Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования больных со злокачественными опухолями подтверждает или исключает данные, полученные при клиническом исследовании. Эти исследования позволяют оценить общее состояние ребенка, исходные позиции для проведения лечения. Наряду с этим лабораторные методы исследования позволяют уточнить размеры и локализацию новообразования, дифференциальный диагноз, проследить этапы развития опухолевого процесса, провести динамическое наблюдение за больным.

И с с л е д о в а н и е к р о в и.

Анемия почти всегда сопровождает злокачественное новообразование у ребенка. Степень выраженности анемии обычно связана с течением опухолевого процесса, но зависит также от характера новообразования. Она может быть резко выражена уже в начале заболевания при лейкозе, нейробластоме и слабо - при нефробластоме, рабдомисаркоме. В далеко зашедших стадиях при любых злокачественных новообразованиях она выражена значительно.

В той или иной степени при злокачественных опухолях увеличена СОЭ. Так же, как анемия, она нередко связана с течением опухолевого процесса и помогает ориентироваться в его различных фазах, указывает на эффективность проведенной терапии. Какие-либо закономерности показателей белой крови при опухолях у детей, за исключением лейкоза, не установлены. Может наблюдаться как умеренная лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз.

Большое значение придается пункции костного мозга. Пунктируется грудина, подзвдошная кость, у маленьких детей А.Ф.Тур рекомендует пунктировать большеберцовую кость. При исследовании костного мозга при нейробластомах нередко (более 30 %) находят очень сходные с лимфацитами незрелые клетки. У этих клеток имеется слившаяся цитоплазма, так как они располагаются группами из четырех и более клеток, иногда как и при лейкозе, вытесняя нормальный костный мозг и заменяя его метастатической инфильтрацией (в таких случаях нейробластому крайне трудно дифференцировать от острого лейкоза).

И с с л е д о в а н и е м о ч и.

Необходимо помнить, что сбор мочи у маленьких детей имеет сои особенности и от того, как она будет собрана, во многом зависит правильная оценка показателей, а иногда могут возникнуть и диагностические ошибки. Для однократного сбора мочи у мальчиков грудного

возраста используют маленький пузырек или пробирку (в просвет их вводят половой член), которые можно прикрепить липким пластырем или бинтом к бедру или лобку. Этот метод используют для суточного сбора мочи, но в таких случаях приходится постоянно следить за ребенком. Знаменский В.Ф.(1964) рекомендует для этой цели другой способ: в мужской презерватив через отверстие в его закрытом конце проводят пробирку с отбитым дном (или стеклянную трубку достаточного диаметра), на которую с другой стороны надевают резиновую трубку, опущенную в банку, куда собирают мочу. Презерватив надевают на половые органы ребенка (у мальчика на половой член и мошонку, у девочки на вульву) и укрепляют проведенным через него двумя завязками спереди и двумя сзади, которые завязывают вокруг живота.

Исследование мочи, кроме общих данных, дает представление и о некоторых специфических изменениях. Так микрогематурия может сопровождать нефробластому, олигурия может быть при лейкозе, некоторых опухолях урогенитального синуса (рабдомисаркома влагалища, мочевого пузыря, предстательной железы).

Особое значение приобретает исследование экскреции катехоламинов в моче. Исследование экскреции катехоламинов с мочой позволяет не только проводить дифференциальный диагноз (лишь при нейробластоме она достигает высоких цифр), но следить за эффективностью лечения (при радикальном удалении опухоли содержание катехоламинов нормализуется) и динамикой процесса (при рецидиве или метастазировании содержание катехоламинов вновь повышается).

Исследование спинномозговой жидкости показано при подозрении на прорастание или метастазирование опухоли в головной мозг, а также при первичных опухолях ЦНС. Изменение состава спинномозговой жидкости при злокачественных опухолях бывает довольно часто. Почти всегда бывает повышено содержание белка в основном за счет альбуминов. Следует помнить, что у маленьких детей количество белка и соотношение между альбуминовой и глобулиновой фракциями меняется с возрастом, и это надо учитывать в процессе исследования.

Исследование спинномозговой жидкости позволяет диагностировать метастатическое поражение ЦНС и в первую очередь спинного мозга при нейробластоме, нефробластоме. Оно косвенно указывает на эти опухоли и на лейкемическую инфильтрацию при лейкозе. Увеличение количества белка, при том, что плеоцитоз (увеличение числа клеточных элементов), как правило отсутствует (белковоклеточная диссоциация), характерно для опухолей

головного мозга. Обнаружение бластных клеток в спинномозговой жидкости делает диагноз окончательно ясным.

В настоящее время в арсенал диагностических средств детской онкологии прочно вошла реакция Абелева-Татаринова - реакция на альфафетопротеин (АФП). Специфический белок - эмбриональный альфафетопротеин (АФП) присутствует при тератобластомах и опухолях печени. Эта реакция может быть использована не только для диагностики и дифференциальной диагностики указанных злокачественных опухолей, но также для оценки эффективности проведенного лечения и изучения динамики опухолевого процесса. В диагностике следует учитывать только высокие положительные цифры, полученные при определении АФП методом преципитации в геле. В таких случаях можно предполагать, что у ребенка имеется тератобластома или злокачественная опухоль печени. Ясонов А.В. (1977) указывает, что у детей до 2 месяцев могут быть положительные результаты реакции Абелева-Татаринова и поэтому диагностическую ценность имеет лишь динамическое наблюдение. В отличие от детей с тератомами и злокачественными опухолями печени при других опухолевых и неопухолевых заболеваниях с возрастом происходит быстрое снижение титра реакции.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е.

В распознавании опухолей у детей рентгенологическое исследование имеет исключительно большое значение потому, что скудные данные, полученные при расспросе родственников, компенсируются расширением объективных методов обследования. Кроме того, локализация наиболее распространенных опухолей у маленьких детей (забрюшинное пространство, брюшная полость) требует углубленного рентгенологического исследования. Особенно это касается детей раннего возраста, у которых распространены забрюшинная локализация опухолей, пороки мочеполовой системы, и сочетание пороков с опухолями.

Уже обычные обзорные снимки брюшной полости и забрюшинного пространства, легких и костей много дают для диагностики и дифференциальной диагностики. Патологическая тень со смещением петель кишечника в противоположную сторону (а в боковой проекции кпереди) позволяет заподозрить забрюшинно расположенную опухоль. наличие патологического тенеобразования наиболее постоянный симптом забрюшинной опухоли, так же как и смещение газовых пузырей кишечника, особенно толстой кишки.

У детей раннего возраста в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, может определяться сколиоз поясничного отдела позвоночника, вершиной, обращенной в сторону, противоположную опухоли. На обзорной рентгенограмме при забрюшинной опухоли на пораженной стороне нередко отсутствует тень большой поясничной мышцы. Значительно реже на обзорных рентгенограммах живота удается обнаружить специфические признаки забрюшинных опухолей. Такими признаками являются наблюдаемые иногда тени кальцификатов, формы и размеры которых при различных опухолях отличаются друг от друга. При опухоли Вильмса в 12 % наблюдений встречаются линейные дисковидные кальцификаты. Кальцификаты при нейробластоме имеют вид мелкоклеточных хлопьев и располагаются в центральных отделах патологического тенеобразования. При забрюшинной тератоме кальцификаты, как правило, имеют вид плотных включений разной формы и величины (в редких случаях можно наблюдать зубы и отдельные участки скелета).

Учитываются и изменения контуров почки, которые более характерны для опухоли Вильмса и редко встречаются при нейробластоме.

Изменение положения почек и мочеточников - один из наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков забрюшинных опухолей у детей. При опухоли Вильмса направление и степень смещения пораженной почки зависит от величины и локализации опухоли. Опухоли небольших размеров не вызывают заметного изменения положения почки. Увеличение опухоли приводит к постепенному перемещению сохранившейся части почки в направлении, противоположному росту опухоли. Отмечается также отклонение мочеточника в сторону позвоночника, а при больших опухолях - за сренюю линию. Обычно при нефробластоме пораженная почка смещается кверху или кнаружи и значительно реже - кнутри или книзу.

При нейробластоме изменения положения почек и мочеточников наблюдаются чаще, чем при опухолях Вильмса. В зависимости от уровня расположения нейробластомы, исходящей из параганглиев, и ее размеров имеет место боковое оттеснение верхнего полюса почки и мочеточника или же всей почки и мочеточника.

На обзорном снимке грудной клетки можно увидеть опули средостения. Наиболее часто рентгенологически определяется нейробластома, которая может быть и случайной находкой. На рентгенограмме в таких случаях видна округлая или овальная гомогенная тень с четкими, ровными контурами, располагающаяся в заднем средостении. Опухоль всегда расположена

ассиметрично по отношению к средней линии тела и обычно определяется в реберно-позвоночном углу. Давление опухоли может иногда вызвать рентгенологически определяемые дефекты на боковой поверхности тела позвоночника, расширение межпозвоночного пространства, а в некоторых случаях сколиоз.

Из контрастных методов исследования наибольшее распространение получила экскреторная урография. Доступная в любых условиях и в то же время дающая большую информацию, она пользуется наибольшей популярностью у детских онкологов. Экскреторная урография во многих случаях позволяет провести дифференциальный диагноз между пороками развития и опухолями мочеполовой системы, между опухолями, расположенными в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Выявляя рисунок чашечно-лоханочного аппарата почки, она указывает на пороки развития (удвоение почки, например), поражение опухолью самой почки или сдавление ее извне; на это указывает состояние и положение мочеточников. Изменение рисунка чашечно-лоханочного аппарата является одним из важнейших диагностических и дифференциально диагностических признаков при забрюшинно расположенных опухолях у детей.

Абдоминальная аортография прочно вошла в практику клиник детской онкологии. Проведение ангиографии показано при всей опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Ангиографическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолевым и кистозным поражением, между опухолью и пороком развития. Это исследование позволяет оценить связь опухоли с сосудами, точно выделить участки поражения, а иногда и тип злокачественного новообразование (Пашков Ю.В. 1976). Абдоминальная аортография необходима при решении вопроса о проведении оперативного вмешательства при опухолях печени, при двусторонних нефробластомах.

В диагностике иногда используются и более простые методы исследования (контрастирование воздухом - ретропневмоперитонеум), но они не дают десятой доли той информации, что ангиографические методы. Следует также указать, что введение воздуха у маленьких детей ограничено по объему, и его не всегда хватает для того, чтобы контрастировать опухоль. говоря об исследовании желудочно-кишечного тракта с контрастом, следует указать, что его используют обычно в целях дифференциальной диагностики. Как мы уже указывали, желудочно-кишечный тракт у детей поражается опухолевым процессом крайне редко (у детей старшего возраста чаще). Применение бариевой взвеси надолго откладывает

проведение других рентгенологических контрастных методов исследования и тем самым удлиняет сроки обследования. Поэтому исследование желудочно-кишечного тракта с барием используется для диагностики возможных пороков развития кишечной трубки, симулирующих опухоль, после того как проведены все остальные исследования.

Радиозотопные исследования являются одним из ценных диагностических тестов и широко внедрены в детскую онкологию. Они легко выполнены, не дают осложнений, позволяют не только выявить патологический очаг печени, почках и других органах, но и оценить эффективность лечебных мероприятий.

Большие надежды возлагают на аксиальную компьютерную томографию. Этот метод, основанный на способности поглощения мягкими тканями рентгеновских лучей в разной степени, позволяет решать сложные диагностические задачи. Он широко применяется у детей старше 3 лет и дает хорошие результаты, особенно в тех случаях, когда сочетается с аортографией. Этот метод абсолютно безопасен, безболезнен, обладает большой информативностью и безусловно требует широкого внедрения в практику детской онкологии.

Лапароскопия широко распространена в онкологии, однако в нашей клинике она используется редко и чаще у детей старшего возраста, так как у маленьких детей диагноз устанавливается в большинстве наблюдений обычными методами исследования. В крайне трудных случаях диагностики большинство хирургов предпочитают пойти на оперативное вмешательство, которое наряду с диагностическими задачами позволяет решить и лечебные. Редкое поражение опухолью брюшной полости и брюшины (за исключением печени) также ограничивает показания к лапароскопии.

Диагностическая лапаротомия является конечным этапом диагностического процесса. При выполнении диагностической лапаротомии у детей раннего возраста необходимо учитывать малые размеры брюшной полости и большие размеры самого новообразования (большие опухоли у маленьких детей). Ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства при этом затруднены (это не служит противопоказанием для лапароскопии). Поэтому в ряде случаев ревизию приходится проводить после удаления опухоли. Хирург, идущий на диагностическую операцию у ребенка грудного возраста, должен быть готовым к тому, что сразу придется выполнять и радикальное хирургическое вмешательство. Но в большинстве ситуаций этого не бывает. Диагностическая операция у маленьких детей и особенно у новорожденных - серьезное

вмешательство и к нему следует прибегать лишь в тех случаях, когда все остальные диагностические возможности полностью исчерпаны