Окончательный клинический диагноз и его обоснование

-исходя из жалоб больной на момент курации: Главные:

жалобы на сухой кашель по утрам .Повышение температуры к вечеру до 37.3-37.5.

Дополнительны жалобы:

Больной жалуется на общую слабость головокружение, повышенную утомляемость.

-данных истории настоящего заболевания: попал в дорожнотранспортное происшествие и получил закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой голени. Перед ДТП за несколько дней предшествовало переутомление, больной отмечал появление насморка, чихание, поднятие температуры до субфебрильных величин, но все симптомы прошли после приёма НПВС. По поводу полученной травмы был экстренно доставлен в травматологическое отделение БСМП. На следующий день после травмы поднялась температура тела до 38.5, был назначен курс антибиотикотерапии(какими препаратами не помнит), который проводился в течении 7 дней. В результате проводимого лечения температура снизилась до 37.7. 16 января 2006 года была произведена операция интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. 25 января выписан на амбулаторное лечение, температура тела держалась на уровне 37.5, появилась слабость, вялость, утомляемость. 28 февраля 2006 года был вызван участковый врач, назначен курс антибиотикотерапии, и НПВС, эффекта от проводимого лечения не было, температура снижалась лишь на короткое время, появились суточные колебания температуры тела: утром 37.2, вечером 37.6. 1 марта обследовался в РОКБ, был госпитализирован в травматологическое отделение, там проводилось лечение антибиотиками(какими не помнит) и иммуностимуляторами ( Т-активин), почувствовал улучшение- нормализовалась температура тела, уменьшилась слабость и вялость, 15 марта был выписан домой. Через неделю поднялась температура тела до 37.3 утром 37.4 вечером, появилась слабость, потливость, быстрая утомляемость, появился кашель в начале сухой, затем с мокротой, мокроты было мало, серозно-гнойного характера, отделялась в основном утром, с трудом; появились боли в левой части грудной клетки не иррадиирущие, постоянные, высокой интенсивности, стреляющие, причин возникновения не выделяет, факторов усиливающих болевые ощущения также не выделяет, облегчаются приёмом НПВС, никаких сопутствующих болям симптомов не выделяет, закономерностей в появлении болей не отмечает, спустя несколько дней болевой синдром с такими же характеристиками появились в правой части грудной клетки, а в левой части грудной клетки боли стихли ; через десять дней обратился в 10 районную поликлинику для обследования, к этому времени появилась одышка, тахикардия. Мотивами настоящей госпитализации является ухудшение состояния (появилась одышка, тахикардия, потливость). После проводимого в стационаре лечения_амоксиклавом 0.375 3 раза в день________________________________________________________ почувствовал улучшение: снизилась температура тела до нормальных величин по утрам и до 37.3 по вечерам, пропала слабость, одышка, тахикардия, кашель стал только по утрам, мокроты отделяется очень мало, боли в грудной клетке стихли

• истории жизни больного – перенесённых заболеваний: Курит с 12 лет, в детстве часто болел(больше 4 раз в год) ОРВИ, хронический тонзиллит. -данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание бронховезикулярное усиленное. Высыпания на по типу фурункулёза.

На основании предварительного клинического диагноза:

- основной: Сепсис без первичного очага. - осложнения: Двухсторонняя бронхопневмония;

- сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит, в стадии обострения.

результатов дополнительного исследования:

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: от 28.04.06г

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости с обеих сторон выявлено над диафрагмой определяются участки лёгочной ткани сниженной плотности без чётких границ. Корни лёгких структурны. Диафрагма очерчена, снизу справа завуалирована. Сердце и аорта в норме.

Заключение: Двусторонняя бронхопневмония.

РНГА с сыпнотифозным диагностикумом отрицательна, РНГА с сальмонелёзным диагностикумом группы 1, 9, 12отрицательна, РНГА и реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом отрицательна.

Посевы крови на стерильность: 1, 2, 3- отрицательны,4 посев Staf. viridans чувствительный к пенициллину, рифампицину,тетрациклину.

можно сформулировать следующий окончательный диагноз:

• основной:сепсис

• осложнения: двусторонняя бронхопневмония.

• сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит фаза обострения.

20