Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое диагностическое значение как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания.

Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе решают вопросы при установлении диагноза. Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях известное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови (биохимическое исследование). Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к неорганическому фосфору равно 1,9-2,0 (Са/Р=11, 0/5, 5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р=9,0/2,0=4,5). Произведение кальция на неорганический фосфор у здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40; цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.

Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени синостозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержание щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфатаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии и гиперпаратиреодизме. При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.

Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых во время пункций (пробных проколах) суставов, околосуставных сумок, сухожильных влагалищ, костей. При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому), а при отсутствии такой возможности измерить количество извлеченной жидкости, определить давление, под которым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с

помощью прокола, как ненужной, без исследования ее хотябы путем описания рузельтатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункцию нужно проводить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6-0,8 мм, стерльные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очень чувствительны, поэтому место укола следует обезболить 0,5 % раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер прокола. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после проколакожи следует слегка выдвинуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях, до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах..

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди. Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнаружи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согнутое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. При проколе сзади-сбоку больной лежит на здоровом боку, прокол производится на середине линии, соединяющей угол акроминального отростка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывается косо книзу через дельтовидную мышцу. При проколе сзади плечо больного слегка отведено; игла вкалывается непосредственно под углом акроминального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положении сзади между головчатым возвышением плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной стороны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линию лучезапястного сустава.

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра. Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бедра - над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход иглы, направив ее краниально, игла проникает в сустав. Прокол спереди производится под пупартовой связкой, отступя канружи от пульсирующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки , отступя вбок кнаружи или кнутри на 1-2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника, игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса - в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывается между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, выталкивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке пробирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассматривать его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются на предметное стекло для микроскопического иссследования.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:

а) пуктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроциты), непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке - это характерно для гемартроза; б) пунктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают капли жира - характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый , прозрачный - характерно для старого гемартроза; г) пунктат кроваво-красный, оставляет на стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев, такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости - характерно для нагнаивающегося гемартроза; д) пунктат кроваво-красныый, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом, столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен - характерно для гемолиза крови (гемолитический стрептококк); е) пунктат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и малоклейкий по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью - характерно для серозного экссудата без признаков нагноения ; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости - характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается - нагноение прогрессирует (переход в эмпиему); з) пунктат - явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина - характерно для туберкулеза.

После того, как осмотр пунктата дал возможность получить достаточно ясное представление о его характере , пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериалогического и микроскопического исследования. В истории болезни отмечаются результаты осмотра пунктата.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение. В период распознавания заболевания рентгенологическое исследование значительно расширяет и углубляет возможности изучения больного, обнаруживает также изменения, которые невозможно выявить обычными клиническими исследованиями. Одним из основных условий правильного анализа рентгенограмм является тщательное клиническое изучение больного в целом и места поражения в частности: такое исследование всегда должно предшествовать рентгенологическому . Врач-клиницист обязан овладеть чтением рентгенограмм и не основывать своих выводов на данных письменного заключения рентгенолога.

В рентгенологической картине костных поражений наблюдаются типичные изменения, обозначаемые общепринятыми наименованиями. Некоторые из костных изменений имеют особенно большое значение и нуждаются в единообразном определении.

Аплазия (aplasia) - врожденное отсутствие всей или части кости в результате нарушения эмбриональной закладки: например, аплазия лучевой и малоберцовой кости, ключицы и т.д. (aplasia ossis radii, fibulae, claviculae). Такое состояние ошибочно иногда обозначается как «врожденный дефект кости». Это обозначение следует считать неправильным, потому что с понятием «дефекта» связано представление о потере ранее существовавшего.

Гипоплазия (hypoplasia) обозначает задержку или остановку энхондрального роста кости. Она проявляется недостаточным развитием нормальной формы кости, укорочением и искривлением.

Гиперплазия (hyperplasia) обуславливается ускорением энхондрального и периостального роста кости, в результате чего обнаруживается увеличение длины и толщины кости.

Атрофия (atrophia) кости отражает изменение макроструктуры, при котором уменьшаются размеры кости. Если кость уменьшается снаружи, то изнутри путем увеличения костномозгового канала, то говорят об эксцентрической атрофии.

Остеопороз (osteoporosis) обозначает уменьшение количества костных балочек на единицу объема, придающее изображению кости на рентгенограмме известную прозрачность. Разрежение (рарефикация) кости при остеопорозе протекает без изменения ее размеров и форм.

Остеолиз (osteoiysis) представляет собой местное рассасывание кости, при котором кость не только истончается, но и полностью исчезает (например, при неврогенных артропатиях - сирингомиелии, табесе, при остеогенной саркоме). Остеолиз может иногда иметь очагообразный характер, не изменяющий внешней формы кости. Дефекты кости могут располагаться центрально или по периферии, могут четко отграничиваться от здоровой кости, имея вид «штампованных», или переходить в остеопоротичные участки кости.

Под узурой кости понимают маленький видимый на внешнем контуре кости дефект - краевой дефект. Большие разрушениия внешнего контура кости называют кариесом (caries) кости. Если дефект располагается внутри кости, то его называют костной кистой или каверной кости.

Остеосклерозом (osteosclerosis) называется сгущение костной структуры и усиление плотности кости, возникающее вследствие утолщения костных трабекул и увеличения по сравнению с нормой их числа; губчатая кость становится при склерозе узкопетлистой и менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам. Остеосклероз является вторым после остеопороза основным рентгенологическим признаком заболевания костной системы.

Гиперостоз (hiperostosis) - избыточное увеличение периостального роста кости в толщину, при котором удлинениекости отстает от утолщения. Кость делается непропорционально расширенной, грубой.

Гипостоз (hipostosis) - уменьшение периостального утолщения кости. Кости становятся тонкими, часто искривленными.

Периостоз (periostosis) - периостальное костеобразование, прикотором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Во многих отношениях периостоз является противоположностью остеолиза. Причиной периостоза могут быть воспалительные, травматические, токсические, неопластические и гормональные изменения.

Остеофиты (osteophytasis) - ограниченные небольшие периостальные костные разрастания; экзостозы (exostosis) - ограниченные большие периостальные костные разрастания.

Рентгенография позвоночника должна дать для врача следующие сведения: