смещение паренхиматозных органов; нарушение положения, формы и функции диафрагмы). При невозможности исследования больного в вертикальном положении пневмоперитонеум лучше всего выявляется на латерограммах. Не обнаружив свободного газа в брюшной полости, нельзя исключить повреждение полого органа, поскольку газа может быть немного и он способен локализоваться не под куполом диафрагмы. Забрюшинная эмфизема в виде узкой полоски просветления вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек при небольшом количестве газа и отчетливое обозначение теней почек, поясничных мышц и ножек диафрагмы при значительном количестве газа указывают на забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Забрюшинные повреждения восходящей и нисходящей ободочных кишок также проявляются эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей. Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при изменении положения тела, локализующиеся в определенных местах, могут свидетельствовать о патологическом скоплении жидкости в брюшной полости. На снимке свободная жидкость имеет вид звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и

латеральных каналах. Контрастное исследование органов пищеварения в основном производят при подозрении на разрыв двенадцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения пролабирования желудка и толстой кишки в плевральную полость). При подозрении на травму почки выполняют внутривенную урографию (см ). Для исключения разрывов мочевого пузыря применяют цистографию (см.) Свободную жидкость в брюшной полости выявляют ультразвуковой эхолокацией (см ) Значительно ускоряют диагностику и отличаются высокой информативностью чапароцентез и лапароскопия (см ).

Исследования конечностей. Выяснение обстоятельств и механизма травмы дает представление о характере повреждения (при падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь — перелом лучевой кости в типичном месте, перелом ладьевидной кости кисти, перччучррный вывих кисти; при травме с резким проьанкончым УН смтичашючным движением стопы— переломы лодыжек и т д ) Нг следует недсоцентеать объективные оиг>- 1иения пострадавшего в момент травмы («хруст», боль и дефор- \>с.1г;я) При осмотре обращаку внимание на состояние и окраску кожи (бледность цианоз;, наточке ран. кровоподтеков, пузырей, отека и т ц Сравнение при осмотре со здоровой конечлсстью позволяет ВЬ.ЙРИТЬ не только анатомические, но и функЦ1 овальные изменения

Важное значение имеет положение конечности. Ротация выпрямленной нижней конечности кнаружи у пожилого чечовека в сочетании с анамнестическими данными дает основание предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свисающая стопа — малоберцового нерва Осматривая конечность, важно отметить нарушение ее оси, обратить внимание на изменение формы, а также на типичные положения, возникающие при некоторых повреждениях костей и суставов. Если при ушибах и растяжениях связок деформации (кроме разлитой припухлости) и изменения оси конечности не бывает, то при вывихах, помимо изменения направления оси конечности, отмечается стойкая и характерная деформация с западением в области суставкой впадины, возникновением ненормальных костных выступов и ямок вбпизи нее. В зависимости от смешения отломков при переломах костей могут изменяться направления оси и форма конечности Диагностике повреждений конечностей помогает сравнительное измерение длины и окружности пострадавшей и неповрежденной конечности и ее отдельных сегментов Определяют амплитуду движений в составах и силу мыош Обычно вначаче больному предлагают выполнить го ити иное движение поврежденной конечностью (при отсутствии прсги-

вопоказаний) для исключения паралича или пареза. Силу отдельных мышечных групп выявляют, противодействуя своей рукой активным движениям больного.

Поврежденную конечность сравнивают с другой конечностью и оценивают по пятибалльной системе: здоровые мышцы — 5 баллов, легкий парез — 4, парез средней степени — 3, глубокий парез— 2, паратич— 1. Более точно силу мышц определяют с помощью разлнчн-ых динамометров, а амплитуду движений — угломером. После осмотра и соответствующего измерения приступают к пальпации. Для определения болевых точек ее целесообразно выполнять не всей кистью, а одним пальцем вдоль кости, начиная с заведомо неповрежденной ее части по направлению к месту предполагаемого перелома. Локальная болезненность представляет собой существенный признак повреждения конечности, особенно при переломах без клинически выраженного смещения отломков. Другим способом выявления локальной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси — легкое давление или поколачиванйе вдали от места повреждения на протяжении или осторожное надавливание перпендикулярно оси конечности.

Исследуют также костную проводимость. Для этого при переломах нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают на область симфиза, верхних— на область рукоятки грудины. Наносят легкий удар пальцем в зоне костных выступов обеих конечностей. На стороне перелома интенсивность звука резко снижена или прервана. Ощупыванием сегментов конечности удается выявить деформации, западения, выступы, свидетельствующие о нарушении целости кости, и определить направление линии излома, вид смещения отломков, их крепитацию, патологическую подвижность, т. е. получить представление о характере травмы. Пальпацией суставов можно распознать скопление патологической жидкости (кровь, воспалительный выпот), установить повреждение связок и степень смещения суставных концов. Проводя эти исследования, определяют температуру конечности, выявляют пульсацию сосудов. Снижение кожной температуры, отсутствие пульса на сосудах дистальных отделов наряду с другими симптомами (цианоз кожи, чувство распирания, онемения ниже зоны повреждения и др.) с учетом анамнеза позволяют предположить повреждение магистральных артерий конечности. Исследование тактильной и болевой чувствительности, двигательной функции поврежденной конечности дает возможность исключить травму нервных стволов. О подкожных повреждениях сухожилий судят по выпадению функций соответствующих мышц.

Клиническое исследование конечности обычно дополняется рентгенологическим, которое позволяет уточнить характер смеще-

ний фрагментов. Общепринята стандартная техника рентгенографии: снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, реже с применением специальных укладок. Данные рентгенографии подлежат вдумчивому анализу с учетом возможностей метода и результатов клинического исследования. При необходимости их можно дополнить контрастными исследованиями сосудов (см.

Ангиография конечностей), суставов (см. Артрография позитивная, Артропневмография). При показаниях для уточнения и де-

тализации повреждений конечностей применяют ультразвуковое исследование (см.), электромиографию и др.

Исследование позвоночного столба. Данные анамнеза и механизм травмы позволяют в значительной мере предопределить повреждения костных структур позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков. Возможно повреждение спинного мозга без грубых анатомических нарушений позвоночного столба. Во время осмотра обращают внимание на локализацию, характер и распространенность повреждений кожных покровов соответственно проекции позвоночника и в прилежащих областях (ссадины, кровоизлияния, раны). Ранения в проекции позвоночного канала указывают на возможность повреждения его стенок. Ликворея, выделение спинномозгового детрита — безусловные симптомы повреждения спинного мозга. Нарушения целости позвоночного столба вызывают отклонение его оси, о чем судят по изменению линии остистых отростков. Появление ступенчатости зависит от выстояния или западения отростков отдельных позвонков. Обращают внимание на нарушение естественной кривизны поврежденного отдела (от едва заметного уменьшения физиологической кривизны до ее исчезновения и даже появления горба).

В отдельных случаях больные с переломами позвоночника принимают характерные позы для уменьшения боли — поддерживание головы руками, положение сидя с упором руками в сиденье. Потеря опорной функции позвоночника, ограничение движений, вынужденная поза (чаще лежа), расхождение остистых отростков и расширение межостных промежутков, выраженная гипертония длинных мышц спины — симптом «вожжей», локальная боль — достоверные признаки повреждений позвоночного столба. Боли обычно усиливаются при кашле или глу-

боком вдохе. При переломах поясничных позвонков боли могут иррадиировать в живот, иногда имитируя картину «острого жи-

вота». Позвоночный столб исследуют в различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести подозреваемого повреждения (целесообразно обследовать больного в положении лежа на животе). При пальпации и легкой перкуссии одним пальцем по линии остистых отростков удается выявить

резкую локальную болезненность в области остистого отростка поврежденного позвонка, уточнить заподозренные при осмотре деформации позвоночного столба. Ощупыванием через рот определяют деформацию задней стенки глотки и локальную болезненность при переломах III и IV шейных позвонков. На повреждения крестцово-копчиковых позвонков могут указывать боли при ощупывании через прямую кишку. Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного, при подозрении на повреждение позвоночного столба недопустимы. При необходимости осевую нагрузку на позвоночник определяют в положении лежа путем легкого надавливания на голову и нижние конечности.

Рентгенологическое обследование начинают с -обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При необходимости его дополняют прицельными рентгенограммами, рентгенограммами в косых проекциях, позволяющих детализировать патологические изменения Тел позвонков и их задних отделов— дуг, суставных и остистых отростков. Компрессионный перелом позвонка обычно распознается по клиновидной деформации на боковой рентгенограмме. На прямом снимке он выявляется путем сравнения высоты отдельных позвонков (при компрессионном переломе высота тела сломанного позвонка меньше, чем вышележащего, тогда как в норме высота каждого нижележащего позвонка больше), нередко отмечается некоторое сгущение теней в средней части позвонка. При боковом смещении оно также четко выявляется на прямом снимке. О повреждении связок и дисков в остром периоде судят по расширению на рентгенограммах межостистых пространств, позже — по паравертебральным костным разрастаниям, краевому склерозу замыкающих пластинок и сужению межпозвонкового пространства. Переломы суставных отростков определяют на рентгеновском снимке, сделанном с поворотом больного на три четверти. Для получения четкого снимка II шейного позвонка рентгенографию в прямой проекции выполняют через открытый рот. При подозрении на повреждение V и VI шейных позвонков, выполняя профильный снимок, необходимо предварительно сместить лопатку книзу, поскольку ее тень закрывает тела шейных позвонков.

Больных с подозрением на повреждение позвоночного столба должен осмотреть невропатолог для выяснения повреждений спинного мозга и его корешков. Двигательные расстройства при тяжелых травмах позвоночника и спинного мозга развиваются остро (параличи в соответствующих конечностях, нередко сим-

метричные). При менее тяжелых повреждениях возникают раз-

/

личные парезы, в редких случаях по гемитипу. Двигательные расстройства углубляются при дополнительной травме спинного мозга (смещение костных фрагментов позвонков при неправильной транспортировке), при нарастающих расстройствах кровообращения. Тонус мышц в парализованных конечностях сразу после травмы снижен. Как правило, выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы. Сохранение рефлекторной деятельности с некоторым повышением рефлексов в остром периоде травмы возможно при сотрясении и легких ушибах спинного мозга. Чувствительные расстройства в этом периоде преимущественно проводниковые, равномерны на обеих частях тела и обычно распространяются на 1—2 сегмента и более выше уровня повреждения позвоночника, что связано с нарушением спинальноТо кровообращения. Относительно быстрое восстановление чувствительности возможно при сотрясении спинного мозга и неполных поперечных поражениях. Характер и стойкость расстройств функции тазовых органов зависят от уровня и степени поражения спинного мозга. Мочеиспускание может нарушаться по проводниковому или сегментарному типу при поражении спинальных центров, регулирующих мочеиспускание. О состоянии вегетативных центров (позволяющих определить уровень и тяжесть повреждения спинного мозга) судят по сохранению потоотделения на участках, иннервируемых сегментами ниже предполагаемого повреждения. Диссоциация границ расстройств потоотделения и чувствительности позволяет уточнить уровень и степень повреждения элементов спинного мозга. Нарушение проходимости подпаутинных пространств (блок) позвоночного канала при полном или частичном нарушении проводимости спинного мозга выявляется при спинномозговой пункции и выполнении ликвородинамических проб (см.

Пункция яюмбальная).

Исследование таза. При разрыве симфиза у больного обе ноги согнуты в коленях и приведены, а попытка их отведения вызывает боль. При переломах обеих лобковых и седалищных костей типа «бабочки», а также при вертикальном переломе с нарушением целости тазового кольца пострадавший принимает положение «лягушки» — ноги, согнутые в коленях, разведены. Осмотр области таза позволяет выявить ссадины, раны, кровоизлияния в области промежности, паховых складках, ягодичных областях и другие повреждения, а также деформации при переломах с грубым смещением: расхождение симфиза, асимметрию верхних остей, выетояние крестца сзади и т. д. Для определения асимметрии таза измеряют расстояние от передневерхних остей подвздошных костей до мечевидного отростка или пупка с обеих сторон. Осторожное сдавливание таза во фронтальном,

сагиттальном и горизонтальном направлениях или растягивание за крылья подвздошных костей при переломе тазового кольца вызывает редкую боль, а лри значительном нарушении целости тазового кольца — подвижность отломков костей (специально вызывать ее недопустимо).

Важным диагностическим признаком является усиление болей при напряжении прикрепляющихся к поврежденным костям мышц и нарушение вследствие этого функции нижних конечностей (при переломах седалищной кости боли усиливаются при отведении бедер; при переломе верхней ветви лобковой кости возникает симптом «прилипшей пятки» и т. д ). Ощупыванием области таза иногда удается выявить отслойку кожи со скоплением под ней крови и лимфы в зонах непосредственного приложения травмирующей силы (чаше всего в области крестца), определить чочеьые затеки в типичных местах (припухлость тестоватой консистенции с крепитацией), \точнить смещение отломков костей в доступных отделах (лобкоьсй, седалишнсй, крыла подвздошной кости и т. д ) Пальпацию дополняют рек- •гзл:ьмъш и вагинальным (> женщин) исследованием. При этом можно обнаружить переломы крестца, копчика, вертлужной впадины, лобковых костей, определить смещения отломков и выраженность гематомы. При повреждении прямой кишки пли влагалища ьа исследующем пальце остается кровь, иногда пальцем удается выявить разрыв слизистой сСолочкк или дефект кгшки. Величину и расположение внутрптдзсвых к лредбрюшинных гематом ориентировочно можно выявитьпри перкуссии по притуплению над ними перкуторного звука. Исследуя таз, особое внимание обращают на состояние и функцию ТАЗОБЫХ органов.

Для повреждения мужской уретры характерны острая задержка мочи, уретроррагия, урогематома мошонки и промежности, мочевая инфильтрация таза, повышение температуры тела. Степень и характер повреждения уточняют при уретрографии (см.). Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря, кроме задержки мочеиспускания, частых болезненных позывов, гематурии и ложной анурии, вызывает симптомы мочевой инфильтрации •клетчатки таза: боли внизу живота, болезненность при пальцевом ректальном исследовании и пастозность тканей в области промежности, в паховых областях, над лобком, на передневнутренней поверхности бедер. При внутрмбрюшинном повреждении мочевой пузырь пуст и над лобком не определяется; отмечаются позывы на мочеиспускание. Позже при катетеризации выделяется большое количество жидкости, несмотря на то, что перкуторно над лобхом наполненный мочевой пузырь не определяется (симптом Зельдовича). Эта жидкость представляет собой смесь мечи с внутрибрюшным экссудатом, при лаборатор-

ном анализе в ней определяется значительное количество белка. При ректальном и вагинальном исследовании возможно нависание передней стенки прямой кишки или влагалища. Окончательно повреждение мочевого пузыря уточняют при цистографии (см.), экскреторной урографии (см.). Повреждения заднего тазового полукольца обычно сопровождаются внутритазовыми забрюшинными и предбрюшинными кровоизлияниями, нередко имитирующими картину «острого живота». Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову при этом является важным лечебно-диагностическим мероприятием (см. Блокада внутритазовая). При отсутствии внутрибрюшных повреждений боли после блокады стихают, появляется перистальтика кишечника, самочувствие больных улучшается. Завершают диагностику повреждений обзорной рентгенографией костей таза. Одновременно по показаниям выполняют контрастные исследования органов мочевыделения.

Исследование черепа. Внутричерепные повреждения следует активно искать с помощью клинических и инструментальных методов. По данным анамнеза дифференцируют первичную или последующую потерю сознания, ее длительность. Иногда трудно установить факт травмы и приходится дифференцировать травматическую кому с потерей сознания другой этиологии. Диагностику затрудняют возбуждение вследствие как травмы головного мозга, так и алкогольного опьянения и гипоксии мозга, повреждения конечностей, груди, живота, нередко исключающие детальное неврологическое обследование. Следует тщательно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления, кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчатке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые проходы и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости), конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпируют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус. Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мягких тканей и смещений костей, онемения в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничениедвижений челюстей, ихдеформация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут служить достоверными клиническими признаками повреждений лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзофтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруднением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи.

Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или расширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого и других нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждени-