11. Произвольные движения и действия. Понятие об апраксиях. Кинетическая и регуляторная апраксии.

Кинетическая (эфферентная) – поражаются нижние отделы премоторной области – 6-го и 8-го полей. Связана с расстройствами временной организацией программы двигательных актов, а параллельно и различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений – персевераций. Персеверации – бесконтрольно повторяющиеся раз начавшиеся движения, обычно серийные. Существует гипотеза, согласно которой подобная симптоматика возникает из-за потери прецентральной корой способности программно тормозить однажды появившиеся циклы возбуждений.

Регуляторная – возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением сознательного контроля над выполнением действий. В результате перехода к ущербным способам программирования и неспособности подчинить свои действия сформированному и сформулированному намерению нужные произвольные движения заменяются на шаблонные. При грубых формах у больных наблюдаются подражательные повторения движений экспериментатора (эхопраксии).

Регуляторная апраксия по сложности механизмов, стоящих за её внешними проявлениями, может описываться не только как расстройства движений, но и как расстройство более высокого уровня – поведения /1/.

12. Понятие об афазиях. Сенсорная (Вернике), амнестическая (акустико-мнестическая, номинативная, оптико-мнестическая) афазии.

Афазии – системные речевые расстройства при локальных поражениях коры левого полушария при сохранности элементарных форм слуха и артикуляторного аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение.

Для большинства афазий характерно поражение вторичных корковых полей, ответственных за исполнение гностических и праксических функций.

Сенсорная афазия (акустико-гностическая) (нарушение рецептивной речи) – связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей. (зона Вернике).

В её основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжёлых случаях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая больному. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи является возможность её же синхронного акустического контроля, подтверждающего обще смысловую, фонематическую и грамматическую корректность, при дефектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далёкими по смыслу. Это явление носит название парафазии. Правильно произносятся только привычные слова. Речь при сенсорной афазии становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами. Примерно в половине случаев наблюдается логорея – избыток речевой продукции, речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мимикой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передаётся верно. Нарушается как самостоятельное письмо, так и письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В более лёгких случаях трудности появляются лишь при восприятии развёрнутых текстов, требующих логических операций и внимания. В клинике встречаются стёртые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумлённую речь и требующие для диагностики применения специальных проб. При этом принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует.

Амнестическая афазия – неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трёх основных формах: акустико-мнестическая, номинативная и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти – сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7+-2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность, больной с трудом способен поддерживать разговор с двумя-тремя собеседниками, оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации. Грубо нарушается понимание сложносочинённых предложений и предложений, насыщенных причастными и деепричастными оборотами.

Вторично нарушается собственная повествовательная речь. Лучшая передача смысла обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции – лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления.

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объёма удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении. Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением или описанием ситуации, в которой он встречается.

Оптико-мнестическая афазия – вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. В основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и не дорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде не узнавания отдельных букв или целых слов, а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта /1/.