10. Произвольные движения и действия. Понятие об апраксии. Пространственная, конструктивная, кинестетическая апраксии.

На поверхности коры больших полушарий мозга человека можно выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений замысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные пространственные соотношения или приводить соответствующие пространственные отношения свои руки или другие части тела» (Е.К. Сепп, 1995) страдают целенаправленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных и префронтальных отделов лобных долей и зона 40-го поля теменных долей с прилегающими к ней отделами.

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксия – нарушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов патологии.

А.Р. Лурия предложил классификацию апраксий, согласно которой выделяются их формы.

Пространственная возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно левого полушария. В её основе лежат расстройства полимодального синтеза, описываемые симптомами оптико-пространственной агнозии: нарушения координатных представлений «верх-низ», «спереди-сзади» и «право-лево» при сохранности элементарных сенсорных функций. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложных пространственно организованных действий (больные не могут одеться, застелить постель). Хотя их ошибочность обычно осознаётся, усиление зрительного контроля не помогает.

Конструктивная апраксия. Возникает при поражении теменных долей и левого и правого полушарий. Больные теряют способность изображать или срисовывать даже простые геометрические фигуры – искажаются контуры, не дорисовываются детали, в эксперименте не складываются фигуры из палочек, плоских или объёмных форм. При левосторонних поражениях возникают трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. При правополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжёлых случаях сводящуюся к полному игнорированию левого пространства, части рисуемых образов или складываемых конструкций.

Кинестетическая – возникает при поражении средних участков постцентральной коры, которая в эмбриогенезе закладывается как часть единой сенсомоторной области, а функционально обозначается лишь на относительно поздних этапах развития. Основная причина регистрируемых расстройств складывается из двух обстоятельств – частичного нарушения проприоцептивной кинестетической афферентации уже исполняемого двигательного акта и нарушений синтеза образа будущего движения, предназначенного для исполнения. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми, теряется способность исполнять их тонкие элементы, больные не могут правильно воспроизвести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие. При активации зрительного контроля исполнение движений частично корректируется. /1/.