2. По уровню поражения:

• Циклотимический уровень (70-80%).

• Циклофренический уровень.

3. По типу течения:

• Монополярный депрессивный тип.

• Монополярный маниакальный тип.

• Биполярный тип с преобладанием депрессивных фазовых расстройств.

• Биполярный тип с преобладанием маниакальных фазовых расстройств.

• Биполярный тип с регулярной сменой фаз.

Монополярные расстройства более характерны для женщин (2:1), биполярные встречаются как у женщин, так и у мужчин (1:1).

В МКБ-10 все эндогенные заболевания разделены на:

• Депрессивный эпизод.

• Маниакальный эпизод.

• Реккурентное депрессивное/ маниакальное расстройство.

• Биполярное аффективное расстройство.

• Хронические нарушения – дистимия, циклотимия.

Депрессивный эпизод:

Основные симптомы:

1. Снижение настроения.

2. Снижение интереса к привычной деятельности или потеря удовольствия от нее.

3. Снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:

1. Снижение самооценки.

2. Самоосуждение и чувство вины.

3. Мысли о смерти.

4. Снижение внимания.

5. Нерешительность.

6. Нарушения сна.

7. Изменения аппетита.

Легкий эпизод – необходимо наличие 2 основных и 2 дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Умеренный эпизод – присутствуют 2 основных и 3-4 дополнительных признака, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод без психотической симптоматики – присутствуют 3 основных и 5 и более дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод с психотической симптоматикой – дополнительно появляются бред, галлюцинации, депрессивный ступор.

Стадии развития расстройства: субдепрессивное расстройство, классический депрессивный Sd, депрессивно-нигилистический бред.

Биполярное расстройство – повторное возникновение минимум 2 очерченных состояний с выходом из них в светлый промежуток (классический МДП). Степени тяжести маниакального эпизода определяются аналогично. Стадии развития – гипоманиакальная фаза, типичный маниакальный Sd, психотическая фаза.

Реккурентное депрессивное расстройство представляет собой повторяющиеся депрессивные эпизоды, между которыми возникают светлые промежутки продолжительностью не менее 2 месяцев.

Хронические расстройства настроения – носят неустойчивый характер, напоминают особенности личности, страдают ими в основном конституционные циклоиды, депрессивные личности.

Циклотимия – более 2 лет наблюдается неустойчивое настроение, наблюдаются субдепрессивные и гипоманиакальные состояния, по клинике не соответствующие легкому маниакальному или депрессивному эпизоду. Диагностические критерии:

• В субдепрессивном состоянии наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: снижение энергии, бессонница, чувство неполноценности, снижение внимания, социальная отгороженность, снижение либидо, снижение активности во всех видах деятельности, снижение разговорчивости, пессимистическое отношение к будущему и негативное отношение к прошлому.

• В гипоманиакальном наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: повышение энергии, снижение необходимости во сне, повышение самооценки, обостряется творческое мышление, повышается общительность, разговорчивость, повышается либидо, сверхоптимизм, переоценка прошлых достижений.

Дистимия – не менее 2 лет наблюдается постоянное или повторяющееся субдепрессивное настроение, которое не соответствует критериям легкого депрессивного эпизода. Необходимо наличие минимум 3 симптомов: снижение активности, бессонница, снижение уверенности в себе, трудности в концентрации внимания, снижение либидо, слезливость, чувство безнадежности, неспособность справляться с рутинными обязанностями, социальная отгороженность и снижение потребности в общении.

Лечение:

Депрессия:

1. Первый этап – купирующая терапия, цель его – установление ремиссии, купирование острых симптомов. Принципы лечения: гибкий подход к терапии, адекватный рост дозировок, переход к интенсивной терапии при неэффективности предыдущих схем лечения.

Основные препараты – антидепрессанты. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной:

• Апатия – мелипрамин,

• Тревога – амитриптилин,

• Классическая – анафранил (балансирующий препарат),

• Чем тяжелее депрессия, тем больше показаний к применению ТЦА. При легкой депрессии используются современные препараты (СИОЗС, САОЗС).

• Проводится учет сопутствующих заболеваний, возраста больного.

При биполярном расстройстве дополнительно назначают нормотимики (препараты лития), предотвращающие смену фаз.

Назначают сопутствующую терапию.

2. Второй этап – долечивающая терапия. Она продолжается после наступления ремиссии или спонтанного прекращения фазы не менее 4-6 недель при биполярном расстройстве и 5-6 месяцев – при реккурентном расстройстве. Психотерапия.

3. Третий этап – профилактическая терапия, предотвращение развития рецидива. Его назначают при перенесенном первом тяжелом эпизоде, более 2 эпизодов в год, при сохранении субклинических симптомов. Длительность лечения не менее 1 года. Прекращение терапии: более 5 лет отсутствуют аффективные расстройства даже на субклиническом уровне.

Маниакальный Sd – карбонат лития и нейролептики.

Биполярные расстройства – соли лития, финлепсин, вольпроаты.

Реккурентные расстройства – карбамазепин + антидепрессанты.

Лекция 15. Психосоматические расстройства.

это расстройства, возникающие вследствие воздействия хронического или острого стресса и проявляющиеся различными соматическими заболеваниями. Данные расстройства схожи по патогенезу с неврозами, но при них соматический компонент расстройства значительно преобладает над психическим. Кроме того, реакция на стресс по типу невроза более характерна для острого стресса, а реакция в виде психосоматического расстройства более характерна для хронического стресса.

В МКБ-10 эти расстройства описаны в нескольких рубриках: есть отдельная рубрика соматоформных расстройств, часть описана в рубрике невротических заболеваний и рубрике поведенческих нарушений, связанных с соматическим заболеванием и психологическими факторами.

Если психологические причины ведут к возникновению соматических расстройств, заболевание называется психосоматическим, если же, наоборот, соматическое заболевание вызывает патологическое изменение психики, то оно называется соматопсихическим заболеванием.

Выделяют 3 группы психосоматических расстройств:

• Конверсионные Sdd.

• Функциональные Sdd (соматоформные расстройства).

• Психосоматозы (собственно психосоматические расстройства).

Конверсионный Sd – болезнь как способ ухода от проблем, способ решения конфликта. Данный Sd описывается в рамках истерического невроза, он не сопровождается амнезией, трансом.

Основные психосоматические заболевания, «святая семерка»:

1. ГБ.

2. ЯБ ДПК.

3. БА.

4. СД.

5. РА.

6. НЯК.

7. Нейродермит.

Некоторые исследователи добавляют в этот список миому матки, гипертиреоз, ИБС.

Патогенез неясен. Ведущие теории:

• Психоаналитическая концепция, конверсионная модель Фрейда – болезнь рассматривается как смещение психологического конфликта и попытка решить его за счет других областей тела (моторные, сенсорные симптомы). Происходит «прыжок» из коры ГМ в соматическую НС. Появляются параличи, речевые нарушения, изменения походки, нарушения болевой чувствительности, ложная беременность. Это женская форма реагирования.

• Поведенческая концепция – психосоматические нарушения являются следствием использования неправильной модели адаптации.

• Модель вегетативного невроза Ф. Александера. Если бессознательный конфликт не имеет выхода, то это приводит к нарастанию эмоционального напряжения, что приводит к изменениям в ВНС, которые вызывают изменения в органах и тканях, нередко необратимые. Отсутствует символический характер выбора, нет эмоционального облегчения (НЯК, БА), могут усиливаться психологические проблемы.

• Концепция десоматизации М.Шура. Теория описывает психосоматическое заболевание как чередование процессов десоматизации и ресоматизации. Когда ребенок испытывает какое-либо эмоциональное переживание, он переживает целый спектр различных психологических (страх, радость) и соматических (потливость, дрожание) ощущений. В процессе взросления происходит процесс десоматизации, т.е. дифференцировки ЦНС и ВНС, в результате которого соматический компонент переживания заменяется эмоциональным переживанием и речью. При сильном стрессе происходит ресоматизация аффекта, возникают соматические реакции на этот стресс. Выбор органа осуществляется индивидуально.

• Модель двухэшелонной линии обороны Мидчерлиха – Александера:

1 эшелон: человек пытается справиться со стрессом при помощи на психосоциальном уровне с помощью психических средств:

1. При достаточно зрелой личности – равновесие восстанавливается, конфликт преодаляется. Используются здоровые механизмы решения проблемы – изоляция, проекция, интроекция.

2. При недостаточно зрелой личности – включаются патологические защитные механизмы (депрессия, фобии, страхи, обессивные расстройства).

3. При декомпенсации может происходить невроз характера, т.е. изменение личности в целом.

При неэффективности первого эшелона защиты, срабатывает второй – соматизация конфликта и структурное изменение органа.

Кенкерберг выделил и 3 уровень защиты – психотическое синдромообразование.

• Модель алекситимии (Рюш, Сифнесс) – расстройство часто возникает у людей, не умеющих описывать свои чувство, мысли вербально. Такие дети вырастают в семьях с гиперопекой, где очень хорошая мать чувствует эмоции и потребности ребенка, что не позволяет ребенку развивать его вербальные способности. Такие дети вырастают с неспособностью рефлексировать свои эмоции, они неспособны к эмпатии, холодны, обеднены эмоционально, не могут выразить свои чувства. Неспособность выражать свои чувства приводит к тому, что негативные эмоции не могут найти выхода, копятся и, в конечном итоге, приводят к возникновению соматических расстройств.

Высокий уровень алекситимии у невротиков, врачей. Алекситимия тяжело лечиться, используются нелексические формы психотерапии.

• Теория профиля личности – при воспитании закладывается тот или иной тип восприятия событий, активный или пассивный тип реагирования.

• Теория «психосоматической семьи» Минутина. Он выделил следующие патологические модели семьи, ведущие к возникновению психосоматических заболеваний у ребенка:

1. Симбиотическая связь матери с ребенком и культивирование зависимости ребенка от матери.

2. Гиперпротекция с повышенной чувствительностью всех членов семьи к дистрессу.

3. Ригидность правил и норм с нарушением адаптации.

4. Конфликтофобия с накоплением семейных конфликтов, нежелание «выносить сор из избы».

«Триангуляционная» роль ребенка – он становится буфером в семейных отношениях, болезнь ребенка сплачивает семью. Он выделил 3 патологических вида отношений в семье:

1. «Связывание» - ребенок опекается, для него создаются жесткие стереотипы коммуникаций, он начинает отставать в развитии.

2. «Отвержение» – ребенка заставляют отказаться от своей личности, развивается аутичность.

3. «Делегирование» - дети должны добиться желаний своих родителей, ребенок рассматривается как часть личности родителей.

Соматоформные расстройства выделены в отдельную рубрику в ДСМ-4 под названием «Заболевания, вызванные психологическими проблемами». Признаки соматоформных расстройств:

1. Появление соматических жалоб на фоне психосоциального стресса.

2. Наблюдаются функциональные нарушения органов, структурных изменений нет. Это главное отличие их от психосоматических расстройств.

3. Главный признак – повторение физических жалоб после многочисленных обследований и проведенного лечения. Обследование дает отрицательные результаты или результаты его не соответствуют тяжести состояния и обилию симптоматики.

Дифференциальная диагностика в таких случаях затруднена в связи с возможностью существования реальных сопутствующих заболеваний, могут быть выявлены начальные изменения в органах, соответствующие реальному заболеванию со сходной клинической картиной.

В МКБ-10 выделяется 4 группы расстройств:

• Соматизированные расстройства.

• Ипохондрическое расстройство.

• Соматоформная вегетативная дисфункция.

• Хронический болевой Sd.

Соматизированное расстройство – Sd множественных жалоб, проявляющийся на протяжении более 2 лет. Характерны множественные часто меняющиеся симптомы в пределах одной части тела или системы. При этом отсутствуют морфологические изменения или они не могут объяснить размаха жалоб. Пациент напористо предъявляет свои жалобы, настойчиво требует дополнительное обследование и новое «современное» лечение. Лечатся у различных экстрасенсов. Происходит нарушение социальной адаптации. Диагностические критерии: должно присутствовать не менее 6 симптомов из не менее 2 групп и отсутствие психического заболевания:

• ЖК симптомы – боли, тошнота, тяжесть в животе, привкус во рту, рвота, регургитация, ощущение перистальтики, метеоризм.

• СС симптомы – одышка, боли в сердце.

• Со стороны мочеполовой системы – дизурия, полиурия, неприятные ощущения в гениталиях, выделения из влагалища.

• Кожные проявления и болевой Sd – пятна на коже, изменение цвета кожи, боли в конечностях и суставах, парестезии.

Больные редко осознают связь психологического конфликта и заболевания, у психиатра лечиться отказываются.

Ипохондрическое расстройство – больные испытывают страх серьезного заболевания. Симптомы чаще со стороны ССС и ЖКТ. Диагностические критерии – убежденность в наличии у себя не более 2-х не существующих соматических заболеваний (или несуществующего уродства) на протяжении не менее 6 месяцев. Как минимум одно из них сразу же называется пациентом. Дифференциальный диагноз – ипохондрический бред. 2 варианта: сенесто-ипохондрический бред (м.б. в рамках шизофрении) и собственная интерпретация соматического неблагополучия.

Соматоформная вегетативная дисфункция (Sd органных неврозов – невроз сердца и т.п.) – диагностические критерии:

• Симптомы вегетативного раздражения, приписываемые соматическому заболеванию сердца, различных отделов ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы.

• 2 или более из нижеперечисленных симптомов: сердцебиение, потливость, сухость во рту, приливы жара, покраснение кожи, тремор, дискомфорт в эпигастрии.

• 1 или более из нижеперечисленных симптомов: боли в груди, одышка, утомляемость, аэрофагия, икота, изжога, неустойчивый стул, дизурия, вздутие живота.

• Отсутствие морфологических изменений.

Хроническое болевое расстройство – постоянная угнетающая боль в голове, спине, шее, груди, проявляющаяся в сочетании с эмоциональным конфликтом. Боли не соответствуют зонам иннервации, вариабельны, не купируются анальгетиками, но реагируют на плацебо. Необходима совместная помощь психиатра и врача-интерниста.

Лекция 16. Органические психические расстройства.

Выделение этой группы условно. Разделяют на 2 категории:

• Эндогенно-органические – эпилепсия, атрофические заболевания головного мозга.

• Экзогенно-органические – сосудистые заболевания головного мозга, ЧМТ, опухоли, мозговые инфекции.

Деменция – Sd или хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, при котором нарушается память, мышление, ориентировка, понимание, счет, речь, суждения, способность к обучению. Сознание не изменено, симптомы присутствуют на протяжении не менее 6 месяцев. Выделяют следующие виды деменции:

• Первичные – дегенеративные (пресенильные – 15%, сенильные – 45%), васкулярные (15-25%), смешанные (11-20%).

• Вторичные – гормональные, инфекционные, интоксикационные.

Степени деменции:

• Легкая деменция - снижена способность к запоминанию, ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, не всегда заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуальной деятельности обнаруживаются только при прицельном обследовании. Легкие когнитивные нарушения, заметные при клиническом обследовании. Больные не могут совершать сложные операции, не могут доехать в незнакомое место. Сохранена способность к самообслуживанию, ориентировка во времени и пространстве.

• Средняя степень тяжести деменции - не могут жить без посторонней помощи. Нарушается память - не могут вспомнить важные события из своей жизни, их последовательность. Они не нуждаются в помощи при еде, походе в туалет, но возникают проблемы при выборе одежды по погоде, при одевании.

• Тяжелая деменция – нуждаются в постоянном надзоре и уходе, имеют представления лишь об отдельных фактах настоящего и прошлого. Необходима помощь при самообслуживании, утрачивают вербальные функции и навыки психомоторики.

Дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера и Пика) – характерно возникновение в пресенильном возрасте, постепенное развитие, прогредиентное течение без ремиссий, приводит к полной деменции.

Субстрат заболевания – первично-атрофический процесс.

Стадии:

1. Начальная – изменение интеллекта, памяти, внимания без выраженных очаговых симптомов.

2. Выраженное слабоумие, фокальные симптомы – аналитические, агностические, атактические.

3. Терминальная – глубокий психический распад, вегетативное существование.

Болезнь Альцгеймера была описана в 1907 году. Этиология ее до конца не изучена. Выявлен дефект в 21 хромосоме, отвечающий за развитие этого заболевания, который приводит к образованию амилоида в задне-лобных областях доминирующего полушария.

Также выявлена связь с дефицитом ацетилхолинтрансферазы, злоупотреблением алкоголем. Описаны семейные формы. Женщины страдают чаще в 2-3 раза. Длительность заболевания – 2-10 лет. 2 варианта возникновения: пресенильный (до 65 лет), сенильный (после 65 лет). Выделяют следующие стадии заболевания:

1. В первой стадии наблюдаются прогрессирующие нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, растущая амнестическая дезориентировка. Могут появляться конфабуляции при нарастании амнезии. Нет патологического оживления, псевдодеятельности, недостаточности интеллекта. Эти расстройства удается скрывать от окружающих. На замечания близких реагируют очень болезненно, впадают в раздражительность или в депрессию. Больные чувствуют данные изменения, испытывают растерянность в связи с этим. Появляется «альцгеймеровское изумление» - своеобразное изменение мимики. Возникает расстройство оптической фиксации (ложные узнавания), аутоагнозия. В конце появляются признаки перерастания симптомов в очаговые, например, нарушение ориентировки с грубыми оптическими нарушениями, апраксия, семантическая афазия.

2. На второй стадии появляется явная алексия, аграфия, апраксия, афазия. Выпадение той или иной функции зависит от локализации атрофического очага. Происходит нарушение понимания речи, не могут назвать предметы (агностическая афазия). Наблюдаются логоклонии: в начале заболевания больной повторяет первые слоги слов, в конце – окончания. Появляется насильственное словоговорение. Разрушаются моторные навыки. Распад письма – микрография, стереотипия, трудности в написании отдельных цифр. Распад чтения (алексия) и счета (акалькулия).

Характерное свойство – рудиментарность проявлений. Возникает отрывочный бред (например, ущерба, воровства) без систематизации. Могут возникать делирий, тревога, депрессии.

Появляется агрессивность, психомоторное возбуждение, непродуктивная активность. Неврологическая симптоматика – повышение тонуса мышц, эпилептиформные припадки, Sd Паркинсона.

3. В третью стадию наблюдается тяжелая деменция с полным распадом личности.

Стратегии лечения: заместительная терапия ингибиторами ацетилхолинтрансферазы (амиридин, домифезил), нейропротективная терапия (церебролизин). При появлении продуктивных расстройств проводится психофармакотерапия, при депрессии назначают антидепрессанты 2 поколения. Проводят тренинг когнитивных функций. В разработке – НПВС, гормоны.

Болезнь Пика – дегенеративный процесс локализуется в лобных областях. Выявлена генетическая природа заболевания, но в патогенезе может принимать участие повышенное содержание цинка в почве. Особенности заболевания:

• Преобладают эмоционально-волевые расстройства. Больные безучастны, пассивны, у них отсутствуют внутренние побуждения к деятельности. Снижается морально-этический уровень личности, наблюдается интеллектуальная недостаточность.

• Нарушения памяти вторичны, отсутствуют конфабуляции.

• Часты эйфорические состояния.

• Характерны изменения речи – симптом «граммофонной пластинки», упрощение речи, стереотипные фразы (феномен «стоячих оборотов», переходящий в мутизм и эхолалию), персеверации.

• На второй стадии наблюдаются апраксия, атаксия, афазия, алексия.

• На третьей стадии возникает маразм и вегетативная кома.

Дифференциальный диагноз болезни Альцгеймера и болезни Пика:

Признак	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика
Возраст дебюта	пресенильный	сенильный
Наступление изменений личности	поздно	рано
Появление нарушений памяти	рано	поздно
Амнестическая афазия	+	-
Алексия	++	+ (поздно)
Аграфия	++	+ (поздно)
Парезы	+	-
Гипертонус	+	-
Эпилептиформные расстройства	+	-
Логоклония	+	редко
Бред ущерба	+	-

Психозы позднего возраста:

• Инволюционная депрессия.

• Инволюционный параноид.

• Старческое слабоумие.

• Сенильный галлюциноз.

• Болезнь Альцгеймера, болезнь Пика.

Факторы риска:

1. Биологические – гормоны, болезни.

2. Социальные – выход на пенсию, потеря близких.

3. Психологические – заострение черт личности, психическая ригидность, повышенный уровень тревожности.

Сенильная меланхолия – впервые возникает в возрасте старше 45 лет. Заболевание более характерно для интровертов. Первый приступ провоцируется болезнью или эмоциональным стрессом. Характерна тревожная депрессия без колебаний настроения. Ищут помощи у врача. Могут возникать кататонические состояния, бредовые расстройства не характерны, но может появляться бред преследования, галлюцинации. Приступ депрессии длительный, монофазный.

Инволюционный параноид – персекуторный бред малого размаха, воздействие «оказывает» какой-то конкретный человек, фабула бреда житейская, бред очень правдоподобный.

Психопатоподобные расстройства – в 45-60 лет заостряются в основном астенические черты личности, в возрасте старше 60 лет заостряется в первую очередь скупость, аккуратность.

Сосудистые поражения головного мозга – психотические изменения:

• Нарушения сознания – хронические, длительные, часто-рецидивирующие, в динамике - постоянная смена симптомов.

• Хронические галлюцинозы, паранойяльные состояния (чаще у мужчин), депрессии. Галлюциноз при сосудистых поражениях головного мозга чаще возникает ночью, истинный, вербальный (больного кто-то порицает, ругает). Критика к своему состоянию часто сохранена.

Лекция 17. Психофармакотерапия.

Методы лечения больных: