63, 70. Желудочно-кишечные кровотечения.

Причины.

1. Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ, ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).

2. Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, оструе изъязвления при приеме лекарств).

3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).

4. Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).

5. Болезни сосудов (надрыв склерозированных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).

6. Геморрагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).

Классификация тяжести ЖКК.

1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до 1500 мл); профузное – более 50% ОЦК.

2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3. По клиническим периодам: скрытое, внешне проявляющееся.

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК.

• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, АД в норме, эритроцитов – 3,5, гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 норма).

• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты – 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.

• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80 мм рт. ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 0,25.

Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синдроме Малори Вейса и при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.

Методы исследования.

1. ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).

2. Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.

3. Селективная ангиография.

Консервативное лечение.

При первой степени: постельный режим; лед на живот; голод

При второй степени:

1. при потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемотрансфузии, а при потере 20-30% даем 500 мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии

2. при профузном кровотечении и снижении АД менее 110 мм рт. ст. гемотрансфузия производится срочно и опережает операцию

3. для стабилизации гемодинамики используем полиглюкин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена

При третьей степени:

1. проводится гемостатическая терапия: аминокапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCl 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в, в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов

2. местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCl, аминокапрановая кислота 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% аминокапрановая кислота, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода

3. комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев, в остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного

4. после остановки кровотечения «0» стол

5. при высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал

Оперативное лечение.

Показания:

1. профузное кровотечение

2. рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре

3. нестабильный гемостаз при ФГДС

Виды операций:

1. экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные)

2. отсроченные (рецидивирующее кровотечение)

3. ранние плановые (пенетрация, длительный яхвенный анамнез и малигнизация)

Методы операций:

• при язве 12ПК – прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией

• при ЯБЖ – резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией; гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное иссечение язвы; Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера