3. Острый гангренозный абсцесс легкого:

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы. Причиной чаще всего является пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком.

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Симптомы, течение. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томогра4")ии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.

Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от пораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Клиника 2 периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх: инфекционно-токсический синдром – высокая Т, тахикардия, потливость, озноб, ухудшение аппетита, потеря Мтела. Отделение гнойной мокроты – зловонная, обильная. Изменение в периф.крови – Лей-з, повышение СОЭ. Боли в боку при глубоком вдохе, кашле. На Rg-плотная тень разных размерова. Второй период – состояние больного улучшается, опорожнение о гноя идет медлено, гной попадая в бронхи – гнойный бронхит с обильным образование мокроты. Диагностика: жалобы и анамнез, Перк: ослабленное дыхание, укорочение перк.звука, аускульт: шум трения плевры, Бронхоскопия, Rg-графия в пр и бок проекции, бронхография. Лечение в спец.торак.отделении. Комплексное. Терапевт: А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.

Хирургич: 1Пневмонэктомия – гигант.гангренозный абсцесс. Хирургическое лечение: чрезгрудные пункции, микрокатетеризация и дренирование полости деструкции, пневмотомия. Чрезгрудная пункция абсцесса – показания – периферические абсцессы диаметром более 5 см с недостаточным бронхиальным дренажем и блокированные абсцессы. Выбор места пункции по данным рентгеноскопии. Используют набор инструментов для пункции. Отличие заключ-я в медленном продвижении иглы в легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. При аспирации в шприц поступает густой гной, его аспирируют и полость промывают р-ром антисептика. Перед удалением иглы вводят а/б. Пункции ежедневны до получения отчетливого клинич-го эффекта и полного восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса можно ввести по проводнику пластиковый катетер. Чрезгрудное дренирование абсцесса легкого: показания – периферические абсцессы диаметром 8-10см и более с нарушенным бронхиальным дренажом, содержащие густой гнойный детрит и мелкие легочные секвестры. Кроме набора инструментов для пункции, необходимы скальпель, ножницы, троакар, дренажная трубка, иглодержатель и кожная игла. Применяют пункционную иглу и троакар с сантиметровыми метками, которые предварительно наносят напильником. Пунктируют абсцесс иглой с метками. По меткам определяют глубину. Иглу извлекают Готовят дренажную трубку(конец ее обрезают под углом 45 градусов, острый выступ на конце закругляют, отступив 1,5-3см от конца делают 1 или 2 боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки. Отступив от бокового отверстия на толщину меток на игле накладывают циркулярную лигатуру). Делают разрез кожи длинной 1,5 см, подкожной клетчатки и грудной фасции. Делают торакоцентез и дренируют, промывают полость. Дренаж к аппарату Боброва или помещают в стерильную повязку.

72.Кровотечения из варик.расширенных вен пищевода является одним из сим-мов портальной гипертензии,когда нару шение внутрипечен.кровообр-я или кровотока в воротной вене приводит к образованию портокавальных анаста мозов.расширение вен происходит в рез-те несоответствия высокого веноз давления и сопротивляемости венозной стенки.Этому способ-т рыхлость соединит.ткани подсли зистого слоя,где располагаются сосуды.В патогенезе кровот-я также имеют роль:ферментат.фактор (рефлюкс),нарушения свертывающей системы,трофич.изменения вслед ствие нарушения иннервации.Клиника: внезапная кровавая рвота полным ртом,дегтеобразный стул, общемоз говые явления,признаки анемизации.У больных с циррозом: желтушность кожи и слизистых, сосудистые «звездочки»,расширение подкожных вен живота,плотная увеличенная или уменьшенная печень,спленомегалия,асцит.Лабораторно: лейкопения,тромбоцитопения, диспротеинемия, протромбина и фибриногена,билирубина,АСТ и АЛТ. В диагностике помогает анамнез (вирус.гепатит,злоупотребление алко голем),ФЭГС или Rg-графия.

Лечение :строгий постельный режим, восполнение ОЦК,местная: норадреналин(1мл в 150физ.р-ра) по 30мл,аминокапр.к-та по 30мл ч/з полчаса; и общая гемостатич.терапия, кардиотерапия.При массивном или повторяющемся кровот-и, безуспешности консерв.меропритятий показано хирург. лечение: верхнесрединная лапаротомия, оттягивают желудок и накладывают 4 шва-держалки,рассекают желудок по малой кривизне,тампон в пищевод и извлекая устанавливают источник кровот-я,прошивают вены,орошают поверхность адреналином, необходимо проверить наличие язвы жел-ка или 12п.к.,как источника кровот-я.Ушивают желудок двурядным швом и брюш.полость наглухо.