Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное. Частота: днём – 4-7 раз, ночью – 0-1 раза. Диурез обычный. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, безболезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Эндокринная система.

Расспрос. Аппетит снижен, жажда отсутствует, количество выпиваемой за день жидкости - 2-2.5л., суточный диурез 2-2.5литров

Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек умеренная и равномерная. Форма лица овальная. Повышенного потоотделения нет. Подкожная жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.

Расспрос. В месте, времени и личности ориентирована. Память хорошая. Сон хороший. Головных болей нет.

Осмотр. Дермографизм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена: правый глаз -0.5D, левый глаз -0.5D. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха снижена в левом ухе. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

исходя из жалоб больной на момент курации: Главные:

жалобы на сухой кашель по утрам .Повышение температуры к вечеру до 37.3-37.5.

Дополнительны жалобы:

Больной жалуется на общую слабость головокружение, повышенную утомляемость.

На основании данных истории настоящего заболевания: попал в дорожнотранспортное происшествие и получил закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой голени. Перед ДТП за несколько дней предшествовало переутомление, больной отмечал появление насморка, чихание, поднятие температуры до субфебрильных величин, но все симптомы прошли после приёма НПВС. По поводу полученной травмы был экстренно доставлен в травматологическое отделение БСМП.На следующий день после травмы поднялась температура тела до 38.5, был назначен курс антибиотикотерапии(какими препаратами не помнит), который проводился в течении 7 дней. В результате проводимого лечения температура снизилась до 37.7. 16 января 2006 года была произведена операция интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. 25 января выписан на амбулаторное лечение, температура тела держалась на уровне 37.5, появилась слабость, вялость, утомляемость. 28 февраля 2006 года был вызван участковый врач, назначен курс антибиотикотерапии, и НПВС, эффекта от проводимого лечения не было, температура снижалась лишь на короткое время, появились суточные колебания температуры тела: утром 37.2, вечером 37.6. 1 марта обследовался в РОКБ, был госпитализирован в травматологическое отделение, там проводилось лечение антибиотиками(какими не помнит) и иммуностимуляторами ( Т-активин), почувствовал улучшение- нормализовалась температура тела, уменьшилась слабость и вялость, 15 марта был выписан домой. Через неделю поднялась температура тела до 37.3 утром 37.4 вечером, появилась слабость, потливость, быстрая утомляемость, появился кашель в начале сухой, затем с мокротой, мокроты было мало, серозно-гнойного характера, отделялась в основном утром, с трудом; появились боли в левой части грудной клетки не иррадиирущие, постоянные, высокой интенсивности, стреляющие, причин возникновения не выделяет, факторов усиливающих болевые ощущения также не выделяет, облегчаются приёмом НПВС, никаких сопутствующих болям симптомов не выделяет, закономерностей в появлении болей не отмечает, спустя несколько дней болевой синдром с такими же характеристиками появились в правой части грудной клетки, а в левой части грудной клетки боли стихли ; через десять дней обратился в 10 районную поликлинику для обследования, к этому времени появилась одышка, тахикардия. Мотивами настоящей госпитализации является ухудшение состояния (появилась одышка, тахикардия, потливость). После проводимого в стационаре лечения почувствовал улучшение: снизилась температура тела до нормальных величин по утрам и до 37.3 по вечерам, пропала слабость, одышка, тахикардия, кашель стал только по утрам, мокроты отделяется очень мало, боли в грудной клетке стихли

• истории жизни больного – перенесённых заболеваний: Курит с 12 лет, в детстве часто болел(больше 4 раз в год) ОРВИ, хронический тонзиллит. -данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание бронховезикулярное усиленное. Высыпания на коже спины и груди по типу фурункулёза.

Можно сформулировать предварительный клинический диагноз - основной: Сепсис без первичного очага. - осложнения: Двухсторонняя бронхопневмония;

- сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит, в стадии обострения.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис).

4. Кровь на ИФА (СПИД).

5. Моча на общий анализ.

6. Кал на яйца глист и лямблий.

7. Электрокардиография (ЭКГ).

8. Анализ крови на сахар.

9. Биохимический анализ крови.

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. Осмотр офтальмолога.

12. Осмотр невропатолога.

13. Обзорная рентгенограмма грудной полости.

14. Кровь на стерильность.

15. Коагулограмма.-————-

16. Исследование крови на туляремию, малярию, сальманелёз, сыпной тиф.

17. Рентгенограмма позвоночника.