1. По этиопатогенезу:

• Ядерные (конституциональные) – обусловлены наследственностью, проявляются даже при хорошем воспитании (например, у приемных детей – шизофреническая, психастеническая, эпилептическая психопатии).

• Краевые – имеет значение фактор воспитания, субкультура.

• Органические – после перинатальных воздействий, нейроинфекций, ЧМТ, инсультов.

2. По степени компенсации:

• Компенсированные

• Декомпенсированные - срыв компенсаторных приспособлений личности, усиление патологических черт и прогрессирующая дезадаптация.

3. По степени тяжести:

• Легкой степени – длительная компенсация, срывы обусловлены психогениями, адаптация неустойчивая, частично сохраняется критика к своему поведению, но она не глубокая.

• Умеренная – компенсация нестойкая, непродолжительная, срывы по малейшему поводу.

• Тяжелая – компенсаторные механизмы слабы, декомпенсация по поводу и без повода, постоянная дезадаптация, полное отсутствие критики к своему состоянию.

4. По виду: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, диссоциативное, ананкастное, зависимое личностные расстройство.

Параноидное расстройство – обычно проявляется после 30 лет. Больные ригидны, склонны к фиксации на определенных идеях и представлениях, интересы их ограничены. Излишне прямолинейны, примитивны, примитивны, склонны к резонерству. У них повышено самомнение, они сверхчувствительны к неудачам, негативны в оценке окружающих. Критика к себе отсутствует. Всегда отстаивают только свои интересы, противопоставляя себя окружающим. Считают мир враждебным, что все против них строят козни. Сверхбдительны, подозрительны. Образуют сверхценные и паранойяльные идеи. Больной действует в соответствии только со своими идеями величия, преследования, изобретательства. Склонны к правдоискательству, конфликтны, борются с врачами, но не за общее дело. Данным расстройством страдали Сталин, Иван Грозный.

Сенситивный тип – сочетание чувствительности с повышенным честолюбием, упорством. Конфликты приводят к неврозам, реактивным депрессиям.

Шизоидное расстройство – проявляется в раннем детстве. Отмечается диспропорциональность в развитии. У ребенка происходит быстрое речевое развитие, он начитанный, показывает хорошие способности к абстрактным наукам, но отсутствует эмоциональная живость. Они не умеют общаться с другими людьми, сопереживать. Имеют мало друзей, чаще 1 или2-х. Холодны к проблемам близких, но хорошо охраняют свой внутренний мир. Зачастую имеют странные увлечения: изучают иероглифы, сопоставляют конституции и др. Часты сексуальные нарушения. Алкоголизация редка. Нередко возникает моторная неловкость. Беспомощны в быту.

Диссоциальное расстройство – недоразвитие высших чувств. Не склонны подчиняться законам и социальным нормам, равнодушны к мнению общества. Эгоистичны, импульсивны, упрямы, лживы, жестоки. Возникают проблемы во взаимоотношениях с родителями. Вспыльчивы, лезут в драки, воруют, бродяжничают. Неспособны к систематическому труду. Любители экстремальных ощущений, склонны к наркомании, алкоголизму и др. зависимостям. Самодовольны, некритичны. Вся их жизнь – цепь конфликтов и преступлений, основным мотивом которых является корысть и желание насолить окружающим. Крипелин называл их «врагами общества».

Эмоционально неустойчивое расстройство – больные импульсивны, периодически повторяются эмоциональные колебания с приступами аффекта. Выделяют 2 типа этого расстройства:

• Импульсивный тип – повышенная возбудимость, злобные, жестокие, злопамятные, дисфоричны. Претендуют на роль негативных лидеров в асоциальных группах. Карьерой не интересуются. Злоупотребляют алкоголем, в состоянии опьянения очень агрессивны. Характерны сексуальные перверсии по типу садомазохизма. При благоприятных условиях симптоматика снижается к 30-40 годам, но может быть и усиление патологических черт с возрастом. В конечном итоге они все оказываются в МЛС.

• Пограничный (неустойчивый) тип – впечатлительны, эмоционально лабильны, склонны к фантазиям. Характерна быстрая смена увлечений, круга общения. Игнорируют порядки и запреты, плохо учатся в школе, легко впадают в зависимость (алкоголь, компьютер). Отсутствует волевой компонент, стараются уходить от трудностей, ищут приключения.

Диссоциативное (истерическое) расстройство – характерен крайний эгоцентризм, постоянный поиск восхищения своей особой. Стремятся удивить окружающих, привлечь их внимание. Стремятся командовать окружающими в т.ч. и родителями. Любят выступать на публике, любят похвалу, демонстративны, нетерпимы к успеху окружающих. Фантазируют, часто придумывают себе новую биографию. Часто бывают истерические реакции: кашель, припадки, ступор. Притязания высоки, но не базируются на реальных способностях. Характерно очень высокое самомнение. Имеют эгоцентрическое хобби – пение, самодеятельность и т.п., но быстро их забрасывают. Могут быть хорошими ораторами. Иногда привлекают к себе внимание суицидальными действиями. Данное расстройство более характерно для женщин. Истерическим расстройством страдал Гитлер.

Ананкастное расстройство – тормозимое расстройство. Больные впечатлительны, ранимы. Характерны тревога, сомнения, больные совершают защитные ритуалы. Больные постоянно в чем-то сомневаются, не могут сделать выбор, плохо оценивают поведение окружающих. Педантичны, любят чистоту и порядок, излишне аккуратны. Мелочны, упрямы, консервативны, резки в суждениях. Требуют, чтобы окружающие жили так же как они. Трудоголики. Скупы, склонны к накопительству, осуществляют строгий контроль над бюджетом, долго хранят старые вещи. М.б. блефароспазм, частое мигание.

Тревожный вариант – стеснительны, нерешительны, пугливы. Привязаны к дому, часто возникают сложности при вступлении в самостоятельную жизнь. Снижена самооценка. С трудом общаются с незнакомыми людьми. Боятся за близких, придумывают всякие ужасы. Неуклюжи.

С возрастом больные лучше адаптируются. Они трудолюбивы, ответственны, но жить с ними тяжело.

Зависимое расстройство – пассивны, подчиняемы, внушаемы, безынициативны. Утомляемы, заниженная самооценка, чувство неполноценности, переживают собственную несостоятельность. В жизни хотят опираться на окружающих, в семье остаются всегда детьми. Сносят все обиды, лишения, т.к. боятся быть отвергнутыми, остаться без опоры. При стрессе формируют защитную тревожно- апатическую реакцию со стремлением изолироваться от конфликта.

Дифференциальная диагностика:

1. Психопатоподобные состояния при шизофрении – характерно наличие неадекватного поведения, непродуктивных занятий, апатии, эмоциональной холодности, нарушений мышления, отдельных продуктивных симптомов.

2. Органические психопатоподобные состояния – наличие органического повреждения головного мозга, дефект стабилен, протекает по психоорганическому типу.

Лечение:

1. Перестройка личностных установок с формированием адекватной самооценки, типов личностного реагирования методом психотерапии. Используется индивидуальная, групповая и семейная психотерапия.

2. Медикаментозная терапия используется при декомпенсации. При повышенной возбудимости используются нейролептики (сонапакс, аминазин). При возникновении тревоги, фобий назначают БДП транквилизаторы (симптоматическая терапия!). Используется трудотерапия, подбор подходящих хобби.

Лекция 9. Шизофрения.

- это психическое расстройство неустановленной этиологии, склонное к хроническому прогредиентному течению, проявляющееся специфической клиникой изменения личности больного и различными по выраженности другими психическими расстройствами, приводящее к нарушению адаптации и трудоспособности.

Преваленс – 0,7-1%. Наиболее распространенный возраст дебюта шизофрении – 20-27 лет.

Эмиль Крипелин ввел термин раннее слабоумие. Эуген Блейлер ввел название шизофрения в 1911 году и списал основные симптомы (аутизм). В СССР в 60-х годах было проведено изучение морфологического субстрата шизофрении на молекулярном уровне. У 8-13% больных возможно выздоровление.

Патогенез:

• Социально-психологические теории – психоаналитики считают причиной заболевания конфликт личности и общества, внутриличностный конфликт.

• Биологические теории – выявлена генетическая основа шизофрении. Если один из родителей болен шизофренией, риск рождения больного ребенка составляет 16%, оба родителя – 45%, брат или сестра – 10%.

• Биохимические теории – у больных шизофренией были выявлены нарушения обмена адреналина, серотонина, допамина (теория «аутоинтоксикации»), антимозговые антитела. Также у больных присутствует нарушение функционирования лимбической системы.

Клиника:

Психика здорового человека находится в единстве с социальной средой, во многом определяющей психические процессы, вся психическая сфера работает в гармони со средой. У больного эти процессы диссоциированы, происходит «расщепление души», «внутренняя разлаженность деятельности».

Облигатные признаки - дефицитарные симптомы:

1. Аутизм – постепенно появляется замкнутость, мир больного не связан с окружающим миром, мышление и поведение его зависят от внутренних переживаний.

Диссоциация (парадоксальность) мышления – при нарастании аутизма больные могут проповедовать свои идеи. Фабула их разная: пророчество, религия или бред. Например, ревности).

2. Эмоциональное снижение – постепенно появляется блеклость эмоций, снижается способность к эмоциональному сопереживанию, равнодушие к близким людям и проблемам, бывших важными. Но к некоторым вещам начинают относиться очень эмоционально, причем эмоции могут быть как положительными, так и отрицательными. Например, не реагируют на смерть близкого человека, а смерть голубя воспринимают как трагедию. Это т.н. эмоциональная диссоциация, феномен «дерева и стекла», более характерный для подростков.

Характерна также эмоциональная неадекватность (реакция противоположна событию) и эмоциональная амбивалентность (сосуществование противоположных чувств и желаний, например, ждет детей, а когда они приходят, отворачивается от них).

3. Редукция энергетического потенциала – снижение волевой активности, сопровождающееся снижением деятельности во всех сферах (профессия, семья), гипобулией, бездеятельностью. Со временем развивается абулия, снижаются побудительные мотивы, все внешнее перестает интересовать, снижается способность использовать знания и опыт.

4. Нарушение мышления – у больных развивается аутистическое мышление, опирающееся только на собственные переживания и собственный внутренний мир и не отражающее окружающую действительность. Здоровый человек делает выводы, опираясь на существующие признаки и факты, тогда как у больного происходит актуализация малозначимых признаков. Мелкие, но очень важные для больного, детали становятся закономерными. Нарушаются причинно-следственные связи, мышление становится паралогичным, символичным. Появляются шперунги, ментизмы, соскальзывание на второстепенные детали, разорванность мышления. В речи используют неологизмы, агглютинацию слов (берут из нескольких слов по слогу и составляют новое слово). Возникает феномен «открытости мыслей», слышит чужие голоса в голове. Снижается критика, поведение больного становится непредсказуемым.

Факультативные признаки – позитивные симптомы:

1. Бред – персекуторный (преследования, воздействия, ревности, ущерба).

2. Эмоциональные нарушения – тревога, страх, депрессия.