ukazaniya_po_vph_2013

51

ствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств, при наличии соответствующих показаний, является хирургическая обработка раны.

2.ПХО показана при огнестрельных ранах, имеющих значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только через нагноение.

3.ПХО огнестрельной раны является основной мерой профилактики инфекционных осложнений, обеспечивает успех лечения и ранней реабилитации раненого. Антибактериальная профилактика позволяет только отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменяет ПХО.

4.ПХО точечных огнестрельных ран без значительных зон первичного и вторичного некроза не показана (в этих случаях обязательно выполняется туалет ран).

5.В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.

6.Первичный шов огнестрельной раны после ПХО, как правило, не накладывается и возможен только по специальным показаниям.

7.При ПХО огнестрельных ран совершается большое число технических ошибок, поэтому решение о повторной ПХО должно быть принято своевременно - до развития инфекционных осложнений.

52

Глава 4

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И ОБЪЕКТИВ- НАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

Основным элементом системы этапного лечения, обеспечивающим рациональную организацию работы в условиях массового поступления раненых и недостатка медицинских ресурсов, является медицинская сортировка. Её эффективность повышается при внедрении методик объективной оценки тяжести травмы на основе современных компьютерных систем и дистанционного мониторирования состояния военнослужащих.

4.1. Определение понятия медицинской сортировки раненых Медицинская сортировка - это динамический процесс распределения

раненых на группы по очередности оказания однородных лечебноэвакуационных и профилактических мероприятий в соответствии с медицинскими показаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской помощи, принятым порядком эвакуации.

Цель медицинской сортировки - оказание помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых, при необходимости - в том числе и ценой ограничения помощи раненым с крайне тяжелыми повреждениями.

Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение раненых на группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности (приоритета) и места оказания помощи на данном этапе медицинской эвакуации. При внутрипунктовой сортировке первично применяют выборочную сортировку, в ходе которой эвристическими методами должна быть выделена группа раненых, нуждающихся в неотложной помощи. Затем осуществляется планомерная сортировка.

Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение раненых на группы в соответствии с направлением и очередности дальнейшей эвакуации, вида транспорта, положения раненого при транспортировке, нуждаемости в сопровождающем. На практике внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка неразрывно взаимосвязаны с решением задачи оптимальной организации оказания медицинской помощи каждому раненому в конкретных условиях.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также медицинской документации (в первичной медицинской карточке, истории болезни, журнале поступивших раненых и больных, а также в перспективных индивидуальных электронных носителях медицинской информации).

53

«Медицинская сортировка» в широком смысле термина - это динамический процесс, который должен применяться на всех уровнях оказания медицинской помощи раненым, начиная с доврачебной помощи, затем - при поступлении на этапы медицинской эвакуации (в сортировочно-эвакуационных отделениях, перевязочных, операционных и отделениях интенсивной терапии), вплоть до эвакуации в лечебные учреждения тыла, не имеющие ограничений в медперсонале и ресурсах при любых потоках раненых.

Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненым, но, по сути, включают 4 приоритетных группы9:

-раненые, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи,

-раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке очереди,

-легкораненые,

-неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёжные)10.

4.2.Принципы сортировки на поле боя, в пункте сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте батальона (1-й уровень)

При оказании первой помощи на поле боя приоритет определяется перечнем её мероприятий (см. раздел 1.3 Указаний): вынос из-под огня противника, остановка кровотечения, устранение асфиксии, наложение повязки при открытом пневмотораксе, закрытие ран и ожогов асептической повязкой, транспортная иммобилизация, обезболивание и профилактика раневой инфекции (по показаниям). Иначе говоря, стрелок-санитар, оказывая помощь раненым, должен вначале как можно быстрее обеспечить проведение им жизнеспасительных мероприятий по остановке кровотечения и устранению асфиксии, и лишь затем накладывать защитные повязки и вводить медикаменты.

Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное установление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в первую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожающих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизнен-

ных функций (см. рис. 4.1).

При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых.

Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым

9 Впервые предложены Н.И. Пироговым в 1865 году 10 Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации

54

шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при возможности, осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом непосредственно в многопрофильный военный госпиталь (3-й уровень).

Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во вторую очередь, постановка внутривенной системы не производится.

Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь.

Таблица 4.1.

Алгоритм определения очередности доврачебной помощи

Раненый Ходячий Помощь в 3-ю очередь

Носилочный

Оценка сознания

Есть

Нет

Эффективное дыхание и пульс на		Дыхание
лучевой артерии
Есть	Нет	Есть	Нет
Помощь	Неотложная		Погибший
в порядке	помощь
очереди

При наличии в медицинском пункте батальона врача – он осуществляет выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью

выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений,

нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях. Этим раненым оказывается первая врачебная помощь в сокращенном объеме с последующей эвакуацией вертолетом непосредственно в МВГ (3-й уровень).

4.3. Медицинская сортировка в медицинской роте бригады, отдельном медицинском отряде (2-й уровень)

При налаженной дальнейшей медицинской эвакуации в передовые госпитали (3-й уровень), в медр бр и омедо производится только предэвакуаци-

55

онная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Медицинская сортировка в медр бр (омедо) предусматривает выделение ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых)11 и носилочных раненых.

Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди носилочных раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной подготовки, опре-

деляется очередностью их дальнейшей эвакуации (на основании нуждаемости в оказании хирургической помощи по неотложным, срочным и отсроченным показаниям). Именно в соответствии с этой очередностью выделенным группам раненых в сортировочно-эвакуационном отделении медр бр (омедо) или, при необходимости, в перевязочной - оказывается первая врачебная помощь с последующей срочной эвакуацией в МВГ (3-й уровень) для оказания хирургической помощи в оптимальные сроки: 2 часа после ранения для неотложных операций, 4 часа - для срочных и 24 часа - для отсроченных вмешательств.

В случае позднего поступления раненого в медр бр (омедо) или затруднения дальнейшей эвакуации - неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи в медр бр (омедо). При этом показанные мероприятия первой врачебной помощи входят в предоперационную подготовку раненого и осуществляются в предоперационной либо в перевязочной или палате интенсивной терапии (при ожидании очереди на операцию).

Учитывая ограниченные ресурсы и кадровый состав этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, хирургические вмешательства у ряда раненых носят сокращенный характер (как 1-я фаза тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным или по медикотактическим показаниям). Кроме того, в условиях массового поступления раненых в медр бр (омедо), вынужденно выделяются «неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике» (безнадёжные) раненые, которым осуществляется симптоматическое лечение.

Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи достигается с помощью сортировочной шкалы ВПХ-Сорт (табл. 4.2.).

Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как проникающее ранение живота и отрыв конечности.

После последовательной балльной оценки пяти признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:

- при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и - по медико-тактическим показаниям - в виде сокращенного вмешательства,

11 См. главу 28 Указаний.

56

-при значении суммы баллов от 22 до 26 - неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям),

-при значении суммы баллов 27 и более - при больших потоках раненых - в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния.

			Таблица 4.2.
	Шкала ВПХ-Сорт (сортировочная)
№ п/п	Симптомы	Значение симптомов		Балл
1.	Реакция на боль	Есть		1
		Нет		10
		Нормальное		1
2.	Характер внешнего дыхания	Частое (> 25 в 1 мин.)		5
		Патологическое		10
	Систолическое артериальное	> 101		1
3.
		100-70		5
	давление, мм рт.ст.
		< 70		10
4.	Признаки проникающего ра-	Нет		1
	нения живота	Есть		5
5.	Отрыв конечности	Нет		1
		Есть		5

4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести трав- мы в многопрофильных военных госпиталях (3-5-й уровень)

При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания специализированной хирургической помощи осуществляется точная диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых:

-нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ),

-стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в диагностических подразделениях госпиталя),

-ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания медицинской помощи легкораненым).

Для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оценка тяжести состояния раненых.

Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в военных лечебных учреждениях применяются

57

три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) - табл. 1, 2, 3 Приложения.

В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые с привлечением возможностей лабораторной диагностики определяются в МВГ 3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня.

В процессе практического применения шкал оценки состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения рассматривается как алгоритм обследования раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. Для оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.4.3.).

			Таблица 4.3.
Градации тяжести состояния раненых
Качественная		Количественное
(традиционная)			Летальность
	Шкалы	выражение тяжести
градация тяжести			(%)
		состояния (балл)
состояния
	ВПХ-СП	12	0
Удовлетворительное
	ВПХ-СГ	16 - 22	0
	ВПХ-СС	27 - 32	0
	ВПХ-СП	13 - 20	< 3,5
Средней тяжести	ВПХ-СГ	23 - 32	< 3,5
	ВПХ-СС	33 - 49	< 7,5
	ВПХ-СП	21 - 31	< 38,0
Тяжелое	ВПХ-СГ	33 - 40	< 38,0
	ВПХ-СС	50-69	< 32,0
Крайне тяжелое	ВПХ-СП	32 - 45	< 84,0
	ВПХ-СГ	41 - 50	< 84,0
	ВПХ-СС	70 - 98	< 75,0
	ВПХ-СП	> 45	100
Критическое	ВПХ-СГ	> 50	100
	ВПХ-СС	> 99	100

С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения

58

показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения).

Таблица 4.4. Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с

ближайшими исходами лечения

		Количествен-		Частота раз-
Степень компенсации	Шкала		Летальность	вития ослож-
систем жизнеобеспечения		ные границы	(%)	нений
		в баллах
				(%)
	ВПХ-СП	12-20
Компенсированное	ВПХ-СГ	16-30	< 3,5	< 34
	ВПХ-СС	27-49
	ВПХ-СП	21-30
Субкомпенсированное	ВПХ-СГ	31-40	< 38	< 66
	ВПХ-СС	50-69
	ВПХ-СП	> 30
Декомпенсированное	ВПХ-СГ	> 40	> 50	> 75
	ВПХ-СС	> 70

На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и

ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П - повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических травм, Р - для неогнестрельных ранений.

Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжированный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.

Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 5 Приложения).

Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 6 Приложения).

59

Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 7 Приложения).

Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла.

При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные границы традиционных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки повреждений.

		Таблица 4.5.
Градации тяжести повреждений у раненых
Традиционная градация	Количественная	Летальность
повреждений	оценка	(%)
	повреждений (балл)
Легкие	0,05 - 0,4	0
Средней тяжести	0,5 - 0,9	< 1
Тяжелые	1,0 - 12,0	1 - 50
Крайне тяжелые	> 12,0	> 50

В соответствии с современной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых. Индексы оценки тяжести повреждений ВПХ- П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании её морфологического компонента – повреждений органов и тканей тела. Индексы количественной оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС).

Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений,

60

прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний.

Впоследствии результаты объективной оценки тяжести ранения или травмы используются для классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности военных лечебных учреждений.

Использование преемственной и последовательной системы

объективной оценки тяжести травм ВПХ является обязательным. Это обусловлено единым предназначением применяемых методик для всех военных лечебных учреждений МО РФ.

ВАЖНО:

1.Медицинская сортировка - наиболее важный и ответственный этап оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход. Цель сортировки - оказание медицинской помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых.

2.Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные специалисты.

3.Сортировочное решение принимается на основе простых и доступных оценке признаков: наличии сознания, дыхания, кровообращения, а также выявлении симптомов жизнеугрожающих последствий ранений.

4.Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на тяжелораненых.

5.Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при массовом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации).

6.По поводу каждого поступившего раненого должно быть вынесено сортировочное решение с направлением в соответствующее место оказания помощи. Немедленное оказание помощи первому раненому на сортировочной площадке при массовом поступлении нарушает главный принцип сортировки.

7.Объективная оценка тяжести ранений помогает производить сортировку на этапах медицинской эвакуации.