1. Патогенез хронической лучевой болезни.

Механизм возникновения и развития изменений в организме при хроническом радиационном воздействии является сложным и до конца не изученным. Анализ многочисленных наблюдений показывает, что зависимость клинических проявлений от разовых и суммарных доз облучения наиболее четко прослеживается в период формирования ХЛБ.

В начале формирования заболевания на первый план выступают реакции, возникающие рефлекторным путем в ответ на действие излучения как неспецифического раздражителя. Естественны при этом наиболее ранние реакции центральной нервной системы, являющейся наиболее чувствительной к действию ионизирующих излучений.

Значительно меньше выражены в течение длительного срока местные тканевые повреждения. В тканях и структурах, имеющих большой резерв относительно незрелых клеток, интенсивно обменивающих свой клеточный состав в физиологических условиях (кроветворная ткань, эпителий кожи и кишечника, половые клетки и др.), при повторном облучении уже при относительно небольших суммарных дозах происходит повреждение части формирующихся клеток и изменение интенсивности ми-тотического их деления. Системы, ограниченно регенерирующие в физиологических условиях (нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная), отвечают на хроническое лучевое воздействие сложным комплексом функциональных сдвигов, длительно маскирующих медленное нарастание дистрофических и дегенеративных изменений в их структуре.

Сочетание медленно развивающихся микродеструктивных изменений, приспособительных сдвигов и выраженных репаративных процессов формирует сложную клиническую картину хронической лучевой болезни..

Различная интенсивность облучения может несколько изменять соотношения в выраженности реакций отдельных органов и систем. Так, функциональные реакции нервной системы, как наиболее чувствительной к действию проникающей радиации, могут опережать возникновение изменений в других системах, поскольку возникают они при небольшой интенсивности облучения. При сравнительно быстром достижении величин доз, являющихся пороговыми для радиочувствительных органов (например, кроветворения), изменения в этих органах могут совпадать с изменениями в нервной системе.

Хроническая лучевая болезнь своим возникновением и развитием убедительно подтверждает существующее представление об отсутствии индифферентных для живых организмов доз ионизирующих излучений, за исключением естественной радиоактивности, которые бы не вызывали в организме изменений. При любой интенсивности радиационного воздействия в тканях организма возникают повреждения на молекулярном и клеточном уровнях. Благодаря сложным компенсаторным механизмам организма эти повреждения устраняются, однако никогда не происходит полной компенсации, всякий раз сохраняются остаточные явления возникшего полома. При хроническом длительном облучении происходит накопление этих незначительных изменений, суммирование их, что в конечном итоге выливается в явный патологический процесс.

2. Симптоматология, течение и классификация хлб.

Клиническая картина ХЛБ зависит в основном от суммарной дозы облучения и периода ее развития. Определенное значение имеют и темп накопления дозы, и индивидуальная реактивность организма.

В развитии ХЛБ выделяют 3 периода:

1. Период формирования болезни, продолжительность которого зависит от интенсивности облучения. Он может колебаться в больших пределах (от нескольких месяцев до нескольких лет), часто продолжается и после прекращения облучения.

Клинически он характеризуется постепенным появлением симптомов, свидетельствующих сначала о функциональных, а в последующем и морфологических изменениях в различных органах, обладающих неодинаковой чувствительностью к проникающей радиации. Окончательное формирование болезни проявляется полисиндромностью, степень выраженности которых определяется тяжестью поражения.

В развернутых формах заболевания клиническая картина закономерно складывается из сочетания ряда синдромов: изменения функции центральной нервной системы, сопровождающейся вегетативно-сосудистыми нарушениями, угнетения кроветворения, особенно лейкопоэза, и геморрагических проявлений. Нередко также наблюдаются нарушение функции желудочно-кишечного тракта (преимущественно угнетение секреции и моторики), снижение функции эндокринных желез, изменение кожи и ее придатков.

2. Период восстановительный начинается после прекращения облучения. Продолжительность зависит от тяжести поражения, характера лечебных мероприятий (от нескольких недель до нескольких лет). В этот период наблюдаются постепенное стихание патологического процесса, медленное последовательное исчезновение наблюдавшихся симптомов заболевания, нормализация функции различных внутренних органов, повреждающихся в период формирования ХЛБ.

3. Период отдаленных осложнений и последствий, который наблюдается в основном при выраженных формах ХЛБ. Легкие случаи заболевания заканчиваются в сравнительно короткие сроки полным восстановлением.

При любой скорости формирования ХЛБ на первый план выступают изменения функции центральной нервной системы (ЦНС) и угнетение кроветворения. Нарушения ЦНС варьируют в зависимости от тяжести поражения: от астено-вегетативных расстройств до органических изменений (очаговые изменения, энцефаломиелозы, пирамидная недостаточность).

В зависимости от выраженности клинических проявлений ХЛБ принято делить на 3 степени: легкую (I степень), среднюю (II степень), тяжелую (III степень). В последние годы было обращено специальное внимание на изучение ранних («инициальных») как бы субклинических стадий ХЛБ. Некоторыми клиницистами выделяется также крайне тяжелая степень ХЛБ.

Указанное деление ХЛБ по степени тяжести осуществляется в основном на основании клинико-лабораторных данных, поскольку до сих пор в литературе отсутствуют общепризнанные величины суммарных доз, которые могли бы служить ориентиром при диагностике заболевания.

При определении степени тяжести ХЛБ руководствуются обычно следующими признаками:

• выраженностью клинических признаков заболевания;

• распространенностью патологического процесса, т. е. вовлече-нием в заболевание большего или меньшего числа органов и систем;

• обратимостью возникших изменений.

Наиболее благоприятной и легкой формой в смысле течения и исходов, а также ответа на лечебные воздействия, естественно, является ХЛБ I степени. В диагностическом же отношении начальные проявления ХЛБ относятся к числу сложных и ответственных.

Трудность диагностики ранних проявлений ХЛБ состоит в отсутствии специфических клинических черт, присущих только этому заболеванию. Ранее указывалось, что начальными признаками заболевания чаще всего являются астено-вегетативные расстройства, которые могут наблюдаться у больного, подвергающегося разным вредным факторам воздействия, а также у лиц, перенесших вирусные заболевания, подвергавшихся нервной травматизации или умственному и физическому переутомлению, имеющих эндокринные расстройства и т.д.

Лица, с астено-вегетативными расстройствами, работающие в условиях радиационного воздействия, могут быть потенциальными больными ХЛБ. Однако эти признаки могут явиться следствием другой этиологической причины. С целью недопущения диагностической ошибки необходимо руководствоваться следующими показателями:

• исходным состоянием здоровья подозреваемого в переоблучении до поступления в режимные условия;

• анамнестическими данными об условиях труда, быта и заболеваемости инфекционными болезнями в период работы с излучателями;

• степенью радиационного воздействия в процессе производственной деятельности;

• клиническими проявлениями заболевания, возникшего в период контакта с излучателями.

Диагноз ХЛБ должен быть отвергнут, если в процессе анализа облучаемости будут получены достоверные данные, исключающие систематическое превышение предельно допустимых доз ионизирующих излучений.

Диагностика выраженных форм ХЛБ при наличии четких данных анамнеза, показателей физической дозиметрии и клинических проявлений заболевания не представляет больших трудностей.

Легкая (I) степень ХЛБ. Развивается медленно, незаметно. В период формирования возникают жалобы на головную боль, трудно устраняемую обычными средствами, быструю утомляемость, общую слабость, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), ухудшение аппетита, диспептические расстройства, обычно не связанные с погрешностями в питании, неприятные ощущения в области сердца, запоры.

При объективном обследовании выявляются признаки астенизации и вегетативно-сосудистые расстройства (акроцианоз, гипергидроз, мраморность кожи конечностей, повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук и век, выраженный разлитой дермографизм и др.). Наблюдаются также лабильность пульса и артериального давления с тенденцией к снижению, глухость сердечных тонов, обложенность языка, болезненность при глубокой пальпации живота по ходу толстой кишки и в подложечной области. Нарушаются секреторная и ферментообразовательная функции желудка, возникают дистония и дискинезия желчного пузыря, желчных ходов и кишечника. Но все эти изменения нерезкие и непостоянные. В отдельных случаях наблюдаются умеренные нарушения функции печени. В периферической крови снижается число лейкоцитов до 310⁹— 410⁹ в 1 л, тромбоцитов—до 15010⁹ в 1 л, эритроцитов—до 410¹² в 1 л. В лейкоцитарной формуле отмечаются относительный лимфоцитоз (35~—45 %), ретикулоцитопения. У больных, подвергавшихся длительному воздействию мягких рентгеновских лучей и бета-частиц, могут обнаруживаться некоторые изменения кожи (сухость, истончение, атрофия, шелушение, пигментирование, выпадение волос, образование трещин и др.).

Легкая степень ХЛБ характеризуется благоприятным течением. Прекращение контакта с ионизирующим излучением, отдых в течение 1—2 мес приводят к значительному улучшению самочувствия и нередко к полному восстановлению нарушенных функций различных органов и систем.

Средняя (II) степень ХЛБ характеризуется определенной корреляцией между субъективными и объективными признаками заболевания. Наиболее характерной жалобой больных является головная боль, трудно поддающаяся лечебным воздействиям. Постоянными и более выраженными становятся общая слабость и быстрая утомляемость, резко расстраиваются сон и аппетит, развивается исхудание, усиливается боль в области сердца и в животе, появляются кровоточивость слизистых, повышенная ломкость капилляров, в отдельных случаях нарушается терморегуляция, а у женщин и менструально-овариальный цикл.

Больные выглядят несколько старше своих лет, что объясняется дистрофическими изменениями кожи, ломкостью, сухостью и выпадением волос, снижением тургора кожи и гиперпигментацией в связи с подкожными кровоизлияниями, исхуданием.

Особенно четко проявляются астенические признаки с вегетативными расстройствами. Больные эмоционально лабильны, немотивированно плаксивы. Наблюдается повышение или снижение сухожильных и периостальных рефлексов. Обнаруживается снижение памяти, ослабление полового чувства и половой потенции. В ряде случаев развивается диэнцефальный синдром, при котором наблюдаются приступы пароксизмальной тахикардии, субфебрилитет, нарушение сна, циркуляторные расстройства и нарушение обмена.

Нередко выявляются субатрофические или атрофические катары слизистых дыхательных путей. Развиваются дистрофические изменения миокарда, что проявляется глухостью сердечных тонов, лабильностью пульса с наклонностью к тахикардии, снижением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. Язык у таких больных обложен, сухой, с отпечатками зубов по краям. На слизистых рта нередко выявляются кровоизлияния. Живот обычно вздут, болезненный в эпигастральной области и по ходу толстого кишечника. Дистония и дискинезия желудка, кишечника и желчевыводящих путей более постоянны и более выражены, чем при легкой степени ХЛБ. В значительной степени нарушаются секреторная и ферментообразовательная функции желудка, поджелудочной железы и кишечника. Как правило, нарушается функция печени, что проявляется повышенным содержанием в сыворотке крови билирубина, снижением холестерина и альбуминов, извращением сахарной кривой, нарушением антитоксической функции. В моче нередко появляется уробилин, в кале выявляется скрытая кровь, изменяется копрограмма.

Наиболее яркими являются изменения крови: число эритроцитов снижается до 310¹² в 1 л, тромбоцитов—до 10010⁹ в 1 л, лейкоцитов—до 210⁹ в 1 л, в формуле крови преобладают лимфоциты, наблюдается нейтрофильный сдвиг, число ретикулоцитов колеблется в пределах 1—3 %. Наблюдаются нарушение свертываемости ее, повышение кровоточивости капиллярной стенки.

Исследование костного мозга выявляет выраженную задержку процессов созревания миэлоидных элементов на стадии миэлоцига. Иногда наблюдается извращение эритропоэза по мегалобластическому типу. Митотическая активность сохранена.

Под влиянием хронического облучения происходит аллергизация организма.

Все проявления ХЛБ II степени являются чрезвычайно стойкими, не исчезающими под влиянием комплексного лечения многие месяцы, а некоторые из них (изменения показателей крови) в течение многих лет.

Тяжелая (III) степень ХЛБ является еще более выраженной формой, при которой наиболее четко проявляется соответствие субъективных и объективных признаков болезни. Она характеризуется сравнительно ранним возникновением нарушения терморегуляции, более выраженными дистрофическими изменениями кожи и глубокими функциональными расстройствами внутренних органов.

Изменения нервной системы характеризуются симптомами органического поражения в среднем и промежуточном мозгу, что проявляется повышением или снижением сухожильных и брюшных рефлексов, нарушением мышечного тонуса и статики, возникновением оптико-вестибулярных симптомов, нистагма.

Третьей степени ХЛБ свойственны резкие проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые кровотечения и кровоточивость десен, появление крови в мокроте и испражнениях).

В большинстве случаев развивается панцитопения. Число эритроцитов падает до 210¹² в 1 л, тромбоцитов—до 6010⁹ в 1 л, лейкоцитов—до 1,210⁹ в 1 л, число ретикулоцитов менее 1 %. Снижается максимальная стойкость эритроцитов. В костном мозгу наблюдается выраженная задержка процессов созревания миэлоидных элементов, извращение эритропоэза по мегалобластическому типу. Прогноз этой стадии заболевания крайне серьезен. Большую опасность для больных представляют интеркуррентные инфекции, а также кровоизлияния в различные органы.