Анестезия.

Делится на общую и местную.

Местное обезболивание:

1. аппликационная анестезия – нанесение препарата на поверхность и блокирование поверхностных рецепторов (декаин, хлорэтил)

2. инфильтрационная анестезия – послойное пропитывание обезболиваемых тканей анестетиком. Метод ползучего инфильтрата по Вишневскому (лидокаин, новокаин).

3. Проводниковая анестезия – блокирование основного нервного ствола идущего к данной области

4. Внутривенная местная анестезия – анестетик вводят в вену ниже жгута

5. Внутрикостная анестезия

6. Спиномозговая, эпидуральная анестезия

7. Акупунктура.

Общее обезболивание:

1. ингаляционная анестезия (эфир, закись азота)

2. неингаляционная внутривенная анестезия (китмин, кеталар, кетамин, калипсол, самбривин, гексинал, тиапентал натрия).

Шовный материал.

1. Рассасывающийся:

а) классический (кетгут, хромкетгут – биологические)

б) современный синтетический (дексон, биасин, викрил, максон, полисорб) характеризуется:

1. прочностью

2. малым диаметром

3. очень хорошо подаётся стерилизации.

2. Не рассасывающийся (шёлк, капрон, нейлон, дакрон, тефлон, супрамид, пралон, дермалон).

Требование к шовному материалу:

1. биосовместимость (отсутствие токсического и тератогенного действия)

2. прочность (определяется толщиной и структурой)

3. эластичность

4. фитильность (способствует проведению микробов вглубь раны)

5. атравматичность.

Косметический шов – отдельно накладывается на подкожную жировую клетчатку и на кожу (или только на подкожную жировую клетчатку). Некосметический шов предполагает захват кожи с подкожной жировой клетчаткой.

Лекция 2

Хирургическая анатомия головы. Первичная хирургическая обработка ран черепа. Трепанация.

Мозговой отдел – состоит из:

1. Свод

а) лобно-теменно-затылочная область

б) височная

в) сосцевидная область

2. основание черепа

Послойное строение лобно-теменно-затылочной области:

1. кожа с волосяным покрыием

2. подкожная жировая клетчатка

3. поверхностная и собственная фасции, которые сращены между собой и с мышцами и образуют мышечно-сухожильный шлем. От него идут перегородки в которых располагаются сосуды. При повреждении они не спадаются и в них может захватываться воздух за счёт присасывающего отрицательного давления, что может привести к воздушной эмболии.

4. подапоневротическая клетчатка

5. надкостница

6. поднадкостничная клетчатка имеет чёткие границы и соответствует форме кости

7. кость (наружная и внутренние пластинки между которыми находится диплоэтическое пространство с венами)

8. эпидуральная клетчатка

9. твёрдая мозговая оболочка

10. субдуральное пространство (пустая щель)

11. арахноидальная оболочка

12. субарахноидальная пространство с ликвором. Образует расширение – цистерны

13. мягкая оболочка

14. мозговая ткань

Кровоснабжение мышц шлема из ветвей внутренней и наружной сонной артерии. Мышечная часть сухожильного шлема иннервируется лицевым нервом. Кожная чувствительность затылка – большой чувствительный нерв из шейного сплетения. Чувствительность лобно-теменной области – I и III ветвями тройничного нерва.

Послойное строение височной области:

1. кожа

2. подкожная жировая клетчатка

3. поверхностная фасция

4. собственная фасция височной области (апоневроз). Состоит из двух листков:

а) поверхностный листок (прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги)

б) глубокий листок (прикрепляется к внутренней поверхности скуловой дуги)

5. височная мышца

6. надкостница

7. кость

Особенности строения височной области:

1. между поверхностным и глубоким листком апоневроза находится апоневротическая клетчатка

2. за глубоким листком апоневроза располагается подапоневротическая клетчатка

3. между мышцей и надкостницей располагается глубокая клетчатка височной области

4. надкостница височной области прочно сращена с чешуёй височной кости

5. кость в виде тонкой (стеклянной) пластинки, диплоэ нет. По внутренней поверхности чешуи височной кости идёт средняя менингеальная артерия. Её повреждение вызывает эпидуральную, субдуральную, субарахноидальную гематому (при повреждении мягкой оболочки), а также при сильных повреждениях внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы. При этом в жёсткой коробке черепа повышается давление и ствол мозга вклинивается в большое затылочное отверстие, что приводит к прекращению дыхания и кровообращения.

Кровоснабжение осуществляется поверхностной и глубокой височными артериями, отходящими от верхней челюстной. Иннервация третьей ветвью пятой пары черепных нервов. Чувствительность осуществляется за счёт второй ветви пятой пары.

Сосцевидная область. Сосцевидный отросток изменяется в строении в зависимости от возраста. У детей сосцевидный отросток имеет пневматическую форму со множеством ячеек, а с возрастом превращается в склеротическую форму. У большинства людей преобладает средняя форма. При отите воспаление переходит на ячейки и пещеру сосцевидного отростка. Для лечения проводят операцию мастоидотомии. Оперативный доступ: разрез проводится сверху вниз позади ушной раковины по сосцевидному отростку (по вдоль нервов). Специальный инструмент для трепанации – стамеска Воячека. Трепанацию сосцевидного отростка проводят в пределах треугольника Шипо. Его границами являются:

сверху – линия идущая как продолжение скуловой дуги

спереди – линия проведённая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, отступая от наружного слухового отверстия на 1 см.

сзади – гребень сосцевидного отростка.

Возможные осложнения при трепанации:

1. если выше треугольника проводить трепанацию возможен выход в среднюю черепную ямку (повреждение височной доли, инфицирование)

2. выход за заднюю границу треугольника – повреждение сигмовидного синуса

3. выход за переднюю границу – ранение лицевого нерва.

Основание черепа.

Представлено тремя черепными ямками. Симптомы переломов черепных ямок:

1. перелом передней черепной ямки

• ликворея (патогноматический синдром) в следствии разрушения ячеек решётчатой кости ликвор истекает в полость носа

• венозное носовое кровотечение за счёт повреждения вены эмиссарии, которая связывает верхний сагиттальный синус с венами носа (проходит в слепом отверстии)

• артериальное носовое кровотечение при повреждении передней и задней решётчатых артерий, отходящих от глазной артерии

• симптом очков (если повреждены глазницы возникают сразу)

• нарушение обоняния в следствии разрушения ячеек решётчатой кости среди которых проходят обонятельные нити

• симптомы повреждения первой ветви тройничного нерва: понижение чувствительности лба, кожи корня носа

• повреждение глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов)

• повреждение второй пары: отсутствие зрения

• повреждение шестой пары приводит к сходящемуся косоглазию

• повреждение четвёртой пары – расходящееся косоглазие.

2. перелом средней черепной ямки

• все симптомы повреждения второй-шестой пар черепных нервов

• истечение ликвора из полости уха

• кровотечение из полости уха

• нарушение слуха и равновесия

• нарушение иннервации мимической мускулатуры

• симптом пульсирующего пучеглазия. Развивается, когда внутренняя сонная артерия повреждается на уровне кавернозного синуса и артериальная кровь изливается в верхнюю и нижнюю глазные вены, которые впадают в кавернозный синус. При это давление артериальной крови передаётся на глазные вены и глаза выступают резко вперёд.

3. перелом задней черепной ямки

• характеризуется расстройством акта глотания за счёт повреждения девятой и десятой пар черепных нервов

• нарушение голосообразования

• кривошея за счёт повреждения добавочного нерва

• нарушение речи (повреждение подъязычного нерва)

Этажи венозной системы:

1. вены покровов головы

2. диплоэтические вены

3. синусы твёрдой мозговой оболочки

Существуют связующие сосуды:

1. v.emissaria в слепом отверстии

2. emissaria mastoidea (в сосцевидном отростке)

3. вены височной области

4. вены затылочной области (связывают поперечный синус и затылочную вену)

5. v.emissaria проходящая через рваное отверстие и связывающее кавернозный синус с крыловидным венозным сплетением

Первичная хирургическая обработка ран черепа.

Повреждения черепа разделяются н открытые и закрытые. Границей является твёрдая мозговая оболочка. Если она повреждается, то ранение открытое (проникающее), если не повреждается -–закрытое (не проникающее). Механическая обработка ран черепа: помыть, побрить, обработать рану антисептиками. Если есть гематома проводят разрез (вскрытие гематомы). При повреждении кости свободные отломки удаляются, связанные с надкостницей мягкими тканями сохраняются. Если имеется эпидуральная гематома рядом с повреждением делается трепанационное. Проникающее ранение обязательно требуют наложения трепанационного отверстия. Тёплым физиологическим раствором вымываются кровяные сгустки и мозговой детрит (мёртвая мозговая ткань). Твёрдая мозговая оболочка надсекается экономно и при возможности зашивается. На кожу накладываются редкие швы.

Трепанация:

1. костно-пластическая по Оливекрону:

а) радикальная операция

б) костно-надкостничный лоскут сохраняется

2. декомпрессионная по Кушингу

а) паллиативная

б) костно-надкостничный лоскут не сохраняется

Остановка кровотечения в зависимости от этажа венозной системы:

- первый этаж (вены покрова головы) сосуды перевязываются

- второй этаж (диплоэтические вены) втирают медицинский воск

- третий этаж (повреждение синусов твердой мозговой оболочки)