13. Понятие об афазиях. Эфферентная моторная и афферентная моторная афазии.

Эфферентная моторная афазия (нарушение экспрессивной речи) – возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-го и частично 45-го полей – это зона Брока).

При полном её разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращённой к ним речи сохранены. Часто в устной речи остаётся лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово. Письмо и чтение практически отсутствуют.

При менее грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая организация речевого акта – не обеспечивается его плавность и чёткая временная последовательность. Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений – кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций, - больные не могут переключиться от одного слова к другому и в речи, и в письме.

Расстройства орально-артикуляционного праксиса проявляются в виде псевдо скандированной речи, то есть произнесении слов по слогам, что можно рассматривать и как попытку больного преодолеть свой дефект. Стиль речи становится телеграфным.

Афферентная (артикуляторная) моторная афазия – является одним из самых тяжёлых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области.

Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы, кинестетические образы речеисполнительных движений – утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Может оказаться недоступным даже произнесение отдельных звуков. В тяжёлых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более лёгких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению – происходит своеобразное соскальзывание в направлении облегчённого варианта произношения, предпринимаются неудачные попытки найти нужную артикулему – беспорядочные движения языком и губами. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляторный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Параллельно нарушается и неречевой праксис – они не могут по инструкции надуть одну щёку, высунуть язык и т.п. Вторично указанная патология приводит к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше /1/.

14. Понятие об афазиях. Семантическая, динамическая, проводниковая афазии.

Семантическая афазия – возникает при поражении зоны ТРО – стыка височных, теменных и затылочных областей мозга. Для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, в которых отражена одновременность (симультанность) восприятия среды и протекающих в ней явлений. В первую очередь у больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и творительного падежей.

Нарушения значения слова при семантической афазии носят первичный характер, в большей степени страдает структура сементического поля, из-за чего могут возникнуть проблемы и с пониманием переносного смысла слов.

Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счётных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных (понятийных) отношений.

Динамическая афазия – поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока. В основе лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации её во внешней речи. Страдает замысел или мотив, направляющий развёртывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия (Л.С. Выготский). В тяжёлых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более лёгких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать достаточно сложные высказывания.

По мнению А.Р. Лурия, это нарушение вызывается распадом внутренней речи. В итоге возникает речевая адинамия, патологическая инертность или дефект речевой инициативы. В тяжёлых случаях самостоятельные развёрнутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), без произносительных затруднений, но интонационно разнообразно. В средних по тяжести случаях на фоне относительной сохранности понимания речи выражена тенденция к использованию речевых штампов.

В лёгких случаях динамической афазии речь, реализующаяся в основном в диалоге, состоит из коротких, бедных, стереотипных по структуре и смыслу фраз.

Проводниковая афазия – возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами – Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причём, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии /1/.