ukazaniya_po_vph_2013

31

Глава 2

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА

Общие военные потери разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий войск) и небоевые. Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации.

2.1. Боевая хирургическая патология

К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами оружия, которые определяются как боевая хирургическая травма, а также заболевания хирургического профиля у военнослужащих в зоне боевых действий (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания, хирургические осложнения острых кишечных инфекций и др.).

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека ранящих снарядов от различных видов боевого стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия, огнестрельного оружия ограниченного поражения (нелетального травматического), охотничьего оружия. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы7.

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человеческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. Они могут быть открытыми и закрытыми.

Поражения – вид боевой хирургической травмы в результате действия физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле и др.), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия развиваются радиационные поражения, поражения СВЧ-полем, ожоги глаз от воздействия лазера, термические и химические поражения и др.

Комбинированным поражением называется результат одновременного или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов одного (например, ядерного оружия или боеприпасов взрывного действия) либо различных видов оружия. Примером могут служить комбинированное радиационное поражение (ранение и острая лучевая болезнь), комбинированное химическое поражение (ранение и поражение ОВТВ), комбинированное механо-термическое поражение.

7 Условно относящиеся к огнестрельной травме минно-взрывные ранения и взрывные травмы имеют ряд особенностей и многими специалистами рассматриваются как отдельный вид боевой травмы (см. раздел 2.4)

32

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы условно делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области тела.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз,

позвоночник, конечности.

В современных военных конфликтах частота изолированных ранений составляет 65%, множественных – 13%, сочетанных – 22%.

Структура боевой хирургической травмы зависит от масштабов бое-

вых действий и характера применяемого оружия (табл. 2.1.).

Таблица 2.1. Структура современной боевой хирургической травмы (%)

Структура повреждений	%
Огнестрельные ранения	58,0
Травмы	33,2
Ожоги	4,4
Отморожения	1,4
Комбинированные поражения	3,0
Всего	100,0

Во время Великой Отечественной войны превалировали огнестрельные осколочные (56,8%) и пулевые (43,2%) ранения. В военных конфликтах последних десятилетий огнестрельная травма, значительную часть которой составляют минно-взрывные ранения и взрывные травмы, по-прежнему преобладает. Однако значительно возросла доля различных неогнестрельных травм.

Сейчас, помимо огнестрельного (обычного) оружия, на вооружении армий многих стран сохраняется оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое. При применении ядерного оружия радиационные и термические ожоги составят не менее 65%, комбинированные радиационные поражения - до 85% от общего числа пораженных.

Структура входящего потока раненых по тяжести в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах может быть представлена следующим образом: 50% раненых получают легкие ранения, 30% - ранения

33

средней тяжести, у 18% раненых имеются тяжелые ранения и у 2% - крайне тяжелые ранения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее осуществляется эвакуация, тем больше доставляется тяжелораненых, - в противном случае увеличивается доля погибших на поле боя.

Структура входящего потока по ведущей локализации и нуждае- мость в оказании хирургической помощи (табл. 2.2.).

			Таблица 2.2.
Структура огнестрельной травмы по (ведущей) локализации
Локализация ранения			Частота, %
	Череп и головной	12,0
Голова: в т.ч.	мозг
	Орган зрения	2,0	20,0
	ЛОР-органы	2,0
	Челюстно-лицевая	4,0
	область
Шея			1,7
Грудь			9,0
Живот			6,6
Таз			1,7
Позвоночник			0,5
	Верхние конечно-	17,2
Конечности:	сти		53,0
в т.ч.	Нижние конечно-	35,8
	сти
Магистраль-			7,5
ные сосуды
Всего:			100,0

В структуре санитарных потерь превалируют ранения конечностей, которые составляют абсолютное большинство боевых хирургических травм. Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, в основном сводятся к увеличению числа раненных в голову (в 2-2,5 раза) и раненых с повреждением магистральных кровеносных сосудов (в 6-7 раз).

Ориентировочная нуждаемость в хирургической помощи у ране-

ных. До 4% раненых нуждаются в нейрохирургических операциях, 5% раненых показана оперативная помощь других узких специалистов профиля «голова» (офтальмохирургов, ЛОР-специалистов, челюстно-лицевых хирургов), 1% раненых нуждается в диагностической ревизии ран шеи. До 6% раненых

34

нуждаются в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% - торакоцентез, 1% - торакотомия); 5% раненых нуждаются в лапаротомии, 3% - в восстановлении магистральных сосудов, 3% - в ампутациях конечностей, 4% - в сочетании нескольких больших операций.

2.2. Классификация огнестрельной травмы

Классификация огнестрельной травмы является, также, алгоритмом формирования диагноза (табл. 2.3.).

				Таблица 2.3.
	Классификация огнестрельной травмы
По виду	По виду	По	По	По виду поврежденных органов и тканей
ранящего	раневого	отно-	локали-
снаряда	канала	шению	зации
		к по-	ране-
		лостям	ния
Огнестрель-	Слепые		Голова	С повреждением:
ные ранения:				головного мозга, глаз, ушей, носа, рта, глотки,
		Непро-		лица
- пулевые	Сквозные	никаю-		С переломами:
		щие		костей мозгового и лицевого черепа
- осколочные
	Касатель-		Шея	С повреждением:
	ные	Прони-		гортани, трахеи, пищевода, магистральных со-
Минно-		кающие		судов, нервов, щитовидной железы
взрывные				С переломами:
ранения			Грудь
				ребер, грудины, лопатки
				С повреждением:
Взрывные				легких, сердца, магистральных сосудов,
				пищевода
травмы
			Живот	С повреждением:
				органов, магистральных сосудов, внеорганных
				образований
			Таз	С переломами:
				костей таза, крестца, копчика
				С повреждением:
				мочевого пузыря, уретры, прямой кишки,
				магистральных сосудов, нервов, половых
				органов
			Позвон	С переломами:
				тел, дужек, отростков позвонков
			очник	С повреждением:
				спинного мозга, корешков
				С переломами:

35

			Конеч-	костей
				С повреждением:
			ности	суставов, магистральных сосудов, нервных
				стволов
				С разрушением конечности
				С отрывом конечности

Диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей.

Первая – морфологическая характеристика травмы, описывающая ее характер и локализацию в соответствии с принятой терминологией.

Вторая – характеристика жизнеугрожающих последствий травмы (например, напряженный пневмоторакс).

Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома, острая сердечная недостаточность или терминальное состояние.

При сочетанных ранениях и травмах диагноз формулируется по этим же принципам, но с некоторыми особенностями. Вначале «сверху вниз» перечисляются все поврежденные области с указанием общей характеристики травмы (сочетанная, множественная, комбинированная), затем последовательно для каждой анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) формулируется характер повреждения и перечисляются жизнеугрожающие последствия травмы. Завершает диагноз клиническая характеристика тяжести состояния раненого.

Примеры диагнозов:

1.Осколочное слепое проникающее ранение головы с переломами правой ви- сочной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, мас- сивным субарахноидальным кровоизлиянием. Травматическая кома.

2.Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреж- дением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная не- достаточность III степени.

3.Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внут- рибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.

4.Осколочное сочетанное ранение головы, груди, конечностей. Касательное непроникающее ранение мягких тканей головы в правой темен- ной области с ушибом головного мозга легкой степени.

Слепое непроникающее ранение правой половины груди.

Множественное слепое ранение мягких тканей правого бедра в верхней трети, левой голени в средней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

36

5.Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая травма живота с повреждением печени, правой почки и под- вздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного со- членения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение.

Множественная травма нижних конечностей. Открытый перелом правой бедренной кости в нижней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в средней трети.

Острая массивная необратимая кровопотеря. Терминальное состояние.

6.Сочетанное минно-взрывное ранение (МВР) таза и конечностей. Множе- ственное ранение правой нижней конечности. Отрыв правой голени с раз-

рушением коленного сустава и обширным повреждением мягких тканей нижней трети бедра. Множественные осколочные слепые и сквозные ране- ния мягких тканей левой нижней конечности и промежности. Острая кро- вопотеря. Травматический шок II степени.

2.3. Раневая баллистика и свойства огнестрельной раны Раневая баллистика - это часть баллистики (науки о движении в про-

странстве брошенных тел), в задачи которой входит исследование прохождения ранящих снарядов (РС) в биологическом объекте, его повреждающего действия на ткани, динамики и механизма формирования огнестрельной раны с ее специфическими особенностями.

Повреждающие свойства ранящего снаряда определяются скоро-

стью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчивости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации, величиной кинетической энергии РС в момент ранения.

Тяжесть повреждения тканей при огнестрельной травме определяется

количеством передаваемой им кинетической энергии РС.

Современное автоматическое стрелковое оружие оснащается пулями небольшого калибра 5,45 - 5,6 мм, которые за счет высокой начальной скорости при выстреле (более 700 м/сек), неустойчивости при попадании в ткани и склонности к деформации и фрагментации - обладают максимальным повреждающим действием на расстоянии до 500-600 м. РС от ручного вооружения (пистолеты, револьверы), несмотря на большой калибр (9 мм и более), являются низкоскоростными (начальная скорость менее 400 м/сек) со сравнительно небольшой кинетической энергией и характеризуются меньшими повреждающими свойствами (т.н. «останавливающее» действие). Готовые поражающие элементы от современных боеприпасов взрывного действия (заранее фрагментированные и полуфрагментированные осколки) имеют высокую

37

начальную скорость и кинетическую энергию, но за счет неправильной формы быстро её теряют.

Морфология огнестрельной раны. Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и (при сквозном характере ранения) выходное отверстие или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от вторичных ранящих снарядов, главным образом - осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет большей кинетической энергии и правильной формы РС), осколочные - как правило, слепые.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправильную форму и конфигурацию, что объясняется изменением траектории движения РС в тканях вследствие его нестабильности при соприкосновении с тканями (первичные девиации) и различной сократимостью тканей (вторичные девиации).

В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны: зона раневого дефекта, зона первичного некроза и зона вторичного некроза.

Зона раневого дефекта представляет собой извилистый просвет раневого канала, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками (при повреждении костей). Эта зона является ориентиром при выполнении первичной хирургической обработки (ПХО) раны, а ее содержимое подлежит удалению.

Зона первичного некроза - ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта (стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мертвые ткани должны быть иссечены во время ПХО раны.

Зона вторичного некроза или «молекулярного сотрясения» -

формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия кинетической энергии с образованием временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по протяженности и глубине расположения. Образование вторичного некроза – это динамический процесс, развивающийся после ранения до нескольких суток и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Основной задачей хирургического и консервативного лечения огнестрельной раны является предотвращение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для жизнедеятельности тканей и заживления раны.

Особенности огнестрельной раны:

-сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации);

-наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после

38

ранения (вторичный некроз);

-неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных - у входа в раневой канал);

-частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквозных ранениях, инородных тел - деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения (при минно-взрывных ранениях - земли, камней, стекла и др.);

-первичное микробное загрязнение огнестрельной раны, которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов выходит за её пределы, приводя к развитию раневой инфекции;

-быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных осложнений.

Ранения из огнестрельного оружия ограниченного поражения (не-

летального кинетического) имеют сходство с ранениями низкоскоростным огнестрельным оружием. При соблюдении правил использования этого оружия самозащиты, за счет низкой энергии РС (пластиковых или резиновых пуль) обширных повреждений не бывает. В то же время, при выстрелах с близкого расстояния (менее 1 м) возможны тяжелые ранения. Основные особенности огнестрельных ран от оружия ограниченного действия:

-характерны слепые поверхностные ранения мягких тканей с зияющим входным отверстием, пояском осаднения, дефектом кожи по форме и размерам, соответствующим калибру РС;

-раневой канал, как правило, короткий – до 4-х см длиной, в конце канала может располагаться РС (нередко упругие пули отскакивают и находятся вне раны);

-возможность дырчатых и оскольчатых переломов костей черепа, челюстей, ребер, предплечья, кисти и стопы; отсутствие переломов длинных трубчатых костей;

-при близком выстреле возникают тяжелые проникающие ранения черепа и головного мозга; разрушения глазного яблока; повреждения магистральных сосудов шеи, гортани и трахеи; проникающие ранения груди и живота; повреждения магистральных сосудов и нервных стволов конечностей.

Ранения из огнестрельного охотничьего оружия подразделяются на две группы: ранения из нарезного оружия (имеют все признаки ранений, нанесенных высокоскоростным стрелковым оружием) и из гладкоствольного оружия – относятся к ранениям низкоскоростными РС. Характер огнестрельной раны при выстреле из гладкоствольного охотничьего ружья зависит от ряда факторов: калибра ружья (наибольшее распространение в России имеют ружья 12 калибра (внутренний диаметр ствола – 18,5 мм), 16 калибра (16,8 мм) и 36 калибра (10,2 мм); энергии порохового заряда патрона; вида снаряжения патрона (дробь диаметром от 1,25 мм до 5,50 мм, пули различной формы и массы); дистанции, с которой нанесено ранение. Ранения дробью при близком выстреле бывают очень тяжелыми.

39

2.4. Боевая патология при воздействии боеприпасов взрывного действия (БВД)

В зоне взрыва раненые получают специфическую тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму от воздействия БВД – минно-

взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг взрыва, в зоне поражения осколками (15-20 м и более), возникают огнестрельные осколочные ранения,

которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер. Минно-взрывные ранения являются результатом контактного воздей-

ствия на человеческий организм БВД. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные механо-термические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудистонервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим возникают множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повреждаются глаза.

Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей тела), находившегося в контакте с взрывным устройством.

Отрыв - полное отсечение сегмента конечности.

Неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожно-мышечным лоскутом.

Разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности - прекращение магистрального артериального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.

Взрывные травмы - это открытые и закрытые травмы, возникающие в результате воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а также метательного и заброневого действия БВД. В результате возникают сотрясение и ушиб головного мозга, ударная баротравма органа слуха, коммо- ционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, формы и площади, а также кровоизлияния в органах живота. При этом у раненых одновременно могут быть ранения осколками и другие травмы.

При поражении БВД бронетанковой техники характер повреждений у

40

членов экипажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техники. При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные огнестрельные ранения и механические травмы; комбинированные механотермические, механотоксические и механоакустические поражения; при не- пробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические повреждения (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей черепа и позвоночника, таза и конечностей, сочетающиеся с повреждениями внутренних органов, а также баротравмой уха. Длительное пребывание раненого в замкнутом пространстве после взрыва приводит к термоингаляционным поражениям и отравлению продуктами горения.

2.5. Особенности взрывной патологии в Военно-морском флоте

С учетом особенностей использования БВД на флоте различают три специфических вида взрывной травмы: корабельная взрывная травма, возникающая у членов экипажей при поражении кораблей различными типами БВД; подводная взрывная травма плавающих или погруженных в воду в мо-

мент взрыва людей; минно-взрывные ранения на мелководье, возникающие при контактных минных подрывах в прибрежной области.

Корабельная взрывная травма представляет собой сочетанные ранения и травмы, комбинированные термо-механические поражения (черепномозговые травмы, переломы костей нижних конечностей, термические ожоги и отравление продуктами горения).

Подводная взрывная травма вызывается водной взрывной волной, которая воздействует на расстоянии в 3 раза большем, чем равнозначная воздушная ударная волна. Вследствие перехода фронта ударной волны из плотной водной среды в менее плотные ткани человеческого тела происходят разрывы слизистых оболочек и стенок полых органов живота и паренхимы легких.

Минно-взрывные ранения на мелководье имеют ряд особенностей.

Кроме отрыва части конечности часто образуются множественные раздробленные и многооскольчатые переломы костей и разрушение суставов всего участка конечности, погруженного в воду. Во всех случаях возникают закрытые переломы костей противоположной нижней конечности. За счет удара образующегося водяного столба происходят тяжелые дистантные повреждения промежности, органов живота и таза.

ВАЖНО:

1.Правильная формулировка диагноза систематизирует лечебную тактику и ограждает от неверного принятия решения.

2.В военно-полевой хирургии выделяют семь анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

3.Изолированным считается ранение с одним повреждением в одной анатомической области, множественным – с двумя и более повреждениями в одной области, сочетанным – с двумя и более поврежде-