44. Острый калькулезный холецистит.

Классификация.

По течению: острый; хронический. По наличию камней: калькулезный; бескаменный. По морфологии: катаральный; флегмонозный. По осложнениям: неосложненный; осложненный (холангит, холедохолитиаз, холецистопанкреатит, перфорация, абсцесс).

Клиническая картина. Может протекать в двух формах. Если наступает блокада желчного пузыря, то по типу печеночной колики. Если блока нет – боли с поющих постепенно нарастают до интенсивных.

1. Болевой синдром – боль возникает в связи с алиментарным фактором. Внезапно в правом подреберье появляется режущая боль с иррадиацией под правую лопатку, правое плечо и ключицу. Если боль обусловлена блоком желчного пузыря, больные испытывают интенсивную боль, мечутся в постели, не могут найти себе места.

2. Диспепсический синдром. На фоне боли отмечается тошнота и рвота желчью, которая не приносит облегчени.

3. Воспалительный синдром. На фоне возникшей боли через некоторое время поднимается температура, которая не достигает гектических цифр, а также имеется тахикардия.

4. Синдром желтухи. Может развиваться желтушное окрашивание кожных покровов и иктеричность склер, что чаще говорит о блоке желчного пузыря.

Диагностика.

1. В анамнезе имеется указание на наличие хронического холецистита, наличие камней в желчном пузыре, указание на развитие боли после погрешностей в диете.

2. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц в правом подреберье, а также положительные симптомы:

А) симптом Кера – появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги

Б) симптом Ортнера-Грекова – легкое постукивание ребром кости по правой реберной дуге сопровождается болезненностью

В) симптом Мюсси-Георгиевского – появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы, необходимо для сравнения проверять с двух сторон

Г) симптом Мерфи – кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря, чаще симптом проверяют вторым или третьим пальцем правой кисти, который помещают в месте проекции дна пузыря и надавливают на брюшную стенку до появления болезненности

Д) симптом Пекарского – при пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность

Е) симптом Курвуазье – в правом подреберье пальпируется безболезненное грушевидное образование

3. Лабораторные показатели:

А) лейкоцитоз крови

Б) ускорение СОЭ

В) дополнительно определяют амилазу крови и диастазу мочи, чтобы вовремя выявить вовлечение в процесс поджелудочной железы

Г) при желчной колике в моче могут определяться желчные пигменты и уробилин

Консервативная терапия.

1. Госпитализация в хирургическое отделение

2. 3 типа тактики хирурга:А) активная – должна быть предпринята по отношению к больному с признаками перитонита

Б) выжидательная

В) активно-выжидательная – используется чаще всего:

• больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря

• если больному назначена консервативная терапия (покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия – спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, содновременным обследованием и наблюдением), если симптомы ОХ не купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2 сутки)

• больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7 день

Хирургическое лечение.

Показания:

1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов

2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции

Виды хирургического лечения:

1. холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей

2. холецистстомия – в настоящее время ее используют редко

3. пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском

Методы интенсивной ревизии внепеченочных желчных путей:

1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см, а при наличии конкремента он увеличивается в размерах и может пальпироваться камень в просвете

2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходит до 15-20 мл жидкости.

3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.

4. Транслюминация – под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.

5. Интраоперационная холангеография.

6. Фиброхоледохоскопия.

Особенности оперативной техники при холедохолитиазе:

Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангеографию или фиброхолангеоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.