1. Методы биологического воздействия:
Психофармакотерапия.
Инсулинотерапия, электросудорожная терапия.
Эфферентная терапия (гемодиализ, плазмаферез).
Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия).
2. Психотерапия.
3. Социотерапия.
4. Смешанные методы: наркопсихотерапия и другие.
Виды лечения в зависимости от задач:
Купирующая – быстрое устранение острых проявлений психических расстройств (делирий, суицид, кататония, бред, психомоторное возбуждение). Препараты вводятся в/м, в/в.
Поддерживающая – снижение доз препаратов, использование пролонгированных средств, депо-препаратов.
Профилактическое лечение – предотвращение рецидивов заболевания, используются при МДП (соли лития), приступообразно-прогредиентной шизофрении, эпилепсии.
Противорезистентная терапия – метод обрыва терапии (на 3-4 дня под прикрытием БДП отменяют препарат), депривация сном (не спит по схеме).
Корригирующая терапия – коррекция экстрапирамидных расстройств как ПЭ нейролептиков (акинетон, циклодол, мидокалм).
Принципы современной психофармакотерапии:
Монотерапия.
Простота назначения.
Соблюдение режима.
Сведение к минимуму ПЭ.
Исключение взаимодействия лекарств друг с другом.
Положения современной психофармакотерапии:
Одной ПФТ недостаточно.
Длительность лечения должна зависеть от стадии болезни.
Клинико-диагностическая оценка: этиопатогенез заболевания, симптомы, Sdd, их оценка.
Терапия должна быть направлена на ключевые симптомы, носить синдромальный характер с оценкой состояния в динамике.
Отслеживание ПЭ лекарств.
Классификация психотропных препаратов:
Нейролептики.
Антидепрессанты.
Транквилизаторы.
Нормотимики.
Ноотропы.
Психостимуляторы.
Психодизлептики (галлюциногены).
Нейролептики – занимают ведущее место в лечении психозов, под их воздействием развивается нейролепсия. Выделяют также антипсихотики (рисперидон, зипрекс), эффект у них схожий, но меньше ПЭ. Группы:
Седативного действия, в меньшей мере антипсихотического действия, «нейролептики-седатики» - аминазин, тизерцин, нейролепсин, хлорпротиксен. Основной эффект – успокаивающий, но также выражено действие и на продуктивную симптоматику.
С избирательным антипсихотическим действием – трифтазин, метеразин, этаперазин, галоперидол.
Глобального спектра действия, «обрывающие психоз» - мажетил, триседил.
Преимущественно активного действия – сонапакс, эглонил, терален, преналон.
С атипичным действием – клозепин (зипрекс), депонекс, риспонекс.
С пролонгированным эффектом – галоперидол-деконат (2-3 недели), клопиксол-депо (2-3 недели), мадитен-депо (2-4 недели).
Аминазин – препарат используется с 1952 г. При приеме аминазина развивается спокойствие, безучастность, но сознание сохранено. Купирует психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, кататонию, истерическое, тревожное возбуждение, аффективные формы бреда. Препарат вызывает заторможенность, но собственно антипсихотический эффект слабый. ПЭ – гипотензия, изменение массы тела, нарушения сна, депрессии.
Тизерцин – имеет выраженное затормаживающее действие, хороший эффект при тревожных состояниях, маниакальном, онейроидном, кататоническом возбуждении. Хороший седативный эффект.
Пропазин – по действию похож на аминазин, но ПЭ меньше.
Неолептин – малый нейролептик. Применяется при нарушениях поведения независимо от этиологии (психопатии, дисфория), «корректор поведения».
Трифтазин – эффективный антипсихотик, используемый для постоянного лечения при бредовых расстройствах, галлюцинациях, шизофрении (особенно при параноидной форме).
Галоперидол – используется для купирования возбуждения, галлюцинаций.
Эглонил – препарат с очень широким спектром применения и малым количеством ПЭ. Используется в качестве антипсихотического, стимулирующего, снотворного, антипаркинсонического препарата, антидепрессанта. Применяется при тревоге, тревожно-депрессивных состояниях, депрессии, депрессивно-бредовой симптоматике, ипохондрии, ататико-абулическом Sd, обессивно-фобических расстройствах. Имеет мало ПЭ.
Депонекс – используется при галлюцинациях, психомоторном возбуждении, кататоно-гебефренных расстройствах, личностных расстройствах. Не вызывает экстрапирамидных расстройств, но при длительном использовании могут возникать судороги, делирий, агранулоцитоз.
Принципы применения нейролептиков: на первом этапе используются седатики, на втором – антипсихотики.
ПЭ нейролептиков:
Легкие – сухость во рту, тремор, неспецифический седативный эффект.
Антиадренергическое действие – ортостатическая гипотония.
Экстрапирамидные расстройства - острая дистония, спазмы затылочных, глазодвигательных мышц, мышц туловища (на 1-2 недели), акатизия (двигательное беспокойство, неусидчивость), паркинсонизм (гипокинезия, повышение тонуса, тремор покоя), поздняя дискинезия (насильственные движения) наступают при длительном использовании (1-2 года).
Со стороны внутренних органов – кардиотоксическое (ЖА, удлинение QT), М-ХБ (тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, запоры, задержка мочеиспускания, затруднение эякуляции), гепатотоксическое действие, вызывает лейкопению, агранулоцитоз, аллергические кожные реакции.
ЗНС (злокачественный нейролептический Sd) – ургентное состояние, при нем появляется мышечная ригидность, дистония, акинезия, мутизм, ажитация, повышение температуры до 41˚С, потливость, тахикардия, повышение АД, токсическая сыпь, печеночная недостаточность, повышение проницаемости сосудов. Дифференциальный диагноз – фебрильная шизофрения, энцефалит.
Антидепрессанты – оказывают седативный, активизирующий, балансирующий эффект. Применяются при депрессиях различной этиологии (ПМС, болезнь Альцгеймера, расстройства адаптации, эндогенные депрессии и т.д.), аффективных расстройствах (тревога, боли, фобии, расстройства сна), после суицидов.
Традиционные препараты:
Трициклические – амитриптилин, анафранил, имипрамин. Эффективны, но вызывают множество ПЭ - запоры, затруднение мочеиспускания, сухость во рту (антиадренергический эффект), нечеткое зрение, нарушения мышления, координации, повышение массы тела. Используются при тревожных депрессиях, тяжелых депрессиях.
Имипрамин (мелипрамин) – используется при тоскливых, с апатическим компонентом депрессиях, хроническом болевом Sd, энурезе. Обладает стимулирующим действием. Доза – 200 мг в сутки.
Амитриптилин – имеет хороший седативный эффект, снижает страх, тревогу. Используется при тревожных депрессиях с возбуждением. Доза – 150-300 мг в сутки.
Анафранил – используется при эндогенных, тревожных депрессиях.
Тетрациклические – миансерин.
Новые препараты:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, парексетин. ПЭ – головные боли, ЖК расстройства, бессонница, снижение либидо.
Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) – коаксил (прозак).
ПЭ антидепрессантов: седация и вялость, антихолинергическое действие, нарушение сердечной проводимости (при применении трицикликов – тахикардия типа «пируэт»), центральный антихолинергический эффект (зрительные галлюцинации, нарушения памяти, дезориентировка), норадренергический эффект (тревога, тахикардия, тремор), серотониновый Sd.
Транквилизаторы – имеют анксиолитический, транквилизирующий, миорелаксирующий, противосудорожный, легкий антидепрессивный, снотворный и вегетативно-стабилизирующий эффект. Применяются при неврозах, пограничных состояниях. Показания к применению: раздражительность, тревога, напряженность, панические реакции, спазмы, соматоформные и психосоматические заболевания, расстройства сна. Группы:
Ночные – обеспечивают седацию, широкого спектра применения.
Седуксен – кроме транквилизирующего эффекта оказывает антипсихотическое действие при алкогольных и реактивных психозах, используется при эпистатусе, состояниях неясного генеза, при проведении диазепамового теста.
Тозепам – используется при неврозоподобных состояниях в сочетании с соматической или неврологической симптоматикой, имеет хорошее противосудорожное и снотворное действие. Не применяется у пожилых, при психозах.
Феназепам – большой транквилизатор, оказывает хороший седативный, противосудорожный, вегетостабилизирующий эффект. Применяется при ипохондрии, алкогольной абстиненции, тревожных, экзогенных, соматогенных, обессивных расстройствах. По эффективности сравним с нейролептиками. Доза – 20 мг в сутки.
Дневные – меньший снотворный и седативный эффект.
Грандаксин – противотревожное, активизирующее, вегетостабилизирующее средство. Купирует алкогольную абстиненцию.
Рудотель – активизирующее, транквилизирующее и миорелаксирующее средство. Используется у больных с умственным характером труда.
ПЭ транквилизаторов: привыкание (особенно при превышении доз, приеме с алкоголем), повышение потоотделения, ЖК расстройства, тремор, головная боль, сонливость, непереносимость резких звуков и запахов, бессонница, тревога, шум в ушах, дереализационный эффект.
Шоковые методы лечения:
Инсулинотерапия:
Показания:
Кататонические, кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные (с полиморфным малосистематизированным бредом) состояния при шизофрении, особенно при начальных стадиях заболевания.
Абстинентный Sd при наркомании.
Противопоказания:
Острые инфекционные и соматические заболевания, активная форма ТВ.
Тяжелые заболевания печени и почек, СС заболевания в стадию декомпенсации.
Заболевания эндокринной системы.
Беременность.
Онкологическая патология.
Электросудорожная терапия:
Показания:
Тяжелые фармакорезистентные депрессии в рамках МДП, шизофрении, инволюционных психозов.
Кататонические фармакорезистентные состояния.
Фебрильная шизофрения.
Противопоказания:
Заболевания ССС, ДС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата (профилактика переломов).
Органические заболевания ЦНС, ПНС. Отслойка сетчатки.
Эндокринные заболевания, заболевания печени, почек.
Беременность.
Лекция 18. Психотерапия.
- метод лечебного воздействия на поведение больного, его психику и весь организм в целом.
Психотерапевтом может стать только врач-психиатр, прошедший дополнительную подготовку.
Методы и направления в психотерапии:
Динамическая психотерапия (психоанализ) – основывается на концепции бессознательного З.Фрейда. При проведении психотерапии информация из бессознательной части психики извлекается и перемещается в сознание, что дает возможность пациенту осознать причину конфликта, создать его модель и бороться с ним. Минусы – долгосрочность, не всегда ясно как разрешить конфликт (даже если известна причина), сложно готовить специалистов (необходимо не менее 5 лет практики и наблюдение врача у своего психоаналитика). В чистом виде может использоваться у ограниченного числа пациентов.
Бихевиоризм – теорию разработал Скиннер в 50-е гг. Она основана на теории условных и безусловных рефлексов. Терапия сводится к изменению модели поведения человека (когнитивно-поведенческая терапия). Выделяют следующие формы данного вида терапии: суггестивная терапия, гипноз, аутогенная тренировка, НЛП, функциональная тренировка поведения.
Алгоритм лечения: 1. Диагностика.
2. Коррекция нежелательного вида поведения.
Плюсы: краткосрочность, универсальность приемов, контакт с пациентом неформальный.
Минусы: терапия симптоматическая, непредсказуемость последствий, не дает достаточного уровня эмпатичности, сопереживания.
Клиент-центрированная психотерапия (экзистенциально-гуманистическое направление) – основана на теории самоактуализации К.Роджерса. Психотерапия ориентирована на эмпатичность, эмоциональное приятие каждого клиента. Терапия спонтанная, врач как-бы следует за пациентом, помогает найти выход из кризиса. Экзистенциальная психотерапия (З.Франкл) основана на поиске смысла жизни, что позволяет достойно встречать трудности на своем пути.
Плюсы: мощная эмоциональная поддержка, человек чувствует свою неповторимость, высокая эффективность.
Минусы: трудно готовить специалистов, т.к. для этого необходимы определенные особенности личности и отсутствует повторяемость опыта, у клиента в начале лечения может быть отторжение психотерапии, т.к. необходимо действовать самому, самому принимать решения.
Эклектическое направление – включает в себя набор методов из разных направлений психотерапии, используется большинством психотерапевтов в РФ.
Эффективность терапии зависит от следующих факторов:
Должна сложиться революционная ситуация у клиента. Болезнь зачастую приносит массу выгод (например, при истерии женщина привязывает к себе близких, уходит от ответственности при возникновении конфликта). В подобных ситуациях психотерапия неэффективна, к врачу ходят для собственного оправдания и подтверждения диагноза. Революционная ситуация (уход супруга, необходимость приспосабливаться к новому коллективу, ситуациям) настраивает больного на лечение, на избавление от недуга.
Наличие у больного резервов для положительных изменений, т.е. отсутствие органического фона, бедности эмоциональной и интеллектуальной сферы, лучше поддаются психотерапии молодые больные и гибкой психикой.
Возможность психотерапевта эффективно работать, проявляя интерес, творчество, веру в свою работу.
Вера клиента в своего психотерапевта.
Критерии эффективности терапии:
Уровень исчезновения симптомов – наиболее легко достижимый, следующий уровень – человек начинает осознавать степень своего участия в возникновении симптомов и начинает с ними бороться.
Изменение отношения к психотравмирующей ситуации. Изменение эмоционального реагирования и поведения клиента.
Человек меняет свой социальный статус.
Лечение больных с психическими заболеваниями:
Используется групповая психотерапия, тренинги поведенческой терапии, социотерапия (учат ходить в магазин), из новинок используют dance-терапию, cooking-терапию. В крупных клиниках создаются специальные реабилитационные отделения. При шизофрении психотерапия помогает снизить аутизацию больного, повысить коммуникабельность и социальную активность, адаптируют больного к жизни в обществе. При личностных расстройствах больному прививают другие, более социально приемлемые модели поведения, пытаются перестроить личность. При реактивных расстройствах, психосоматических расстройствах и неврозах путем психотерапии изменяют отношение пациента к психотравмирующим ситуациям, обучают другим методам реагирования на стресс, повышают самооценку.
О
главление:
1. Психиатрия как наука.
2. Нарушения восприятия.
3. Нарушения мышления.
4. Эмоционально-волевые расстройства.
5. Нарушения памяти, внимания, интеллекта.
6. Нарушения сознания.
7. Психические расстройства при соматических и инфекционных заболеваниях.
8. Личностные расстройства.
9. Шизофрения.
10. Наркология: алкоголизм.
11. Наркология: наркомания и токсикомания.
12. Неврозы. ПТСР.
13. Эпилепсия.
14. Аффективные расстройства.
15. Психосоматические расстройства.
16. Органические психические расстройства.
17. Психофармакотерапия.
18. Психотерапия и другие методы лечения.