Распознать нарушение
сознания и перфузии. Начать ингаляцию
кислорода. Обеспечить сосудистый доступ
Стартовая
реанимация:
Ввести болюсы по 20 мл/кг кристаллоидного
раствора до общей дозы 60 мл/кг до
нормализации перфузии, появления хрипов
или гепатомегалии. Коррекция гипогликемии,
гипокальциемии. Начать введение
антибиотика (левомицетин 25 мг/кг),
гормонов (гидрокортизон, преднизолон)
Шок, рефрактерный
к волемической терапии:
начать введение инотропов (в/в; в/к). Для
обеспечения интубации или центрального
венозного доступа ввести кетамин+атропин
(в/в; в/к; в/м). При холодном шоке титровать
дофамин или, если резистентен –
адреналин. При теплом шоке - норадреналин
Катехоламин-резистентный
шок: Начать
терапию гидрокортизоном при риске
абсолютной адреналовой недостаточности
Мониторинг ЦВД в
ОАРИТ, поддерживать нормальным
перфузионное давление (САД-ЦВД) и
ScvO2>70%
Холодный шок с
нормальным АД:
1.Титровать жидкость
и адреналин, ScvO2>70%,
Hb>100г/л
2.Если ScvO2<70%
- добавит вазодилататоры и жидкостную
нагрузку (нитраты, милринон). Обсудить
возможность применения левосимендана
Холодный шок с
низким АД:
1.Титровать жидкость
и адреналин, ScvO2>70%,
Hb>100г/л
3.Если ScvO2<70%
обсудить возможность применения
добутамина, милринона или левосимендана
Теплый шок с
низким АД:
1.Титровать жидкость
и норадреналин, ScvO2>70%
2.Если сохраняется
гипотензия – подумать о вазопрессине,
терлипрессине или ангиотензине
2.Если ScvO2<70%
- обсудить возможность применения
низких доз адреналина
Персистирующий
катехоламин резистентный шок: исключить
и устранить гидроперикард, пневмоторакс,
внутрибрюшное давление>12 мм рт.ст.
Обсудить необходимость
инвазивного мониторинга PICCO,
УЗ доплерография для определения
тактики (объем, инотропы, вазопрессоры,
вазодилататоры или гормональная
терапия)
Цель: Сердечный
Индекс (СИ) >3,3л/мин/м2 и <6л/мин/м2
0 мин
5 мин
15 мин
60 мин
Шок не регрессировал
Шок не регрессировал
Шок не регрессировал
Шок не регрессировал
Алгоритм целевой пошаговой гемодинамической
поддержки у детей. Каждый последующий
шаг выполняется при неэффективности
предыдущего и сохранении признаков
шока.
1) Цели первого часа: восстановление и
поддержание нормальной ЧСС, СБП<2 сек,
нормального АД. Поддержать нормальную
оксигенацию или, если возможно,
вентиляцию.
2) Последующие цели интенсивной терапии
– если шок сохраняется, восстановить
и поддержать нормальное перфузионное
давление (СрАД-ЦВД; СИ
>3,3л/мин/м2
и <6л/мин/м2;
ScvO2>70%.
Рефрактерный шок
Рекомендации по инфузионной терапии
При лечении детей с бактериальным менингитом целесообразно ограничение жидкости. Бактериальный менингит и менингококцемия приводит к неадекватной секреции АДГ, следствием чего является задержка выведения жидкости почками, снижение осмоляльности плазмы и развитие гипонатриемии. При бактериальном менингите эти водно-электролитные нарушения приводят к формированию отека головного мозга, повышению риска появления судорог и соответственно неудовлетворительным неврологическим исходам.
При принятии решения о выборе объема инфузионной терапии у пациента с предполагаемой или подтвержденной менингококковой инфекцией следует оценить следующие позиции:
наличие шока
наличие симптомов повышения ВЧД
наличие симптомов дегидратации
При переносимости максимально использовать энтеральный прием жидкости.
При наличии дегидратации и невозможности энтерального введения жидкости показано внутривенное введение изотонических растворов (NaCl 0.9% с 5% глюкозой; сбалансированных кристаллоидных растворов (раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерил).
Суммарный объем жидкости должен составлять физиологическую потребность во избежание гипогликемии и поддержания электролитного баланса.
При проведении инфузионной терапии необходим тщательный контроль электролитного состава крови и гликемического профиля, не реже одного раза в день. У нестабильных пациентов, или требующих проведения экстренной коррекции – чаще (2-3 раза в сутки).
У детей и подростков с предполагаемой или подтвержденной менингококковой инфекцией и септицемией следует предполагать, мониторировать и корригировать следующие метаболические нарушения:
гипогликемию
ацидоз
гипокалиемию
гипокальциемию
гипомагниемию
анемию
коагулопатию
При клинических признаках отёка головного мозга начать мероприятия интенсивной терапии:
Возвышенный головной конец.
Респираторная терапия (ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции).
Инфузионная терапия в объёме ½ - ¾ ФП. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы), маннитол (1 г/кг массы тела, вводить в течение 20-30 мин, затем ввести лазикс 2 мг/кг) или коллоиды (10 мл/кг). Соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:2.
Лидокаин в дозе 1мг/кг/час микроструйно.
Противосудорожная и седативная терапия (тиопентал натрия 5-7 мг/кг/час или дормикум 0,1-0,2 мг/кг/час) в течение 3-5 дней.
Лазикс, диакарб, глицерин (per os).
Зондовое питание.